張海萍, 周彩霞, 黃瑞娟, 候德鳳, 伍宗燕, 魏浩琴

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 1. 兒科; 2. 醫(yī)院感染管理科; 3. 檢驗(yàn)科, 廣西 桂林, 541002)

血流感染診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果，而血培養(yǎng)假陽(yáng)性的根本原因是血培養(yǎng)污染[1]，兒科血培養(yǎng)污染問(wèn)題長(zhǎng)期困擾著臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員?！杜R床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》中指出，血培養(yǎng)污染率應(yīng)控制在3.00%以下[2]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[3]報(bào)道血培養(yǎng)污染實(shí)際發(fā)生率0.60%～6.00%，最高達(dá)10.00%以上。美國(guó)病理學(xué)會(huì)CAP質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)來(lái)自640所美國(guó)健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的497 134份成人血液標(biāo)本資料進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)污染率平均為2.50%[4-5]。CAP質(zhì)量跟蹤研究組收集1999—2003年美國(guó)356家醫(yī)院血培養(yǎng)標(biāo)本資料，總的平均污染率為2.92%[6]。血培養(yǎng)標(biāo)本污染不僅貽誤病情診斷，延長(zhǎng)患兒的住院時(shí)間，還可能因不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致耐藥菌增加，加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究[7]表明，血培養(yǎng)為污染菌而導(dǎo)致的額外醫(yī)療開(kāi)支約每人1 000～10 000美元。因此醫(yī)院需要積極采取控制措施，有效降低血培養(yǎng)的污染。醫(yī)療、護(hù)理貫穿感染控制的整個(gè)過(guò)程，多學(xué)科協(xié)作診治模式是近年來(lái)國(guó)際上提出的重要醫(yī)學(xué)模式，目的是使傳統(tǒng)的個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式、決策模式，由此推動(dòng)全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略與合理化資源整合配置，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來(lái)提高亞專業(yè)水平和進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展[8-9]。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診治模式，旨在降低兒科血培養(yǎng)污染率，現(xiàn)將實(shí)施效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—4月306份兒科血培養(yǎng)標(biāo)本作為對(duì)照組，其中男102例，女98例，年齡1月～14歲；支氣管肺炎135例，化膿性腦膜炎11例，病毒性腦炎11例，化膿性扁桃體炎24例，川崎病17例，膿毒血癥2例。另選取2017年5月—8月289份兒科血培養(yǎng)標(biāo)本作為觀察組，其中男98例，女94例，年齡2月～13歲；支氣管肺炎137例，化膿性腦膜炎9例，病毒性腦炎9例，化膿性扁桃體炎21例，川崎病14例，膿毒血癥2例。2組患兒年齡、性別、病種比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)模式采集送檢，其中86例次患兒行雙份血培養(yǎng)送檢，114例次患兒行單份血培養(yǎng)送檢。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)多學(xué)科協(xié)作模式干預(yù)進(jìn)行采集送檢，其中128例次患兒行雙份血培養(yǎng)送檢，64例次患兒行單份血培養(yǎng)送檢。

1.2.1 成立血培養(yǎng)管理監(jiān)控小組： 小組成員由感控科、檢驗(yàn)科、兒科醫(yī)療及護(hù)理等學(xué)科的專家和業(yè)務(wù)骨干組成。感控科負(fù)責(zé)消毒隔離及血培養(yǎng)采血流程的培訓(xùn)，根據(jù)《臨床微生物血培養(yǎng)臨床應(yīng)用價(jià)值及操作規(guī)范》，制定血培養(yǎng)采集標(biāo)準(zhǔn)及送檢流程，每周指派感控專家不定期下病房培訓(xùn)及督導(dǎo)。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科的工作人員，發(fā)現(xiàn)可疑污染及時(shí)與兒科醫(yī)生護(hù)士溝通，共同分析原因。兒科主任主要負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行血培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。兒科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)新入職、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格后方能上崗?？剖医ⅰ堆囵B(yǎng)登記本》，內(nèi)容包括患兒姓名、年齡、診斷、采集時(shí)間、采集部位、送檢時(shí)間、采集護(hù)士簽名及血培養(yǎng)結(jié)果等。護(hù)士長(zhǎng)每日檢查結(jié)果登記本，發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性者，與采集標(biāo)本的護(hù)士溝通，了解情況，及時(shí)分析原因，提出改進(jìn)措施。

1.2.2 改善采集環(huán)境： 減少陪護(hù)探視人員，減少人流走動(dòng)。對(duì)于收治感染性疾病的病房，每天用紫外線消毒1 h。對(duì)于人流量較大的病房，如患兒需要采集血培養(yǎng)標(biāo)本，選擇到治療室操作臺(tái)上抽血，以減少被污染的機(jī)會(huì)。

1.2.3 血液采集操作： 采集股靜脈血前，先清潔皮膚再消毒，如患兒有大小便、汗液、體液等污染時(shí)必須及時(shí)清潔干凈后再消毒，提高護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)，盡量一針見(jiàn)血，避免重復(fù)穿刺增加污染的機(jī)會(huì)。從動(dòng)脈血或下肢靜脈血取血做血培養(yǎng)，病原菌檢出率并不高，且增加了抽血污染的機(jī)會(huì)，因此采血部位盡量避免股靜脈，減少標(biāo)本污染的機(jī)會(huì)，提高血培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量。為小兒抽血時(shí)最好有1名醫(yī)護(hù)人員當(dāng)助手，協(xié)助固定患兒體位，減輕護(hù)士的操作壓力，提高穿刺成功率，保證血培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量。

1.2.4 規(guī)范操作流程： 護(hù)士操作前洗手，消毒血培養(yǎng)瓶塞，嚴(yán)格遵守穿刺點(diǎn)皮膚消毒方法(乙醇-碘伏-乙醇)，待消毒劑充分干燥后再進(jìn)針，進(jìn)針前勿用手指觸摸穿刺點(diǎn)，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，消毒時(shí)間會(huì)明顯影響消毒劑的效果，如碘伏的作用時(shí)間為1.5～2.0 min，碘酊的作用時(shí)間需要在≥30 s，否則會(huì)降低滅菌效果。如同時(shí)采集幾項(xiàng)血標(biāo)本，應(yīng)最先注入血培養(yǎng)瓶，防止污染。

1.2.5 血培養(yǎng)采集箱： 配備專門的血培養(yǎng)采集箱，內(nèi)放棉簽、乙醇、碘伏、采血針、注射器、壓脈帶、血培養(yǎng)瓶。特別強(qiáng)調(diào)，必須是獨(dú)立小包裝且未開(kāi)啟過(guò)，以保證物品均處于相對(duì)的無(wú)菌狀態(tài)。血培養(yǎng)瓶應(yīng)常溫避光保存，使用前注意查看血培養(yǎng)瓶是否出現(xiàn)損壞、培養(yǎng)基或底部變色等。

1.2.6 標(biāo)本及時(shí)送檢： 與后勤部門主管溝通，要求送檢標(biāo)本的工人接到電話通知后及時(shí)送檢標(biāo)本，防止標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起污染，如不能立即送檢，需在室溫保存，切勿冷藏，并保證保存環(huán)境無(wú)污染源。

1.2.7 健康宣教： 雙份血培養(yǎng)具有鑒別血培養(yǎng)污染的作用[11]。雙份血培養(yǎng)病原菌檢出率高于單份血培養(yǎng)，也有利于解釋結(jié)果，不僅能區(qū)別一過(guò)性、間歇性和持續(xù)性菌血癥，還能鑒別出污染和真正的菌血癥。因此應(yīng)加大雙份及多份血培養(yǎng)的宣傳，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通與解釋工作，建議抽雙份血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。同時(shí)制定有關(guān)血培訓(xùn)標(biāo)本采集的健康宣教資料及圖片，提高患者及家屬的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比2組血標(biāo)本采集送檢的缺陷項(xiàng)目數(shù)及血培養(yǎng)污染率。血標(biāo)本采集送檢缺陷項(xiàng)目包括穿刺處皮膚清潔不到位、皮膚消毒范圍<5 cm、已消毒手指觸摸穿刺點(diǎn)、消毒劑未待干即穿刺、 >2 h送檢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血培養(yǎng)標(biāo)本采集送檢的缺陷項(xiàng)目比較

與對(duì)照組比較，觀察組樣本采集送檢過(guò)程中發(fā)生穿刺處皮膚清潔不到位、皮膚消毒范圍<5 cm、已消毒手指觸摸穿刺點(diǎn)、消毒劑未待干即穿刺、>2 h送檢的比例降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組采用雙份血培養(yǎng)送檢的樣本數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 2組血培養(yǎng)標(biāo)本污染發(fā)生率比較

觀察組血培養(yǎng)標(biāo)本污染份數(shù)8例，污染發(fā)生率2.77%；對(duì)照組血培養(yǎng)標(biāo)本污染份數(shù)22例，污染發(fā)生率7.19%，2組血培養(yǎng)標(biāo)本污染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.710，P<0.05)。

3 討論

3.1 血培養(yǎng)污染發(fā)生原因分析

3.1.1 管理因素： 科室對(duì)新入職、輪轉(zhuǎn)及年輕護(hù)士感染控制知識(shí)培訓(xùn)和監(jiān)管力度不夠。

3.1.2 環(huán)境因素： 血標(biāo)本采集的環(huán)境因素是造成污染的原因之一。兒科病房陪護(hù)人員較多，人流量大，且醫(yī)院兒科位于一樓，人員的頻繁走動(dòng)可能使室內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)量增加，導(dǎo)致血培養(yǎng)標(biāo)本被污染風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.3 患兒自身因素： 嬰幼兒血管細(xì)小，采血部位少，加之患兒不配合，哭鬧躁動(dòng)，容易導(dǎo)致穿刺失敗，重復(fù)穿刺增加污染的機(jī)會(huì)。大部分嬰幼兒都需采集股靜脈血，因腹股溝處較隱蔽，皮膚皺褶，不易清潔，易受大小便、汗液及體液污染，消毒前未徹底清潔皮膚，導(dǎo)致污染機(jī)會(huì)增加。

3.1.4 患兒家屬因素： 家屬過(guò)于寵愛(ài)孩子，對(duì)護(hù)士工作挑剔，要求高，增加護(hù)士的心理壓力,護(hù)士在抽血前未與家屬充分溝通，未告之配合方法，抽血時(shí)家屬未按護(hù)士要求協(xié)助按壓肢體，患兒哭鬧躁動(dòng)掙扎，手及衣物觸碰到已消毒好的皮膚，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)污染。

3.1.5 護(hù)士因素： 部分年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，操作前未洗手，消毒皮膚范圍太小，消毒劑待干時(shí)間短，消毒采集部位后在進(jìn)針前習(xí)慣性用手指再次定位而污染了采集部位；注血前未消毒血培養(yǎng)瓶塞，同時(shí)采集幾項(xiàng)血標(biāo)本，注血順序錯(cuò)誤，最后才注入血培養(yǎng)瓶，增加了污染的機(jī)會(huì)。

3.1.6 儀器設(shè)備因素： 采血針、消毒棉簽、皮膚消毒劑、血培養(yǎng)瓶等物品放置和儲(chǔ)存條件不符合要求。棉簽開(kāi)啟后隨處放置，頻繁取用，增加了污染的機(jī)會(huì)。乙醇及碘伏每天頻繁開(kāi)蓋，取用次數(shù)多，污染機(jī)會(huì)也大大增加。血培養(yǎng)瓶未避光保存，陽(yáng)光直射會(huì)導(dǎo)致瓶底顏色的變化而出現(xiàn)儀器假陽(yáng)性報(bào)警。

3.1.7 后勤部門因素： 后勤送標(biāo)本的工人責(zé)任心差，工作繁忙，血標(biāo)本采集后放置時(shí)間太長(zhǎng)(﹥2 h)，未及時(shí)送檢，增加污染的機(jī)會(huì)。

3.1.8 其他： 由于嬰幼兒采血困難，家屬心疼孩子，依從性不高，醫(yī)生對(duì)血培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)未落實(shí)到位，只留取了一套血培養(yǎng)標(biāo)本。

3.2 多學(xué)科協(xié)作降低兒科血培養(yǎng)污染率

血培養(yǎng)是診斷血流感染最可靠的指標(biāo)，其特異性較高，但污染菌造成假陽(yáng)性的鑒別困難[12]，兒科血培養(yǎng)污染一直是臨床醫(yī)護(hù)人員比較困擾的問(wèn)題?？剖彝ㄟ^(guò)多學(xué)科協(xié)作，針對(duì)兒科血培養(yǎng)污染危險(xiǎn)因素，從管理、環(huán)境、護(hù)士培訓(xùn)、儀器設(shè)備、操作流程及外勤人員、健康宣教等多方面分析血培養(yǎng)污染的原因，采取綜合干預(yù)的方法，有效降低了兒科血培養(yǎng)假陽(yáng)性率，污染率由干預(yù)前的7.19%降至干預(yù)后的2.77%。多學(xué)科協(xié)作過(guò)程中醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員組成了一個(gè)合作的團(tuán)隊(duì)，溝通與合作更直接、更密切，目標(biāo)更明確，克服了單科室實(shí)施過(guò)程中的局限性[13]。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，強(qiáng)化了護(hù)理人員的責(zé)任心和安全意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，工作更認(rèn)真、細(xì)致、全面，護(hù)理行為更嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，使護(hù)理質(zhì)量控制從傳統(tǒng)的終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變[14]。多學(xué)科協(xié)作模式管理更具有針對(duì)性和目的性，能有效提高護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行操作的依從性 ，是降低血培養(yǎng)污染率有效保障的一種方法，值得臨床借鑒。

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