趙 帆, 李麗娟, 孫愛華

(中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 北京, 100029)

毛霉菌又稱黑霉和長毛霉，其廣泛存在于糞便、土壤等環(huán)境中，而在人體中則常見于鼻咽部，主要是通過呼吸吸入，在機(jī)體免疫力低下時可累及鼻竇、肺部以及皮膚[1]。毛霉菌感染雖較為罕見，但病死率高，肺部受累的毛霉病死亡率可達(dá)76%[2]。由于早期診斷困難并缺乏有效的抗毛霉菌藥物，肺毛霉菌病的生存率低[3]。支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)可有效治療各種良性原因造成的氣道狹窄，具有微創(chuàng)、安全、有效，操作簡便等特點(diǎn)，臨床上廣泛應(yīng)用[4]。北京中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治1例肺毛霉菌嚴(yán)重感染的患者，EBUS-TBNA提示右主支氣管狹窄，給予球囊擴(kuò)張1次，擴(kuò)張后吸出大量黃色痰液，患者呼吸困難及高熱等癥狀明顯改善，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，28歲，1年前于西安第四軍醫(yī)大學(xué)診斷為肺毛霉菌感染，給予泊沙康唑抗真菌治療，后出現(xiàn)呼吸困難，入西安交大第一附屬醫(yī)院ICU治療，給予支氣管鏡下冷凍治療，并給予兩性霉素B抗真菌治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊呷胱”驹簳r咳嗽咳痰伴活動后呼吸困難，使用兩性霉素B期間體溫間斷升高，肌酐有所升高，暫停使用兩性霉素B，給予抗生素直至體溫正常。患者此次入院前出現(xiàn)肌酐再次升高至132 mmol/L，繼續(xù)停用兩性霉素B，期間受涼后發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.7 ℃，伴有咳嗽咳痰、呼吸困難，使用抗生素3 d后體溫下降，為進(jìn)一步治療收入本科?；颊呷朐汉蠓磸?fù)高熱，最高達(dá)41 ℃，給予患者金水寶膠囊及復(fù)方α酮酸片保腎治療，胰島素控制血糖，兩性霉素B15 mg針對毛霉菌治療，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀治療，患者出現(xiàn)肌酐升高，入院后持續(xù)發(fā)熱，遵醫(yī)囑暫停兩性霉素B?；颊吡糁肞ICC管，醫(yī)生考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染，遵醫(yī)囑將PICC管路拔除。為明確診斷，行EBUS-TBNA檢查，提示右主支氣管狹窄，予以球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張后吸出大量黃色痰液，改善患者呼吸困難癥狀，體溫逐漸下降，病情控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入外科行肺部分切除術(shù)，后病情平穩(wěn)出院?；颊咛悄虿∈?年，未規(guī)律治療。

2 護(hù)理

2.1 兩性霉素B的用藥觀察及護(hù)理

在配制兩性霉素B溶液時，先用無菌注射用水溶解后再加入5%葡萄糖注射液中，使用避光輸液器避光靜脈輸注，且應(yīng)使用單獨(dú)的輸液管路。在藥物使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴速。兩性霉素B為治療毛霉菌感染的首選藥物，其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重[5]。此例患者使用兩性霉素B后肌酐升高，并出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)應(yīng)，使用地塞米松及賴氨匹林后短暫降溫，后又復(fù)升，血鉀偏低，遵醫(yī)囑暫停使用。在用藥過程中應(yīng)定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。兩性霉素B脂質(zhì)體對血管的刺激性較大，容易發(fā)生藥物外滲，對此例患者我們留置了PICC導(dǎo)管，應(yīng)防止導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生[6]。

2.2 心理護(hù)理

護(hù)士積極開展心理干預(yù)，先與患者及家屬講解毛霉菌感染相關(guān)疾病知識，告知患者治療和轉(zhuǎn)歸，該病病程較長，應(yīng)事先與患者講明，做好心理準(zhǔn)備。兩性霉素B雖然是該病的首選藥物，但是毒性較大，治療期間需經(jīng)常監(jiān)測腎功能及血鉀的變化[7]，須取得患者的理解和配合。兩性霉素對患者的病情控制欠佳，但患者左側(cè)縱膈變形，存在糖尿病，手術(shù)的風(fēng)險加大，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺可能性大，只能繼續(xù)使用兩性霉素，向患者說明連續(xù)治療的必要性。毛霉病治療療程較長，而兩性霉素B的應(yīng)用又會引起毒副反應(yīng)，部分患者由于難以忍耐，導(dǎo)致治療依從性下降，甚者中斷治療。護(hù)士應(yīng)予以患者安慰，并告知患者藥物損害是一過性和可逆性的，且中途放棄治療會增加毛霉菌藥物耐藥性，不利于后期治療，鼓勵患者堅持治療[8]?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)發(fā)熱，降而復(fù)升，患者飽受困擾。護(hù)理人員應(yīng)告知患者處于感染狀態(tài)，發(fā)熱是機(jī)體感染的表現(xiàn)，針對感染，醫(yī)生已經(jīng)使用抗生素，抗生素起效是有時間的，和患者一起觀察抗生素的療效?；颊咝蠩BUS-TBNA 檢查和球囊擴(kuò)張術(shù)前先由醫(yī)生向患者詳細(xì)介紹球囊擴(kuò)張術(shù)方法和優(yōu)點(diǎn)及我院開展情況、效果等，然后護(hù)士對患者的疑問給予耐心解答，介紹成功病例，讓患者減輕對手術(shù)的焦慮恐懼心理，對此項技術(shù)的安全性有一定認(rèn)識并能積極配合。

2.3 右主支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理

2.3.1 術(shù)前護(hù)理： 術(shù)前1 d巡視患者，了解病情，如有無青光眼、心動過速、血友病、智障、抑郁等疾患，因血液系統(tǒng)疾病有大出血可能，精神障礙型疾病可使患者無法配合，全面評估患者應(yīng)對手術(shù)的能力、介紹術(shù)中注意事項等[9]。給予患者心理護(hù)理，告知患者疾病的治療方案，手術(shù)的必要性及成功率，傾聽患者的疑問，針對患者疑問解決。

2.3.2 術(shù)后護(hù)理： 術(shù)后不急于送回病房，護(hù)士先協(xié)助患者排痰，患者側(cè)臥位，護(hù)士輕拍患者背部，幫助患者排痰。排痰完畢后臥床休息，給予吸氧3～5 min，待休息10～20 min后，用輪椅推送至病房。病房需保持安靜，溫度適宜，環(huán)境清潔。飲食方面不宜過早進(jìn)食，可在術(shù)后 2 h進(jìn)溫流質(zhì)飲食，確保機(jī)體能量的供應(yīng)。術(shù)后早期應(yīng)保證聲帶有充足的休息，盡量少說話。術(shù)后可出現(xiàn)胸痛、咯血、心率加快、血壓升高、咳嗽等癥狀，胸痛一般于術(shù)后1 d自行緩解、消失，針對不能耐受的患者可予以鎮(zhèn)痛處理；若出現(xiàn)咯血，則要告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予抗炎、止血藥，并臥床休息，頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)患者將血輕輕咳出，勿憋氣。術(shù)后心率過快，血壓偏高，通過加大吸氧流量及停止手術(shù)后可緩解[9]。咳嗽加劇、痰量增加多由于狹窄的官腔變大或閉塞的分支變通暢導(dǎo)致，是治療有效體現(xiàn)，在此需向患者說明，消除其緊張、焦慮情緒。術(shù)后患者需多飲水，并配合霧化、扣背等協(xié)助排痰，同時遵醫(yī)囑給與抗生素治療[10]。

2.4 出院指導(dǎo)

告知患者使用兩性霉素B的重要性，并囑患者堅持使用，對疾病的控制至關(guān)重要。同時密切監(jiān)測血常規(guī)，電解質(zhì)及肝腎功能的變化。患者腎功能有異常，要堅持服用保腎藥物，告知患者放松心態(tài)，積極治療疾病?；颊咝星蚰覕U(kuò)張術(shù)，有復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)告知患者密切注意?；颊叱鲈汉罄^續(xù)糖尿病飲食，規(guī)律注射胰島素，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，控制血糖在正常范圍內(nèi)，以為行手術(shù)提供最佳條件。

3 討論

肺毛霉菌病治療成功的關(guān)鍵在于去除危險因素、清除壞死組織和早期應(yīng)用抗真菌藥物[11]。去除危險因素是治療成功的基礎(chǔ)，合并肺毛霉菌病的糖尿病患者，應(yīng)盡快將血糖控制在正常范圍內(nèi)[12]。兩性霉素B是目前公認(rèn)的治療毛霉菌肺病的首選藥物，但因毛霉菌有血管阻塞、組織潰爛的病理特性[13]，單用藥物往往效果不佳，現(xiàn)多主張手術(shù)切除病灶聯(lián)合藥物治療，可以明顯提高患者的生存率。由于毛霉菌具有血管阻塞、組織壞死的特性，藥物很難到達(dá)病變組織，因此局限性病變能耐受手術(shù)者均應(yīng)考慮外科手術(shù)治療[14]。本例患者出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)熱，為明確診斷，行EBUS-TBNA檢查，結(jié)果提示右主支氣管狹窄，并行球囊擴(kuò)張術(shù)，可見大量黃色痰液，并吸出，后患者體溫逐漸下降，感染控制穩(wěn)定后出院?；颊呤中g(shù)風(fēng)險大，因此球囊擴(kuò)張術(shù)在本例患者治療過程中尤為重要。本例患者護(hù)理重點(diǎn)在于兩性霉素B的用藥觀察，心理護(hù)理及支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理，應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定符合本例患者護(hù)理的方案，提高患者的康復(fù)速度。