胡凡果 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)展及支架材料工藝的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair, EVAR）已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為腎下腹主動(dòng)脈瘤的首選手術(shù)方式。然而，隨著EVAR的廣泛應(yīng)用，與其相關(guān)的各種并發(fā)癥也越來越多，如內(nèi)漏、髂支閉塞等。內(nèi)漏的相關(guān)研究較多[1-3]，而EVAR術(shù)后髂支閉塞的相關(guān)報(bào)道僅見于少量回顧性研究，發(fā)生率約2.6%～7.4%[4-6]，并不罕見。髂支閉塞后同側(cè)肢體往往會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行或急性缺血表現(xiàn)，診治不及時(shí)甚至還會(huì)導(dǎo)致肢體缺血壞死、截肢等嚴(yán)重后果[7-8]，患者既承受了病痛又增加了醫(yī)療花費(fèi)。因此，明確EVAR術(shù)后髂支閉塞的危險(xiǎn)因素并提前加以預(yù)防就顯得尤為重要。EVAR術(shù)后髂支閉塞影響因素的相關(guān)報(bào)道僅見于一些回顧性研究，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道做一綜述。

1 髂支末端位于髂外動(dòng)脈

標(biāo)準(zhǔn)的EVAR手術(shù)要求髂支末端位于髂總動(dòng)脈內(nèi)，但當(dāng)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張時(shí)，往往需要將髂支末端延伸到髂外動(dòng)脈，同時(shí)為了預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏需要栓塞同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。但多個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)髂支末端位于髂外動(dòng)脈容易引起同側(cè)髂支閉塞。Convey AM等[8]回顧分析了1996～2010年661例接受EVAR手術(shù)的腎下腹主動(dòng)脈瘤患者的病例資料，其中567例患者雙側(cè)髂支末端均位于髂總動(dòng)脈內(nèi)，94例患者至少有一側(cè)髂支末端位于髂外動(dòng)脈內(nèi)（22例是雙側(cè)的，共116例髂支位于髂外動(dòng)脈內(nèi)），結(jié)果共有31例髂支發(fā)生閉塞，均為單側(cè)髂支閉塞。其中髂總動(dòng)脈組17例（3%），占該組所有髂支的1%；髂外動(dòng)脈組14例（15%），占該組所有髂支的12%，統(tǒng)計(jì)分析表明2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明髂支末端位于髂外動(dòng)脈更容易發(fā)生髂支閉塞。Carroccio A等[9]報(bào)道了351例腹主動(dòng)脈瘤患者接受雙分支支架治療的隨訪結(jié)果，702個(gè)髂支中26例發(fā)生了髂支閉塞（3.7%），其中末端位于髂外動(dòng)脈的96個(gè)髂支有8個(gè)發(fā)生閉塞（8.3%），而末端位于髂總動(dòng)脈的606個(gè)髂支有18個(gè)發(fā)生了閉塞（3.0%），兩者有顯著性差異。此外，Daoudal A[10]以及Oshin OA等[11]的研究同樣提示髂支末端位于髂外動(dòng)脈是EVAR術(shù)后髂支閉塞的危險(xiǎn)因素，使髂支閉塞率由1%～3%增加到7%～8%。髂支位于髂外動(dòng)脈之所以容易引起髂支閉塞可能在于髂內(nèi)動(dòng)脈被封閉，流出道減少，髂支內(nèi)血流阻力增大，再加上髂外動(dòng)脈內(nèi)徑較髂總動(dòng)脈小，支架直徑小等因素，從而更容易形成血栓。另外，髂外動(dòng)脈往往存在扭曲，也是髂支閉塞的可能原因。隨著IBD（Iliac branch device, IBD）、三明治等重建髂內(nèi)動(dòng)脈技術(shù)的成熟[12-14]，在行EVAR時(shí)更多的保留或重建髂內(nèi)動(dòng)脈，此舉能夠增加支架遠(yuǎn)端流出道從而減少髂支閉塞的發(fā)生，并能夠減少盆腔臟器缺血、性功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于一些相對(duì)年輕的患者，當(dāng)腔內(nèi)技術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇開放手術(shù)重建雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

2 髂動(dòng)脈扭曲

行EVAR手術(shù)時(shí)經(jīng)常面對(duì)髂動(dòng)脈扭曲的情況，而髂支置入扭曲的血管后會(huì)造成扭曲的自體血管變直移位，移位后的自體血管扭曲加重甚至閉塞，且移位血管回復(fù)原位的力可長(zhǎng)期持續(xù)作用于支架造成支架的變形、扭曲，進(jìn)而引起支架內(nèi)血栓形成、閉塞。Cochennec F等[15]總結(jié)分析460例腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，共有33個(gè)患者的36個(gè)髂支動(dòng)脈發(fā)生了閉塞，其中13個(gè)患者的14個(gè)髂支發(fā)生了扭曲，這14個(gè)扭曲的髂支又有8例形成了血栓，而815條未扭曲的髂支中只有28例形成了血栓，表明扭曲的髂動(dòng)脈容易引起髂支扭曲進(jìn)而形成血栓。馬曉輝等[16]回顧305例腹主動(dòng)脈瘤患者臨床資料發(fā)現(xiàn)共有6例發(fā)生髂支閉塞，有4例患者出現(xiàn)移植物扭曲，這其中又有3例髂支內(nèi)形成血栓而閉塞。Coulston J等[17]通過配對(duì)對(duì)照的方式回顧性研究了髂支并發(fā)癥與主髂動(dòng)脈扭曲間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同對(duì)照組相比髂支并發(fā)癥組（包括Ⅰb型內(nèi)漏、髂支閉塞、髂支扭曲等）主髂動(dòng)脈扭曲程度明顯增加。Taudorf M等[18]還對(duì)髂動(dòng)脈的扭曲程度進(jìn)行了量化：⑴髂總動(dòng)脈長(zhǎng)度除以腹主動(dòng)脈分叉至髂總動(dòng)脈分叉間的直線距離為髂總動(dòng)脈扭曲指數(shù)（common iliac artery index of tortuosity, CAI）；⑵雙髂征（DIS）：即在任何一個(gè)CT橫斷面上出現(xiàn)兩個(gè)或以上髂動(dòng)脈影，表明髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，扭曲角度超過90°。他們研究了504例接受EVAR手術(shù)的患者資料，結(jié)果18例發(fā)生了髂支閉塞，統(tǒng)計(jì)分析表明CAI和DIS同髂支閉塞密切相關(guān)。上述研究充分表明髂動(dòng)脈扭曲是造成EVAR術(shù)后髂支閉塞的另一個(gè)重要原因，術(shù)前根據(jù)CTA影像評(píng)估髂動(dòng)脈扭曲程度并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥加以預(yù)防就尤為重要。目前，普遍認(rèn)為在扭曲的髂支和髂動(dòng)脈里置入自膨性裸支架可以增加髂支的支撐力、減少髂支扭曲變形的發(fā)生，并避免髂支與自體髂外動(dòng)脈交界處形成扭曲死角，從而達(dá)到預(yù)防血栓形成、髂支閉塞的目的[11,19]。

3 髂支直徑過大

一般認(rèn)為行EVAR修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，覆膜支架直徑以超過目標(biāo)血管直徑（oversize）10%～20%為宜，過小的oversize會(huì)使覆膜支架在血管內(nèi)貼附不良，導(dǎo)致移位、內(nèi)漏等；而過大的oversize會(huì)使覆膜支架不能完全展開，出現(xiàn)折疊、扭曲，進(jìn)而繼發(fā)血栓、閉塞。van Zeggeren L等[20]的研究印證了這一觀點(diǎn)，作者回顧分析了496例采用Endurant支架行EVAR治療的腹主動(dòng)脈瘤病例資料，結(jié)果有20例發(fā)生了髂支閉塞，作者用配對(duì)病例對(duì)照研究對(duì)髂支閉塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)過大的oversize是髂支閉塞的危險(xiǎn)因素之一，20例閉塞的髂支中oversize在20%～35%的有3例，大于35%的有4例。對(duì)于髂支的選擇，oversize超過多少算是“過大”，尚有爭(zhēng)議。Moulakakis KG等[21]將oversize超過15%認(rèn)定為“過大”，通過配對(duì)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)髂支oversize超過15%容易引起髂支閉塞。因此，EVAR術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行精準(zhǔn)的測(cè)量，選擇合適尺寸的髂動(dòng)脈分支支架，盡量減少髂支oversize過大引起來的閉塞風(fēng)險(xiǎn)。

4 其他危險(xiǎn)因素

其他可能引起髂支閉塞的因素還包括髂動(dòng)脈狹窄、鈣化等。這些情況下髂動(dòng)脈局部本身就管腔變細(xì)，植入覆膜支架后管腔變得更細(xì)，從而容易繼發(fā)血栓、閉塞。戈小虎等[7]通過回顧對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲并狹窄是EVAR術(shù)后髂支閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Moulakakis KG等[21]的研究中，髂動(dòng)脈周邊鈣化大于50%同oversize大于15%一樣，也可以引起髂支的閉塞。對(duì)于鈣化嚴(yán)重、狹窄的髂動(dòng)脈術(shù)前應(yīng)行球囊擴(kuò)張，也可以在髂支內(nèi)植入徑向支撐力強(qiáng)的自膨式裸支架，以對(duì)抗血管壁外在的回縮力[19]，從而減少髂支閉塞的幾率。

總之，造成EVAR術(shù)后髂支閉塞的原因眾多，由于髂支閉塞并不罕見且后果嚴(yán)重，這些危險(xiǎn)因素應(yīng)該引起重視。如能在術(shù)前對(duì)影像做精準(zhǔn)的測(cè)量、選擇合適Oversize的支架、對(duì)狹窄動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張、髂支遠(yuǎn)端植入裸支架、腔內(nèi)或開放手術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈等則有望避免或減少EVAR術(shù)后髂支閉塞的發(fā)生。

[1]Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al.Incidence, etiology,and management of type III endoleak after endovascular aortic repair[J].J Vasc Surg, 2017, 66(4): 1056-1064.

[2]Gray D, Shahverdyan R, Reifferscheid V, et al.EVAR with Flared Iliac Limbs has a High Risk of Late Type 1b Endoleak[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017,54(2): 170-176.

[3]Piazza M, Squizzato F, Miccoli T, et al.Definition of Type II Endoleak Risk Based on Preoperative Anatomical Characteristics[J].J Endovasc Ther, 2017, 24(4): 566-572.

[4]Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al.A new management for limb graft occlusion after endovascular aneurysm repair adding a vollmar ring stripper: the unclogging technique[J].Ann Vasc Surg, 2013, 27(8): 1216-1222.

[5]Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al.Nature,frequency, and predictors of secondary procedures after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm[J].J Vasc Surg, 2003, 37(5): 930-937.

[6]Fairman RM, Baum RA, Carpenter JP, et al.Limb interventions in patients undergoing treatment with an unsupported bifurcated aortic endograft system: a review of the Phase II EVT Trial[J].J Vasc Surg, 2002, 36(1):118-126.

[7]戈小虎，方青波，管圣，等.EVAR術(shù)后瘤頸解剖源性的髂支閉塞危險(xiǎn)因素分析[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2015，1（2）：92-94，112.

[8]Conway AM, Modarai B, Taylor PR, et al.Stent-Graft Limb Deployment in the External Iliac Artery Increases the Risk of Limb Occlusion Following Endovascular AAA Repair[J].J Endovasc Ther, 2012, 19(1): 79-85.

[9]Carroccio A, Faries PL, Morrissey NJ, et al.Predicting iliac limb occlusions after bifurcated aortic stent grafting:Anatomic and device-related causes[J].J Vasc Surg, 2002,36(4): 679-684.

[10]Daoudal A, Cardon A, Verhoye JP, et al.Sealing zones have a greater influence than iliac anatomy on the occurrence of limb occlusion following endovascular aortic aneurysm repair[J].Vascular, 2016, 24(3): 279-286.

[11]Oshin OA, Fisher RK, Williams LA, et al.Adjunctive iliac stents reduce the risk of stent-graft limb occlusion following endovascular aneurysm repair with the Zenith stent-graft[J].J Endovasc Therapy, 2010, 17(1): 108-114.

[12]Schneider DB, Matsumura JS, Lee JT, et al.Prospective,multicenter study of endovascular repair of aortoiliac and iliac aneurysms using the Gore Iliac Branch Endoprosthesis[J].J Vasc Surg, 2017, 66(3): 775-785.

[13]Simonte G, Parlani G, Farchioni L, et al.Lesson Learned with the use of Iliac Branch Devices: Single Centre 10 Year Experience in 157 Consecutive Procedures[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017, 54(1): 95-103.

[14]Lim CS, Naji Y, Hussain ST, et al.Modified sandwichgraft technique employing aorfix and viabahn stent-grafts to preserve hypogastric fl ow in cases of complex aortoiliac and isolated common iliac artery aneurysms including the internal iliac artery ostium[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2016, 51(3): 364-370.

[15]Cochennec F, Becquemin JP, Desgranges P, et al.Limb graft occlusion following EVAR: clinical pattern, outcomes and predictive factors of occurrence[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(1): 59-65.

[16]馬曉輝，郭偉，劉小平，等.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后髂支閉塞的治療[J].中華普通外科雜志，2013，28（9）：693-695.

[17]Coulston J, Baigent A, Selvachandran H, et al.The impact of endovascular aneurysm repair on aortoiliac tortuosity and its use as a predictor of limb complications[J].J Vasc Surg,2014, 60(3): 585-589.

[18]Taudorf M, Jensen LP, Vogt KC, et al.Endograft limb occlusion in EVAR: iliac tortuosity quantified by three different indices on the basis of preoperative CTA[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2014, 48(5): 527-33.

[19]Wu MS, Boyle JR.Strategies That Minimize the Risk of Iliac Limb Occlusion After EVAR[J].J Endovasc Ther, 2012,19(1): 86-87.

[20]van Zeggeren L, Bastos Gon?alves F, van Herwaarden JA,et al.Incidence and treatment results of Endurant endograft occlusion[J].J Vasc Surg, 2013, 57(5): 1246-1254.

[21]Moulakakis KG, Antonopoulos CN, Klonaris C, et al.Bilateral Endograft Limb Occlusion after Endovascular Aortic Repair: Predictive Factors of Occurrence[J].Ann Vasc Surg, 2018, 46: 299-306.