王 杭

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

自從上世紀(jì)八十年代腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床治療，近30年來(lái)已經(jīng)在外科領(lǐng)域廣泛普及。在泌尿外科領(lǐng)域，上世紀(jì)七十年代首先應(yīng)用于隱睪的診斷[1]，然后應(yīng)用于腎囊腫的治療[2]，而后迅速擴(kuò)展到腎臟、前列腺、膀胱腫瘤的治療[3-4]。在腎腫瘤的治療上，由于腹腔鏡手術(shù)僅需在體表打幾個(gè)孔并附加一個(gè)小切口即可完成操作，其作為微創(chuàng)手術(shù)的代表迅速被醫(yī)生和患者所接受。而傳統(tǒng)開放腎腫瘤手術(shù)由于切口大，暴露困難，對(duì)患者損傷大而被逐步邊緣化。在許多泌尿外科中心，開放腎腫瘤手術(shù)甚至已經(jīng)基本廢棄。開放腎腫瘤手術(shù)(根治性腎切除和保留腎單位手術(shù))今后是否有存在的價(jià)值？開放手術(shù)的路在何方？對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題的思考和回答將決定腎腫瘤開放手術(shù)術(shù)式的未來(lái)存亡。本文謹(jǐn)從近10年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎腫瘤保留腎單位開放手術(shù)治療領(lǐng)域的改良對(duì)以上問(wèn)題作一闡述。

1 開放腎腫瘤保留腎單位手術(shù)今后是否有存在的價(jià)值

回答這一問(wèn)題首先需要明確腹腔鏡腎腫瘤手術(shù)是否比開放手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷更小。手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷分為4類：①切口損傷，即切口皮膚肌肉及神經(jīng)的損傷；② 體內(nèi)臟器分離切割、出血等對(duì)人體產(chǎn)生的影響；③麻醉對(duì)機(jī)體的影響；④腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力、CO2氣體吸收對(duì)呼吸循環(huán)的影響。通常人們只是關(guān)注前兩類情況而忽視其他。在以上4類情況中，腹腔鏡手術(shù)在第一類上可以超越開放手術(shù)，在過(guò)去一段時(shí)間里，也有一些研究針對(duì)開放手術(shù)的切口的改良進(jìn)行了探索[5-6]；關(guān)于第二類，有研究表明，兩者術(shù)中出血對(duì)血紅蛋白的影響無(wú)明顯差異，而腔鏡手術(shù)術(shù)中損傷周圍組織(腹膜等)的發(fā)生率甚至略高于開放手術(shù)[7]；第三類和手術(shù)操作時(shí)間相關(guān)，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉藥物的劑量越大，對(duì)肝腎功能以及機(jī)體的影響越大。在這方面，開放手術(shù)不劣于腹腔鏡手術(shù)，在很多情況下甚至超越腔鏡手術(shù)[8-9]。對(duì)于第四類，由于腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)壓力的改變，CO2氣體的持續(xù)灌注將影響患者的心肺功能，由此造成相關(guān)并發(fā)癥(心率失常、低氧血癥、肺不張)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，此外，氣腹的存在和CO2的吸收將導(dǎo)致皮下氣腫、氣胸甚至氣體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。因此，開放手術(shù)的主要劣勢(shì)在于切口，因?yàn)檩^大的切口帶來(lái)了明顯的不適并延長(zhǎng)了住院時(shí)間，也使人產(chǎn)生了“巨創(chuàng)”的錯(cuò)覺(jué)。而在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，不同的研究盡管結(jié)果不盡相同，但是兩者之間并無(wú)顯著性差異[13-14]。

其次，在腎腫瘤治療領(lǐng)域，相對(duì)于創(chuàng)傷，醫(yī)生和患者可能更為關(guān)注治療效果，開放手術(shù)是否和腹腔鏡手術(shù)有相同的治療效果是非常關(guān)鍵的。最近文獻(xiàn)報(bào)道，開放保留腎單位手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)甚至機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)相比，三者之間治療效果類似[15-18]。而腹腔鏡手術(shù)由于需要?dú)飧?，CO2氣流的持續(xù)灌注，是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的腹內(nèi)播散仍然存在爭(zhēng)論[19]。至今為止，開放手術(shù)仍然是保留腎單位手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

再者，在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件比如戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害時(shí)，由于復(fù)雜惡劣的環(huán)境，腹腔鏡手術(shù)一般無(wú)法開展，開放手術(shù)仍然是唯一可以迅速應(yīng)用的方法。

2 開放手術(shù)路在何方

如果說(shuō)開放手術(shù)仍然有存在的理由和價(jià)值，那么是否認(rèn)可幾十年前的大切口、大損傷、大出血、大開大闔的手術(shù)仍然可以大行其道？答案當(dāng)然是否定的。事實(shí)上，開放手術(shù)近年來(lái)的進(jìn)展也是巨大的，某種程度上不亞于腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，但是這種進(jìn)步有意無(wú)意的被忽視了。幾年前無(wú)法完成的某些腎癌伴有高級(jí)別的靜脈癌栓手術(shù)和復(fù)雜腎腫瘤的保留腎單位手術(shù)目前都已經(jīng)常規(guī)開展。如前所述，在開放手術(shù)最為人詬病的是切口肌肉神經(jīng)損傷的問(wèn)題，這一點(diǎn)也是這一手術(shù)方式是否可以進(jìn)一步推廣和發(fā)展的核心問(wèn)題。按照前述手術(shù)中人體損傷的構(gòu)成，相比于腹腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)的最大的缺陷在于切口的損傷。因此，我們?cè)O(shè)想，是否可以通過(guò)最大程度縮小手術(shù)切口而加以改良。如果將手術(shù)切口大大縮小甚至于等同腔鏡手術(shù)穿刺和取標(biāo)本切口，那么開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)將顯現(xiàn)無(wú)疑。這一改良最早的探索來(lái)自于美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC)[6]。

2.1改良的開始2006年，《BJU International》上發(fā)表了來(lái)自于MSKCC的文章，第一次闡述了小切口保留腎單位的手術(shù)[6]。這一手術(shù)改變了既往開放手術(shù)大切口的思路，應(yīng)用一些特殊器械，以一個(gè)約10 cm的切口完成保留腎單位的手術(shù)。該術(shù)式可以治療腎臟任何部位腫瘤，手術(shù)進(jìn)程均在直視下進(jìn)行，手術(shù)效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)類似。而手術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯差異。該術(shù)式已被收錄于Compbell泌尿外科，但是這一改良和創(chuàng)新在腹腔鏡的大潮中并未引起重視。

2.2進(jìn)一步改良和發(fā)展我們自2005年開始對(duì)開放保留腎單位手術(shù)進(jìn)行改良，手術(shù)切口從MSKCC的十一肋上改成十一肋下，以避免損傷胸膜的可能；手術(shù)切口從10 cm進(jìn)一步縮小至6～8 cm，進(jìn)一步減少了肌肉和神經(jīng)的損傷；摒棄了特殊器械的使用，使該術(shù)式可以應(yīng)用常規(guī)器械完成，可以推廣至任何醫(yī)院[20-24]。

具體操作步驟如下：①切口定位和長(zhǎng)度：常規(guī)采用十一肋下切口，可以根據(jù)患者十二肋長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整，如果十二肋過(guò)長(zhǎng)，行十一肋下切口有可能會(huì)損傷胸膜，如腫瘤又位于腎下極，可以采用十二肋下切口。切口一般約7～8 cm，在消瘦的患者可以再縮小1～2 cm，而肥胖患者可以擴(kuò)大1～2 cm。②腎臟和腫瘤部位的游離：可以根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，有目的的分離腫瘤及其周圍正常腎組織而無(wú)需游離整個(gè)腎臟，下極腫瘤需暴露輸尿管加以保護(hù)。③腎動(dòng)脈的游離：根據(jù)術(shù)前CTA的結(jié)果預(yù)先了解腎動(dòng)脈的根數(shù) 走行以及是否存在過(guò)早分支，不能過(guò)于靠近腎臟游離。腎門部分離時(shí)可以銳性+鈍性結(jié)合分離，以鈍性分離為主。阻斷腎動(dòng)脈后，即刻以冰屑降溫。④腫瘤的切除：沿腫瘤外正常腎實(shí)質(zhì)切除，較大腫瘤基底部以血管鉗鉗夾后縫扎，無(wú)論是血管斷端還是腎盂腎盞破口均可安全閉合。無(wú)需刻意尋找收集系統(tǒng)的破口縫閉。切除腫瘤后建議在基底部多點(diǎn)取切緣組織送快速病理。⑤創(chuàng)面的關(guān)閉和縫合：較小的腫瘤創(chuàng)面可以單層或者雙層縫合關(guān)閉，而較大的腫瘤建議雙層甚至多層縫合。考慮到熱缺血時(shí)間的限制，可以采用可吸收線連續(xù)縫合。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：①手術(shù)切口小，在一些直徑較大的腫瘤患者，切口大小相當(dāng)于腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本切口；②術(shù)中可以采用冰屑降溫，大大減少了腎功能的損傷；③切除范圍廣，可以完全在腫瘤包膜以外正常腎實(shí)質(zhì)走行，甚至無(wú)需暴露腫瘤包膜；④縫合徹底，在切除過(guò)程中可以采用鉗夾的方法，直接確切地縫合血管斷端和收集系統(tǒng)破口；而開放的切口可以保證在有限時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多層的縫合。⑤由于無(wú)需使用腔鏡系統(tǒng)和特殊器械，可以節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用。

2.3進(jìn)一步的設(shè)想現(xiàn)代腔鏡外科的發(fā)展每一步都依托于各種器械的改良和創(chuàng)新。冷光源和監(jiān)視系統(tǒng)的出現(xiàn)是腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，各種切割止血器械的發(fā)明和改良使腔鏡下進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)成為可能。而開放手術(shù)至今還是依靠人類手工操作，所用器械仍然是數(shù)百年前發(fā)明的傳統(tǒng)器械，各種分離和結(jié)扎均需手工完成，大大制約了開放術(shù)式的進(jìn)步和改良。在手工操作達(dá)到一個(gè)極致的情況下，器械的改良和創(chuàng)新或成為將來(lái)開放手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化的努力方向。更為精準(zhǔn)的深部牽拉系統(tǒng)，深部窺鏡顯像設(shè)備以及打結(jié)甚至縫合輔助器械可能都是將來(lái)輔助開放手術(shù)進(jìn)步微創(chuàng)化的手段。

2.4腎臟腫瘤手術(shù)中開放術(shù)式的局限性相比于腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)的視野在某些時(shí)候無(wú)法達(dá)到直視下的操作，必須依靠術(shù)者手指的鈍性分離或者手指指引下的鉗夾與切割和結(jié)扎，此時(shí)手指的觸覺(jué)反饋起到?jīng)Q定性作用。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，觸覺(jué)反饋可以精確感知可能存在的細(xì)小側(cè)支血管，而對(duì)于初學(xué)者，需要一個(gè)嚴(yán)格培訓(xùn)的過(guò)程。因此，開放手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線要長(zhǎng)于腔鏡手術(shù)，需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練。

3 對(duì)腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)的反思

造成切口，至今仍然是絕大部分外科手術(shù)所無(wú)法避免的，而手術(shù)技術(shù)在向微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)化發(fā)展。目前人們往往以切口的大小評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，而事實(shí)上切口的大小并不能完全代表創(chuàng)傷的大小，一個(gè)手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響應(yīng)該全面綜合的評(píng)價(jià)：比如對(duì)于高齡和心肺功能不全的患者，切口對(duì)患者造成的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于麻醉、氣腹以及CO2吸收的影響；而一些氣腹和CO2吸收導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥遠(yuǎn)比切口的損傷更為嚴(yán)重。因此，需要對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷進(jìn)行合理的評(píng)估，避免僅僅為了縮小手術(shù)切口無(wú)限制地延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間，甚至以增加術(shù)后并發(fā)癥為代價(jià)的“微創(chuàng)”手術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

在這個(gè)以腹腔鏡為代表的“微創(chuàng)”手術(shù)時(shí)代，如何繼承、堅(jiān)持、改良和發(fā)展開放手術(shù)仍是許多外科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于以下兩點(diǎn)：①如何正確的評(píng)估和解讀手術(shù)創(chuàng)傷的大小，避免唯切口大小論；②傳統(tǒng)開放手術(shù)的生命力在于不斷的改良和創(chuàng)新，而墨守成規(guī)必然面臨被淘汰的前景。從另一個(gè)角度出發(fā)，開放手術(shù)也是一旦發(fā)生某些應(yīng)急情況，如自然災(zāi)害時(shí)最為迅速和有效的選擇?？梢灶A(yù)見(jiàn)，在將來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)必然共同存在、共同發(fā)展。片面強(qiáng)調(diào)一種手術(shù)方式而去否定另一種是不正確的。作為開創(chuàng)外科歷史的開放手術(shù)，我們應(yīng)該給予更多的關(guān)注，在新的時(shí)代賦予其新的生命力。

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(編輯 王 瑋)