孫長霞, 韓倩倩, 丁桂兵, 楊曉峰

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 神經內科, 江蘇 南京, 210003)

數字減影血管造影(DSA)是一種在影像片上突出血管的攝影技術，其不僅能清晰地觀察到腦部血管圖像，還可測定動脈血流量，是診斷腦部血管疾病的“金標準”[1]。目前臨床常見的一些檢查方法如非創(chuàng)傷性血管成像技術、核磁共振成像技術等都無法達到DSA對腦血管病變診斷的準確性水平。DSA不僅能顯示顱腦動脈主干及大腦前、中動脈、后動脈及其分支和側支循環(huán)的血管圖像，而且還能清楚地顯示病變部位、范圍及其嚴重程度，特別是對于動靜脈畸形、腦血管狹窄或閉塞部位、動脈瘤的介入栓塞、急性腦梗死等定性定位診斷[2]。同時還可同期完成動脈狹窄球囊擴張術、支架植入術及溶栓等介入治療。DSA檢查屬于一種創(chuàng)傷性檢查，操作上有一定風險，術后存在不同程度的并發(fā)癥，因而對臨床護理的要求更高。本研究回顧性分析了120例應用DSA檢查的腦血管疾病患者的臨床資料，并總結護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月—2018年1月在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行DSA檢查的120例患者的臨床資料，其中男78例，女42例；年齡32～85歲，中位年齡58歲；DSA發(fā)現(xiàn)腦動靜脈狹窄38例；行支架植入術10例；發(fā)現(xiàn)動脈瘤8例，煙霧病3例；溶栓17例；取栓22例；前循環(huán)大血管閉塞9例；椎基底動脈系統(tǒng)閉塞13例。

1.2 方法

1.2.1 DSA操作

患者平臥，進行局麻及全身肝素化，然后采用改良Seldinger法將5F或6F導管鞘經皮行右側股動脈置入，置入成功后向導管鞘中注入造影劑碘克沙醇行顱腦DSA，在導絲引導下，選取所要顯示的動脈，影像成功采集后檢查結束后，術畢拔除導管鞘管，局部壓迫止血15～20 min，沙袋壓迫6～8 h，平臥24 h后解除包扎。

1.2.2 術前護理

1.2.2.1 心理護理： DSA檢查前，患者可能出現(xiàn)一些如精神緊張、害怕恐懼、煩躁不安等不良情緒和心理問題，害怕手術失敗或者對治療期望值過高[3]。護理人員應協(xié)助醫(yī)生用通俗易懂的語言對患者和家屬耐心解釋手術目的及必要性，仔細講解操作方法及手術步驟，并告知患者和家屬DSA優(yōu)勢所在，例如創(chuàng)傷性小、恢復快、對原解剖結構及生理功能不造成影響等。此外，護理人員還可列舉成功案例，來緩解患者及家屬的心理負擔，緩解其緊張情緒，提高治療的依從性。

1.2.2.2 物品準備： 物品包括常用藥物(2%利多卡因、生理鹽水、肝素鈉、尼莫地平注射液、苯巴比妥鈉針、安定、平衡液等)、特殊搶救藥物(地塞米松、鹽酸異丙嗪、阿托品、多巴胺等)、溶栓藥物(尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑)、加壓袋(沙袋)、彈力繃帶、約束帶、造影劑、輸液泵、腦血管造影用品1套、心電監(jiān)護儀、吸氧、吸痰等設備裝置。

1.2.2.3 術前準備： 術前的準備需與穿刺部位相匹配，若穿刺部位為行橈動脈，則需要進行橈動脈觸診及Allen試驗；若擬行股動脈穿刺，則需要雙側腹股溝區(qū)及會陰部進行備皮，并要保持皮膚的清潔，預防感染。術前觀察和了解神經功能變化及股動脈、足背動脈搏動強度，有利于和術中、術后進行比較。完善相關檢查，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、頸部血管B超、雙下肢血管超聲等。訓練患者在床上使用便器?；颊吲鍘髱?，便于身份信息識別。去除患者的假牙及配飾。術前進食水可導致患者在手術過程中產生嘔吐和誤吸，從而發(fā)生吸入性肺炎，因此造影前4～6 h之內患者需要禁食水。術后因臥床而排尿困難可能會引起尿潴留，所以在手術前1～2 d，護理人員可指導患者自行訓練在床上排尿。同時還要囑咐患者手術前要排空大小便，以防術中造成污染，影響術野。部分患者對碘克沙醇造影劑有過敏現(xiàn)象，在術前需要并做碘過敏試驗，防止術中因使用碘克沙醇造影劑出現(xiàn)過敏?？紤]到有些患者對于平臥排尿不能很好地適應和配合，手術的時間也相對較長，可提前留置導尿，方便患者排尿。若術前如需建立靜脈通道，則應避開穿刺側肢體。部分術前存在嚴重焦躁和恐懼的患者，可在術前0.5 h予以魯米那0.1 g或安定10 mg肌肉注射以起到鎮(zhèn)靜的作用。

1.2.3 術中護理

患者平臥，進行心電監(jiān)護，常規(guī)消毒和鋪巾，然后進行肝素的靜脈推注，首次的用量為肝素30～40 U/kg，1 h后追加首次劑量的1/2即15～20 U/kg，以后每隔1 h給予上次劑量的1/2進行維持，每次注射的時間和劑量在護理記錄單中準確無誤的記錄。期間密切觀察患者有無顏面潮紅、皮膚瘙癢、胸悶和氣促、血壓突然升高、心率增快、血氧飽和度下降、煩躁、肢體活動異常、頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、瞳孔變大等癥狀和生命體征變化。若發(fā)現(xiàn)患者存在上述不適，手術護士要及時做出判斷并告知手術醫(yī)師，采取有效的應對措施。使用高壓注射器推注碘克沙醇造影劑時，需依據不同的血管調整注射流速、流量及壓力。

1.2.4 術后護理

1.2.4.1 一般護理： 將患者送回病房進行妥善安置，介入護士應將患者的手術情況及注意事項告知當班護士，良好圍術期無縫對接有利于當班護士對患者進行更好的護理，使患者個性化護理得以延續(xù)。術后應使用床邊心電監(jiān)護、鼻導管吸氧，實時監(jiān)測患者基本生命體征、血氧飽和度(SaO2)及心電圖(ECG)等情況。護理人員定期觀察患者神志及瞳孔變化、術側下肢遠端皮膚顏色、皮溫、色澤、語言障礙、肢體活動度及感覺異常、足背動脈搏動等臨床表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，需及時告知主治醫(yī)生，并采取針對性處理。穿刺部位的護理是術后護理要點之一，護理人員要密切觀察穿刺部位有無滲血、瘀斑、周圍血腫等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述現(xiàn)象，需及時處理。由于術中肝素化或術前靜脈溶栓治療后出血的幾率增加，易造成顱內出血，術后24 h為高危時間段，此階段護理人員必須嚴密觀察[4]，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應及時告知醫(yī)生，采取相應措施，并做好相關護理記錄。

1.2.4.2 穿刺部位護理： 拔管后手壓迫穿刺點10～20 min，解除手壓力后需要確認外口有無滲血，如有繼續(xù)壓迫，如無則將無菌敷料放置在內口上，包扎的方式是將彈力繃帶以“8”字型不斷交叉加壓進行包扎，之后用沙袋壓迫穿刺點持續(xù)6～8 h。壓迫過程中要密切注意以下幾點：①敷料是否處于干燥狀態(tài)；②傷口是否有滲血腫脹的現(xiàn)象；③足背動脈的搏動情況是否有異常。密切觀察上述幾點有利于及早地發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥，并可以及時做出有效的處理?；颊咝枰^對的臥床，取平臥位，24 h內患肢需要保持制動，患側下肢可取伸展位。為保證患者的舒適度，防止產生壓瘡，制動期間，護理人員需協(xié)助患者翻身，避免長期壓迫臀部?；颊叻砣⌒g側臥位，下肢伸直，健側彎曲，身體的各個關節(jié)保持在功能位置即可，翻身方法為縱軸式，角度以不超過60°為宜。3 d之內禁止洗澡，要保持穿刺局部的干燥，以防發(fā)生感染。24～72 h內可輕微活動，但活動幅度不宜過大。患者若發(fā)生咳嗽或在大小便時，由于用力和震動會使穿刺部位再出血，應用手進行壓迫。術后72 h進行穿刺部位的換藥，防止傷口感染。

1.2.4.3 穿刺肢體護理： 在對穿刺肢體護理的過程中要時刻注意穿刺肢體的血液循環(huán)情況，可通過觀察術肢足背動脈、肢體遠端的皮溫及肢體感覺的變化[5]來做出判斷。一旦發(fā)現(xiàn)動脈搏動減弱或者消失、肢體遠端的皮溫降低、色澤偏暗及肢體無感覺，即血液循環(huán)不通暢，很有可能為包扎過緊所致[6]，應及時對加壓繃帶進行松解減壓，避免股動脈閉塞導致術肢壞死[7]。

1.2.4.4 健康教育： 護理人員向家屬交代注意事項，耐心解答患者及家屬的疑慮，多與患者交流，盡量保持患者情緒穩(wěn)定避免血壓波動。臥床期間，護理人員指導患者伸髖關節(jié)、平臥，以免皮下血腫形成，同時做好壓瘡的預防工作，勤翻身，定期按摩。飲食方面，術后4 h以清淡食物為主，例如湯面條、稀飯等，不可食用甜湯、雞蛋，以免引起患者腹脹等不適，于術后第2天可恢復正常飲食。護理人員告知患者及其家屬可適當對制動肢體進行按摩，有利于靜脈血液的回流，起到減輕和緩解制動肢體腫脹和不適感的作用。為了盡可能的減輕神經功能地損害，護理人員盡量鼓勵患者盡早進行肢體功能性的鍛煉，以促進神經功能的恢復。護理人員囑咐患者要養(yǎng)成良好的生活習慣，作息規(guī)律，勞逸結合，戒煙忌酒，排便通暢。依據患者的不同病因，護理人員與患者及家屬進行針對性的溝通和宣教，幫助他們科學認識和了解心臟病、糖尿病及高脂血癥等病癥的基本情況，讓患者自己重視起來，積極及早進行治療，以免病情加重。對于口服抗凝藥物的患者，護理人員務必叮囑定期進行凝血機能的檢查，根據檢查結果及時對抗凝劑的用量進行調整，以免發(fā)生出血，同時還要定時監(jiān)測血壓的變化，確?；颊哐獕禾幱诜€(wěn)定狀態(tài)。

1.2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

1.2.5.1 穿刺部位皮下血腫、淤血： 穿刺部位皮下血腫和淤血是DSA術后最常見的并發(fā)癥[8]。產生穿刺部位皮下血腫、淤血原因可能有以下幾點：①手術中對股動脈進行了反復穿刺并累及到股動脈的分支；②凝血功能發(fā)生異?；蚴鞘褂昧丝鼓幬?，例如肝素鈉過量；③術后對股動脈穿刺處的壓迫止血方法使用不正確，時間較短或是繃帶加壓過松等；④患者穿刺側下肢過早進行負重活動；⑤患者出現(xiàn)了一些增加腹壓的癥狀如劇烈咳嗽、便秘等。針對性護理措施：采用指壓止血不少于15 min，之后再進行拔管，包扎時要用非致敏性的彈力繃帶，按照“8”字型進行包扎，之后用1～1.5 kg砂袋進行按壓，即可有效防止出血。此外應用動脈壓迫止血器也可以降低穿刺部位皮下血腫、淤血的發(fā)生率[9]。護理人員應叮囑患者盡可能避免產生劇烈咳嗽，術后需要靜臥，臥床時間不得少于24 h。穿刺側肢體在拔管后6～8 h內應完全制動，禁止屈髖、屈膝等動作，而非手術側肢體的活動對出血率也有一定的影響，降低其活動也能有效降低出血率[10]。約束帶是臨床常用制動工具，對制動效果不好的患者可采用約束帶輔助制動[11]。本組有4例患者出現(xiàn)局部血腫及淤血并發(fā)癥，經積極壓迫止血，并采用50%硫酸鎂熱敷或紅外線照射局部，一周后血腫及淤血消退。

1.2.5.2 腦血管痙攣： 腦血管痙攣是DSA術后發(fā)癥之一，大多數誘發(fā)原因與腦血管內置管滯留時間較長、心理焦慮、置管過深等因素有關，臨床以頭昏頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、暫時意識障礙、肢體麻木、肌力減退等表現(xiàn)為主，發(fā)生的時間多在術后的12～24 h[12]。本組患者出現(xiàn)感覺障礙1例，失語1例，DSA造影證實功能性的腦血管痙攣，立即給予苯巴比妥鈉肌肉注射和(或)維持泵入尼莫地平5～10 mL/h緩解血管痙攣，癥狀明顯改善，均未發(fā)生永久性的神經功能缺損。

1.2.5.3 尿潴留： 既往文獻[13]報道約有32.20%的DSA患者會發(fā)生不同程度的排尿困難，考慮與緊張、焦慮和恐懼等心理應激反應引發(fā)膀胱括約肌痙攣、制動時間長及不習慣病床上排尿等因素相關。因此術前3 d護理人員可對患者進行健康宣教和心理疏導，消除其緊張的心理因素，并指導患者學習在床上自主排尿，以便適應術后床上排尿。術后護理人員囑患者多飲水，每小時飲水量達到400～500 mL，以利于造影劑排泄，避免膀胱內積聚的造影劑堵塞尿道口。本組3例尿潴留患者經耐心宣教及局部按摩、熱敷及指導排尿功能鍛煉，均順利自行排尿。

1.2.5.4 碘造影劑過敏反應： 目前介入所使用的造影劑均為非離子型，過敏反應發(fā)生率較低，大多為一過性的輕度過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、皮膚潮紅及黏膜水腫、頭痛、惡心、嘔吐。由于個體差異的存在，少部分患者也可出現(xiàn)嚴重的過敏現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為氣管痙攣、四肢抽搐、呼吸困難、休克、嚴重者甚至危及生命，臨床上不容忽視，在操作過程中應予密切關注。術前護理人員須仔細詢問患者的基礎狀況，采取預防措施。目前常用的預防措施是采用離子型碘造影劑泛影葡胺進行過敏皮膚試驗，但是實驗會出現(xiàn)少數的假陽性或假陰性，所以尚存爭議。本組有1例患者對碘造影劑過敏，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚潮紅和胸悶氣喘后，護理人員及時通知手術醫(yī)師，并停止手術，經吸氧，并給予抗敏藥物地塞米松、鹽酸異丙嗪和葡萄糖酸鈣等進行抗過敏治療后，患者呼吸困難癥狀明顯改善，同時囑咐患者多飲水，4 h內飲水2 000 mL，以加快造影劑從體內排泄的速度。

1.2.5.5 腦過度灌注綜合征： 腦過度灌注綜合征多見于血管嚴重狹窄的患者。因血管再通術后，腦動脈血流灌注量增加，從而產生了一系列嚴重的并發(fā)癥，例如腦水腫、腦內血腫或蛛網膜下腔出血等，患者通常會出現(xiàn)不同程度的不適，表現(xiàn)為頭脹、頭痛、惡心、嘔吐、甚至癲癇和意識障礙等[14]，有效控制血壓是預防該病的關鍵。顱內段血管支架植入的患者，收縮壓/舒張壓以維持在(110～120)/(60～80)mmHg為宜，術后24～48 h內需要嚴密觀察患者的臨床表現(xiàn)，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。該類患者需要建立連續(xù)的動態(tài)監(jiān)測，并做好相應的記錄。本組有1例急性腦梗塞患者，DSA檢查顯示患者的大腦前動脈狹窄，給予球囊擴張支架置入手術，術后出現(xiàn)惡心嘔吐、譫妄及頭痛，立即報告醫(yī)生，予吸氧、泵入尼莫地平、甘露醇、地塞米松、安定鎮(zhèn)靜處理后，神經系統(tǒng)癥狀明顯改善，病情得到控制。

1.2.5.6 腦出血： 腦出血是DSA術后并發(fā)癥中最嚴重的一種。由于患者的腦血管高度狹窄，手術放入支架后是引起此病發(fā)生的原因之一，也有可能是因為患者較為年老、體質較弱，或是有明顯的高血壓經溶栓治療的情況[15]，都可誘發(fā)腦出血。術后護理人員一定要對該類患者格外留意，告知其不要用力排便、劇烈咳嗽、猛然打噴嚏，盡量保持患者情緒穩(wěn)定。本組有3例患者溶栓后出現(xiàn)了腦出血，給予藥物中和肝素，即肝素∶魚精蛋白為100 U∶1 mg，及時停止抗凝藥物的使用，適當有效地控制血壓，幫助脫水，均未發(fā)生死亡。

1.2.5.7 腦栓塞： 腦栓塞的發(fā)生主要是由于在操作過程當中，導絲損傷了內膜以及斑塊脫落，進而發(fā)生腦梗死。因此護理人員術后需要嚴密觀察患者的癥狀，當患者出現(xiàn)意識障礙、語言、運動、感覺等功能障礙時，應及時報告醫(yī)生。本組有1例患者一側肢體偏癱，肌力0級，另1例表現(xiàn)為言語不利，均再次行DSA，分別確診為右側大腦中動脈梗死和大腦前動脈急性梗死，給予溶栓后，梗死的血管再通，患肢肌力恢復至4級，語言功能恢復正常。

1.2.5.8 下肢動靜脈血栓： 下肢動靜脈血栓形成會有不同程度的表現(xiàn)，輕者麻木、腫脹、皮膚溫度下降，重者會表現(xiàn)為下肢劇痛、足背動脈搏動減弱或消失等。大多數是由于患肢制動時間過長、繃帶包扎過緊、血液高凝等因素導致血液黏度高和血流減慢，易誘發(fā)血栓形成。因此在臨床護理中需要觀察下肢末梢血液循環(huán)情況，加壓不能過緊。本組1例患者發(fā)生血栓，B超證實后，給予抬高患肢、活血化瘀等處理，患肢腫痛消退。

2 結果

本組患者共發(fā)生并發(fā)癥17例，其中穿刺部位皮下血腫、淤血4例，腦血管痙攣2例，尿潴留3例，碘造影劑過敏反應1例，腦過度灌注綜合征1例，腦出血3例，腦梗塞2例，下肢動靜脈血栓形成1例。上述患者經過積極應對，正確處理及精心護理，病情均得到有效的控制，無致死或致殘病例發(fā)生。

3 討論

近年來，DSA下血管微創(chuàng)技術不僅成為腦血管病的重要診療措施之一，而且還是介入治療前評價的準則[16]。DSA雖然在對顱內血管病變的診斷方面具備明顯的優(yōu)勢，但其操作具有一定的風險，可引起多種術后并發(fā)，重者甚至可危及生命。因此制定完整的介入護理操作管理路徑，加強圍手術期的重點觀察，全面掌握新技術的內涵，對于提高介入手術的成功率非常重要。綜合的護理服務包括術前充分準備、術中術后精心的護理等模塊，而要做到全程優(yōu)質的護理服則離不開快速反應的高素質護理專業(yè)團隊。這就要求臨床護理人員需具備扎實的基礎醫(yī)學及心理護理等業(yè)務工作能力，能夠配合醫(yī)生做好各種預防工作，及時制定有效的處理計劃，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦。本組DSA造影后出現(xiàn)17例并發(fā)癥患者，經患者的積極配合治療和醫(yī)護工作者的精心護理，病情均得到控制，無死亡和致殘病例發(fā)生，取得了良好的治療效果。

[1] SANDOVAL-GARCIA C, ROYALTY K, YANG P, et al. 4D DSA a new technique for arteriovenous malformation evaluation: a feasibility study[J]. J Neurointerv Surg, 2016, 8(3): 300-304.

[2] 繆中榮, 黃勝平. 缺血性腦血管病介入治療技術與臨床應用[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011.

[3] 王霞. 心理護理干預對急性中、重癥腦梗死患者預后的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2012, 15(14): 87-88.

[4] 陶麗, 騫健. 全腦血管造影術患者圍手術期的護理[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2012, 41(8): 1099-1101.

[5] 馬雪露, 云宗金. 173例數字減影全腦血管造影術后并發(fā)癥觀察及護理[J]. 皖南醫(yī)學院學報, 2012, 31(5): 428-430.

[6] 劉高飛, 李達文, 朱敏, 等. 經橈動脈數字減影血管造影術在老年腦血管病患者中的臨床應用[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(11): 1181-1183.

[7] 陳雪梅, 何豐, 高潔. 全腦血管造影術后并發(fā)癥的預見性護理[J]. 成都醫(yī)學院學報, 2013, 8(2): 216-218.

[8] 張會平, 溫慧軍, 張建軍, 等. 腦血管造影276例并發(fā)癥臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2013, 42(12): 1588-1589.

[9] 劉楠, 張廣平, 李慎茂. 動脈壓迫止血器在腦血管造影術后的應用[J]. 介入放射學雜志, 2012, 21(7): 593-596.

[10] 劉新峰. 腦血管病介入治療學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006.

[11] 王歡, 程宏梅, 季衍麗, 等. 約束帶輔助下肢制動對全腦血管造影術后患者睡眠狀況的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2015, 21(8): 988-990.

[12] 袁艷蓉, 方紅薇, 劉懷莉, 等. 數字減影全腦血管造影術患者的舒適護理[J]. 心腦血管病防治, 2012, 12(6): 507-509.

[13] 祝曉娟, 柏慧華, 金玉娟, 等. 耳穴埋籽在全腦血管造影術后尿潴留患者中的應用[J]. 護理學雜志, 2017, 32(10): 56-57.

[14] 郭建明, 谷涌泉, 李學鋒, 等. 腦過度灌注綜合征的臨床進展[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2012, 92(21): 1508-1510.

[15] 鐘柳鸞. 腦血管病全腦血管造影和介入治療的臨床護理[J]. 醫(yī)學理論與實踐, 2017, 30(3): 434-436.

[16] ZHOU M, SU Z, SHI Z, et al. Application of color-coded quantitative digital subtraction angiography in predicting the outcomes of immediate type I and type III endoleaks[J]. J Vasc Surg, 2017, 66(3): 760-767.