殳 儆，王箏揚(yáng)，胡必杰

1浙江新安國際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 浙江嘉興 3140002浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院科教科, 杭州 3100163復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科, 上海 200032

身為一名感染科醫(yī)生，我一向喜歡看動畫片《名偵探柯南》。在日常工作中，我和柯南也有得一比：抓住一個(gè)個(gè)線索，排除一種種可能，最后診斷終于塵埃落定的時(shí)候，那種大功告成的愉悅感，還伴隨著患者痊愈的最終結(jié)果，那是我喜歡感染科的理由。

艾琳是2 d前收入血液科的，入院診斷為“淋巴瘤待查”。主管醫(yī)生請感染科會診時(shí)，她的狀態(tài)已非常糟糕，體重在4個(gè)月間竟下降了6 kg，襯衫內(nèi)里顯得空落落的，盛夏的炎熱天氣里，她卻仍然冷得需穿長袖。年輕卻青灰色的臉、尖尖的下頜，布滿了絕望、沮喪、驚恐和焦灼。

我來會診前看過了她的病歷資料。4個(gè)月前艾琳出現(xiàn)胸痛和吞咽困難，胃鏡發(fā)現(xiàn)食道上有個(gè)“不明原因”的潰瘍，西藥中藥吃了個(gè)遍，也沒有效果。她從廣東到這兒，已輾轉(zhuǎn)看了三、四家醫(yī)院，包括消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫(yī)科……當(dāng)然也做了很多項(xiàng)檢查。然而令人恐懼的是，幾家醫(yī)院根據(jù)檢查結(jié)果得出的初步診斷都是一樣的——食道癌全身轉(zhuǎn)移。1個(gè)月前的正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像(positron emission tomography/ computed tomography，PET/CT)結(jié)果更是讓艾琳幾近精神崩潰：肺部、肝臟、腎上腺、脊柱到處都是“轉(zhuǎn)移灶”，縱膈淋巴結(jié)腫大。各大醫(yī)院醫(yī)生的最終結(jié)論為：食道癌廣泛轉(zhuǎn)移，沒有手術(shù)可能！

一個(gè)26歲的年輕人，得到這樣一個(gè)結(jié)果，會是怎樣的心情？艾琳拼命在網(wǎng)上找資料來否定醫(yī)生們的診斷……面對這些不能再否認(rèn)的癥狀和影像，艾琳的恐懼一天天加劇，吞咽困難也漸漸加重，體重節(jié)節(jié)下降。她的未來變成了一條能看得見終點(diǎn)的黑線。

這次到我們醫(yī)院來住院檢查，是艾琳一家在惶恐狀態(tài)下抓住的最后的“救命稻草”。甚至，艾琳的內(nèi)心更希望自己得的是淋巴瘤，因?yàn)橹辽倭馨土鰧?、放療的反?yīng)比食道癌要好很多。

血液科請我會診是因?yàn)橐粋€(gè)不顯眼也不確定的指標(biāo)——T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-cell spot test，T-spot)陽性，抗原A 斑點(diǎn)數(shù)97，抗原B 斑點(diǎn)數(shù)12。

在看病歷記錄的時(shí)候，我就對這例會診做好了充分的心理準(zhǔn)備，4個(gè)多月的病史，患者一定會前后糾纏地說出很多癥狀和就診的歷史來。

果然，曾經(jīng)是留學(xué)生、翻看了很多資料、又身心焦灼的艾琳抓住我，說了很多很多。她發(fā)現(xiàn)我問得很仔細(xì)，說的就更加混亂繁雜。這種心理反應(yīng)其實(shí)是一種求救的表現(xiàn)：我不是癌癥晚期！快告訴我，不是癌癥晚期！

“痛，吞什么都痛，吃不下東西……越來越?jīng)]有力氣……”艾琳瘦骨嶙峋的纖細(xì)手指緊緊抓著手機(jī)。

1.1 一般資料 2017年9月～2017年11月，選取上海中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生以及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院工作人員共13名健康志愿者作為研究對象。其中男性11名，女性2名，平均年齡(27.64±2.98)歲，平均身高(174.18±8.84)cm，平均體重(73.36±14.55)kg。所有受試者均在簽署知情同意書后進(jìn)行測試。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；近3個(gè)月無下肢外傷史；未患有影響步態(tài)的神經(jīng)肌肉疾病；意識清楚能夠主動配合完成測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他可導(dǎo)致步態(tài)異常的神經(jīng)肌肉骨骼疾病者；不愿意主動配合測試者。

“不，家里從來不養(yǎng)寵物，也不喜歡吃生魚片……”

“我是廣東人，沒有去過北方，當(dāng)然不可能接觸牛羊什么的……”

“不發(fā)燒，但是覺得很虛很虛，動一動就冒虛汗……”

我們感染科醫(yī)生問病史，有時(shí)候就是這么“八卦”，把病人的嗜好、寵物、外出地、藥物、接觸史、工作經(jīng)歷、家庭環(huán)境，甚至不便啟齒的很多問題都一一問遍。

坐在病床上的艾琳在手機(jī)里翻出自己1年前的照片給我看。兩個(gè)留學(xué)的女生在碧綠的草坪上笑得燦爛、活潑，與現(xiàn)在的消瘦形成了鮮明對比?！八肽昵翱┭耍瑩?jù)說是肺結(jié)核?！彼钢矣训恼掌f了一句。

我的心跳陡然加快！繼續(xù)追問！繼續(xù)追問！繼續(xù)追問!

這個(gè)室友，在和艾琳同住的那段時(shí)間里，一直有慢性咳嗽，間斷在吃枇杷露和消炎藥。

……

我向他展露了一個(gè)“柯南”式的表情，在電腦前打著會診記錄：“考慮結(jié)核可能性大，建議抗結(jié)核治療！四聯(lián)抗結(jié)核方案：異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+阿米卡星0.4 g+左氧氟沙星0.6 g，每天1次?！?/p>

“你認(rèn)為是結(jié)核？就因?yàn)門-spot陽性？食道結(jié)核是很少的，她沒有肺內(nèi)結(jié)核，不發(fā)熱，骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)也不符合腰椎結(jié)核的特征。”劉醫(yī)生連珠炮一樣地列舉出反對結(jié)核的一個(gè)個(gè)理由。

“消瘦，全身多處播散病灶，T-spot陽性，再加上開放性結(jié)核患者密切接觸史。惡性腫瘤的病理學(xué)依據(jù)到現(xiàn)在都沒有找到，懷疑結(jié)核的診斷可以成立?！蔽液苡行判牡卣f。

“開放性結(jié)核患者密切接觸史？”劉醫(yī)生立刻發(fā)現(xiàn)了我的重點(diǎn)。這個(gè)聽上去有點(diǎn)意外、又極其重要的病史，血液科醫(yī)生顯然沒有問出來。

我得意地點(diǎn)點(diǎn)頭：“這就是半個(gè)多小時(shí)的成果！”

四聯(lián)抗結(jié)核方案在我會診的第二天便開始實(shí)施。當(dāng)然，血液科醫(yī)生仍然繼續(xù)找著腫瘤依據(jù)，其他科的會診也和我的會診意見頗不相同，比如骨科。針對艾琳腰椎上的病灶，骨科認(rèn)為“影像學(xué)上由于病灶播散范圍太廣而且均集中在椎體和附件，椎間隙沒有累及，脊柱結(jié)核可能性不大?！?/p>

疑難疾病的診斷就是這樣，這也有點(diǎn)像，那也有點(diǎn)像，這也不太像，那也不太像。醫(yī)學(xué)本來就是“不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)”。

年輕女孩子都怕痛，艾琳連續(xù)好幾天都在糾結(jié)是否要做脊柱穿刺活檢，期間又做了氣管鏡檢查。醫(yī)生并沒有找到腫瘤的病理依據(jù)，也沒有在肺里找到抗酸桿菌。

10 d之后，艾琳吞咽痛、進(jìn)食哽咽感明顯緩解。時(shí)間證明抗結(jié)核方案有效！你肯定沒有見過這么高興的“絕癥”患者。10 d之內(nèi)，生命的活力重新出現(xiàn)在艾琳的臉上，幾個(gè)月來的焦慮和絕望被一掃而光。

艾琳在感染科住院2周后回家了。按照我的要求，她在2周后到我的門診復(fù)查。她再次出現(xiàn)在門診的樣子簡直讓我認(rèn)不出來——面部白里透紅，眼睛炯炯有神，體重也有所增加。

復(fù)查的腰椎磁共振成像結(jié)果顯示，多個(gè)腰椎病灶已吸收好轉(zhuǎn)。

一年之后，艾琳的抗結(jié)核方案停藥的時(shí)候，她給我發(fā)來一條短信：“謝謝你醫(yī)生，把我從噩夢里叫醒，我徹底活過來了！”

注：本文創(chuàng)作原型為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科胡必杰教授團(tuán)隊(duì)，病例資料鏈接地址http://mp.weixin.qq.com/s/AJLt94VOLH-TQMFlFEwdhA

后記

T-spot屬于γ-干擾素釋放試驗(yàn)，利用特定結(jié)核分枝桿菌抗原激發(fā)發(fā)生T細(xì)胞介導(dǎo)的γ-干擾素釋放原理，診斷結(jié)核菌感染。其特異性高(85%～100%)且與卡介苗無交叉反應(yīng)，明顯優(yōu)于皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)，費(fèi)用較高是其不足之處。雖然有學(xué)者認(rèn)為T-spot不能鑒別結(jié)核感染或發(fā)病，但文獻(xiàn)報(bào)告和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科對近2000例T-spot結(jié)果的分析表明，較高的數(shù)值提示近期(約2年)結(jié)核感染或正在發(fā)病可能性大[1]。本例每隔4個(gè)月進(jìn)行T-spot隨訪，隨著患者疾病好轉(zhuǎn)，對抗原A的斑點(diǎn)數(shù)從97不斷下降至27，進(jìn)一步反映了本項(xiàng)檢驗(yàn)的臨床價(jià)值。

臨床思維是醫(yī)生按照程序，逐步收集患者病情信息，結(jié)合自身知識儲備，通過分析比對，作出合理推斷，進(jìn)而形成醫(yī)學(xué)判斷和決策的過程。其本質(zhì)是人腦認(rèn)知的過程[2]。在實(shí)踐過程中，要想獲得準(zhǔn)確的醫(yī)療決策，臨床思維定義里提到的條件均不能隨便省略，尤其是收集患者病史信息的過程，因?yàn)槠毡檎J(rèn)為病史可以提供準(zhǔn)確診斷60%～80%的信息[3]。

本文的轉(zhuǎn)折點(diǎn)其實(shí)就是病史的再詢問過程，醫(yī)生了解到患者有密切結(jié)核接觸史。而作為輔助檢查的T-spot正是這個(gè)重要線索獲得的“引子以及佐證”。

這讓筆者想起了前邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科主任David McFedden醫(yī)生的一句話：“醫(yī)生們在與患者交談時(shí)未能發(fā)現(xiàn)任何線索的原因是因?yàn)樗麄儾]有認(rèn)真地去聽患者的談話?！盵4]

本案例中出現(xiàn)的代表性經(jīng)驗(yàn)失誤(忽略不典型臨床表現(xiàn))、戲劇性經(jīng)驗(yàn)失誤(過度重視惡性疾病診斷)以及陽性結(jié)果性經(jīng)驗(yàn)失誤(過度重視所謂重要的陽性結(jié)果，如PET/CT報(bào)告)，結(jié)果診斷思維被“錨定”，差點(diǎn)作出了誤判[5]。

邏輯思維主要是一種基于假設(shè)的驗(yàn)證與推斷過程，需要思辨，比較緩慢而費(fèi)力，但準(zhǔn)確性高，通常在臨床資料不足以及對原有判斷重新審查或驗(yàn)證時(shí)自發(fā)采用，但對醫(yī)生的能力要求也較高。這位感染科醫(yī)生就主要采用了這種思維方式。

其實(shí)整個(gè)故事里，大多數(shù)醫(yī)生僅從關(guān)注診斷思辨的角度來解讀。患者經(jīng)歷的“由死到生”的心理過程，不知又有誰能體會。有機(jī)會、有能力和患者一起感受“從被判處死刑到重獲新生”的重生感，才是一名偉大醫(yī)生存在的真正意義。