李學(xué)東 韓立菊

泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院血管外科，天津 300457

腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈，位于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）起始處稍下方，右腎動(dòng)脈起始處常稍高于左腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈分出后，其分支逐級(jí)分出，供應(yīng)腎臟實(shí)質(zhì)[1]。腎動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈主干或分支血管管腔面積減少，常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及肌纖維發(fā)育不良引起，動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)90%的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，臨床表現(xiàn)存在較大差異，包括腎血管性高血壓、缺血性腎病、反復(fù)發(fā)作的肺水腫及無(wú)尿性腎衰竭[1-2]。臨床學(xué)者對(duì)于局限性管腔狹窄是否具有臨床意義，有一個(gè)共同認(rèn)可的指標(biāo)，普遍認(rèn)為當(dāng)狹窄程度≥50%時(shí)，腎動(dòng)脈狹窄才具有一定的臨床意義。臨床上部分腎動(dòng)脈狹窄呈隱匿性存在，因此對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的的流行病學(xué)研究存在困難，國(guó)外學(xué)者報(bào)道[3]西方國(guó)家腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率約為20%，常同時(shí)合并有糖尿病、高血壓以及其他部位血管疾病。國(guó)外學(xué)者研究[4]表明，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者死亡率高增高6倍，且相對(duì)于終末期腎病來(lái)說(shuō)，更多的患者死于心血管事件。

對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的藥物治療缺乏相關(guān)證據(jù)，國(guó)外隨機(jī)對(duì)照研究表明[5-7]小劑量抗血小板及調(diào)脂治療的應(yīng)用被證實(shí)能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在CORAL研究中[8]，抗血小板、調(diào)脂及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑被作為一線治療。以往曾經(jīng)認(rèn)為手術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄效果理想，有研究表明經(jīng)皮腎動(dòng)脈血管成形術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)相比，可降低10%的死亡率。國(guó)外兩項(xiàng)重要的研究，即ASTRAL及CORAL研究[8-9]，通過(guò)對(duì)比患者腎動(dòng)脈改善情況、血壓控制情況及出血、再狹窄和心血管終點(diǎn)事件等，結(jié)果顯示，動(dòng)脈粥樣硬化患者在藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，其臨床治療效果并沒(méi)有顯著提高，但對(duì)于出現(xiàn)這種結(jié)果也有不同看法，一種觀點(diǎn)認(rèn)為聯(lián)合治療方案在研究對(duì)象的選擇上存在偏倚。經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療主要包括經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)以及腎經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，盡管經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入成形術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，安全性相對(duì)較高，但仍有3%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括嚴(yán)重出血及支架內(nèi)再狹窄等[10-11]。

綜上所述，臨床上對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄治療存在分歧，同時(shí)，經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)前評(píng)估患者獲益情況成為是否對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄行介入治療以及術(shù)后對(duì)患者治療療效的監(jiān)測(cè)成為關(guān)鍵。

腎動(dòng)脈狹窄的介入治療術(shù)后的監(jiān)測(cè)主要包括腎動(dòng)脈彩超、CT血管造影、磁共振血管成像、腎動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲等影像學(xué)手段，同時(shí)還包括腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等隱匿檢測(cè)指標(biāo)，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外腎動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)后的各種監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行了綜合研究，并對(duì)術(shù)后監(jiān)測(cè)結(jié)果在療效評(píng)價(jià)體系中的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。

1 腎動(dòng)脈彩超

腎動(dòng)脈彩超屬于應(yīng)用最廣泛的檢查手段，其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)使得腎動(dòng)脈彩超在腎動(dòng)脈狹窄患者初篩過(guò)程中受到重視，以往研究主要集中于腎動(dòng)脈彩超聯(lián)合采用血流動(dòng)力學(xué)以及形態(tài)學(xué)參數(shù)在術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值[12]。Pascal D等[11]在2015年對(duì)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后的患者進(jìn)行一項(xiàng)回歸分析研究中得出高阻力指數(shù)（RI）與全因死亡率明顯相關(guān)，因此術(shù)后定期監(jiān)測(cè)腎內(nèi)阻力指數(shù)對(duì)于鑒別高?；颊哂兄匾饬x[13-15]。2017年腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)[16]也明確提出，腎內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度與其阻力指數(shù)呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，因此評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈血管重建術(shù)的治療效果，可直接通過(guò)測(cè)量阻力指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，介入術(shù)前阻力指數(shù)大于0.8時(shí)，術(shù)后腎功能改善及高血壓控制可能性較低，共識(shí)推薦超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處收縮期血流峰值＞180 cm/s，腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈水平處腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速比值≥3.5，狹窄后加速時(shí)間＞0.07 s和收縮早期加速度＜300 cm/s，腎動(dòng)脈主干與段動(dòng)脈阻力指數(shù)之差＞0.5。但腎動(dòng)脈彩超受主觀因素影響較大，且腎血管解剖復(fù)雜的患者容易出現(xiàn)檢測(cè)失敗。

2 CT血管造影

腎動(dòng)脈CTA（computed tomography angiography, CTA）重建圖像，能清晰顯示腎動(dòng)脈解剖、變異、數(shù)目、主干和分支的結(jié)構(gòu)、鈣化、狹窄程度等，有學(xué)者[17-18]通過(guò)對(duì)比腎動(dòng)脈CTA與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），結(jié)果顯示，CTA診斷腎動(dòng)脈狹窄敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：94.4%、100%、100%和96%，與DSA結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CTA診斷腎動(dòng)脈狹窄具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的同時(shí)，在很大程度上能夠代替創(chuàng)傷性DSA檢查，但CTA檢查需注射造影劑，對(duì)高危患者有造成腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。

3 血氧水平依賴磁共振血管成像

血氧水平依賴磁共振血管成像（BOLD-MRI）是目前在腎動(dòng)脈狹窄診斷中的一種新型技術(shù)，原理是利用氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白比例的變化所引起的R2信號(hào)值（1/T2）的改變反映出組織活動(dòng)的一種核磁共振成像技術(shù)。BOLD-MRI目前被認(rèn)為腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示腎動(dòng)脈血流下降時(shí)，血氧水平發(fā)生明顯變化，國(guó)外一項(xiàng)納入28名患者的小型臨床研究顯示血氧水平在腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后明顯改善，提示血氧依賴的影像學(xué)監(jiān)測(cè)有望作為評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈血運(yùn)重建療效的指標(biāo)[19]。目前該項(xiàng)目尚未大規(guī)模應(yīng)用于臨床，有待于進(jìn)一步研究。

4 腎動(dòng)脈造影

腎動(dòng)脈造影為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)，操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，一般用于計(jì)劃性腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的腎動(dòng)脈狹窄患者。不適合作為隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

5 腎小球?yàn)V過(guò)率，腎濾過(guò)分?jǐn)?shù)

腎小球?yàn)V過(guò)率是指單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩個(gè)腎臟產(chǎn)生的超濾液的量，是評(píng)價(jià)腎臟濾過(guò)功能的一個(gè)重要指標(biāo)，腎功能下降為腎動(dòng)脈狹造成缺血性腎病的結(jié)果，因此術(shù)后定期監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率變化[20]理論上可以作為評(píng)估腎動(dòng)脈血運(yùn)重建療效的重要指標(biāo)，早期腎小球?yàn)V過(guò)率主要通過(guò)血肌酐值計(jì)算而來(lái)，該方法計(jì)算的腎小球率過(guò)率敏感性較差。近年來(lái)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)量方法研究進(jìn)展迅速，99mTc二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）腎動(dòng)態(tài)顯像所測(cè)定的GFR比傳統(tǒng)方法更敏感，可以早期或單側(cè)ARAS患者的腎功能變化。Cheung CM等[21]通過(guò)同位素顯像評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)腎動(dòng)脈支架植入聯(lián)合藥物治療組及單獨(dú)藥物治療組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腎動(dòng)脈血運(yùn)重建組腎小球?yàn)V過(guò)率明顯增高，該研究認(rèn)為術(shù)后膽固醇結(jié)晶等微栓子是造成腎動(dòng)脈支架術(shù)后腎功能下降的原因之一，Roddy SP等[22]研究顯示，對(duì)改善治療方案組測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率變化，可以評(píng)價(jià)腎功能恢復(fù)情況。黃文暉等[23]研究表明，對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄患者，分腎腎濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）是了解腎缺血病理生理進(jìn)程的有益指標(biāo)。

6 腎靜脈腎素

腎動(dòng)脈狹窄造成的腎性高血壓波動(dòng)大，難以控制，腎動(dòng)脈狹窄一個(gè)直接表現(xiàn)是腎組織有效灌注不足，供血不足會(huì)反饋性激活體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮系統(tǒng)激活后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管收縮作用，從而造成血壓增高。因此腎靜脈內(nèi)腎素濃度可作為腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建術(shù)前預(yù)測(cè)以及術(shù)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。張奇等[24]應(yīng)用放射免疫分析法對(duì)血漿腎素活性進(jìn)行了檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果表明，腎靜脈狹窄程度與其腎素水平密切相關(guān)，狹窄腎靜脈會(huì)激活下腔靜脈和側(cè)腎靜脈的腎素活性，而且腎素水平高低與術(shù)后高血壓治愈明顯相關(guān)，國(guó)外的研究也同樣顯示，由腎動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致的腎性高血壓，其腎靜脈中腎素比值一般超過(guò)1.5，兩者之間有顯著相關(guān)性。因此腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后定期檢測(cè)腎靜脈腎素水平將有助于監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄介入治療效果的評(píng)價(jià)。另外，術(shù)后血壓變化、降壓藥種類變化、血肌酐、尿微量蛋白等均應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

腎動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一種特殊表現(xiàn)形式，兩者之間既有共同特點(diǎn)，也有所差別，臨床上對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄治療存在分歧，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄可造成缺血性腎病、腎功能衰竭、繼發(fā)腎性高血壓以及一系列臨床癥狀，對(duì)于已發(fā)生的腎功能異常及腎血管性高血壓，藥物治療難以逆轉(zhuǎn)，腎動(dòng)脈血運(yùn)重建成為主流治療方法，但國(guó)外幾項(xiàng)重要研究并未證實(shí)腎動(dòng)脈介入治療較單純藥物治療更具優(yōu)勢(shì)，雖然眾多學(xué)者認(rèn)為上述研究在選擇及試驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在缺陷，但目前并沒(méi)有大規(guī)模臨床研究證實(shí)介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者存在遠(yuǎn)期獲益，缺乏具體效果評(píng)價(jià)體系。因此，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者介入治療效果的評(píng)價(jià)尚需要進(jìn)一步研究。

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