黨 強(qiáng)，王 寧，張桂豪 ，吳 芃，鄭少斌

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515；2. 香港大學(xué)深圳醫(yī)院臨床腫瘤中心，廣東深圳 518053)

前列腺癌為歐美國家男性最常見腫瘤之一，在亞洲國家地區(qū)發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢(shì)[1]。當(dāng)前肥胖與腫瘤成為威脅人類健康的重要因素，代謝綜合征與多種腫瘤相關(guān)，如結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌等[2-4]。雖然體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)不是前列腺癌發(fā)病的獨(dú)立高危因素，但與高Gleason評(píng)分相關(guān)[4]。這一點(diǎn)在前列腺癌的危險(xiǎn)人群篩查以及疾病早期診斷中具有臨床意義。因此，對(duì)于超重肥胖的老年男性，特別是有前列腺癌家族史的人群，臨床中需要謹(jǐn)慎篩查，有利于提高早期診斷率。

前列腺特異性抗原(prostatic specific antigen，PSA)為前列腺癌最權(quán)威的腫瘤標(biāo)志物，臨床上，當(dāng)總前列腺特異性抗原(total PSA，t-PSA)>10ng/mL，提示前列腺癌可能性大；t-PSA<4ng/mL，提示前列腺癌可能性?。欢鴗-PSA處于4～10ng/mL時(shí)，稱為診斷灰區(qū)，診斷效能明顯降低[5],此時(shí)往往需要考慮 前列腺特異性抗原密度(PSA density,PSAD)、PSA速率等衍生工具的數(shù)值、以及直腸指診及影像學(xué)特征來綜合判定，我們?cè)噲D通過本回顧性研究，討論年齡及BMI是否會(huì)影響前列腺癌的診斷。本研究中，血清t-PSA測定采用化學(xué)發(fā)光法選擇t-PSA在4～10ng/mL的診斷灰區(qū)患者為研究對(duì)象，通過在不同年齡層面的人群中分析BMI與前列腺癌診斷的關(guān)系，旨在提高PSA處于診斷灰區(qū)的前列腺癌高危人群的早期檢出率。

1 資料與方法

1.1臨床資料2012年8月至2016年7月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科收治的250例接受經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的患者，年齡34～86歲，中位年齡為68歲。250例患者血清t-PSA均在4～10 ng/mL的診斷灰區(qū)之間，同時(shí)PSAD>0.15；或游離前列腺特異抗原(free PSA,f-PSA)，f-PSA/t-PSA<0.16；或B超及磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)均有穿刺指征。

1.2研究分組年齡、BMI及Gleason評(píng)分為亞組分層依據(jù)：①按年齡分層為老齡組(≥65歲)與其他年齡組(<65歲)；②計(jì)算BMI,BMI=體重(kg)/身高的平方(m2),按BMI分為低BMI組和高BMI組，低BMI組包括消瘦組(BMI<18.5)和正常組(18.5≤BMI<24)；高BMI組包括超重組(24≤BMI<28)和肥胖組(≥28)；③按Gleason評(píng)分分為高Gleason評(píng)分組(≥ 7分)和低Gleason評(píng)分組(< 7分)。

1.3穿刺設(shè)備及方法經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢采用Aloka Prosound α6彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。前列腺穿刺活檢使用BARD?MAGNUM?的自動(dòng)活檢槍及G18穿刺針。前列腺穿刺活檢采用12點(diǎn)系統(tǒng)活檢，可疑病灶加穿1～3針。在前列腺左、右葉分別進(jìn)行上、中、下6點(diǎn)穿刺，可疑病灶穿刺是對(duì)前列腺結(jié)節(jié)及異?；芈晠^(qū)進(jìn)行穿刺，穿刺標(biāo)本用甲醛固定送病理檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究中應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0。多因素分析采用Cox-regression 法。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P值<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病例資料的特點(diǎn)250例患者中，經(jīng)穿刺活檢病理診斷為前列腺癌者24例(9.6%)，病理表現(xiàn)為前列腺不典型增生及上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)者33例(13.2%)，病理表現(xiàn)為正常前列腺組織者為193例(77.2%)。

亞組分層：在250例患者中，①按年齡分層，老年組(≥65歲)共163例(65.2%)；老年組(<65歲)共87例(34.8%)。②低BMI組，共計(jì)152例(60.8%)；高BMI組，共計(jì)98例(39.2%)。③在24例活檢表現(xiàn)為前列腺癌患者中，高Gleason評(píng)分組14例(58.3%);低Gleason評(píng)分組10例(41.7%)。

2.2BMI與前列腺癌檢出率及Gleason評(píng)分之間的分析在總體250例人群中，高BMI組前列腺癌檢出率為10.2%(10/98)；低BMI組前列腺癌檢出率為9.2%(14/152)，二者雖意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.795)，但在老齡組亞組中，這一差異進(jìn)一步增大，數(shù)據(jù)如下：老齡組中高BMI組前列腺癌檢出率為14.3%(9/63)；低BMI組的病理活檢陽性率為5.0%(5/100)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。

在總體250例人群中，除病理為前列腺癌外，高BMI組的PIN檢出率為14.3%(14/98)，低BMI組的PIN檢出率為12.5%(19/152)，二者不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.684)；在老齡組亞組分析顯示：老齡組中高BMI亞組的PIN檢出率為17.5%(11/63)，老齡組中低BMI亞組的PIN檢出率為9%(9/100)，差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.109)。提示在不同的BMI組別中，PIN的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總體250例病例中，高BMI組的病理活檢陽性率(包括前列腺癌及PIN)為24.5%(24/98)，低BMI組的病理活檢陽性率為21.7%(33/152)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.609；但在老齡組亞組分析顯示：高BMI組的病理活檢陽性率為31.7%(20/63)，低BMI組的病理活檢陽性率為14.0%(14/100)，二者相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。

2.3前列腺癌患者的BMI與Gleason評(píng)分之間的關(guān)系病理結(jié)果確認(rèn)為前列腺癌者共計(jì)24例，其中高BMI組10例，低BMI組14例；高BMI組中，高Gleason評(píng)分9例，占比為90%，在低BMI組中，高Gleason評(píng)分5例，占比為35.7%，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(90%vs.35.7%,P=0.003)。

3 討 論

PSA為篩查前列腺癌的重要腫瘤標(biāo)志物，臨床工作中，當(dāng) PSA >10 ng/mL 時(shí)應(yīng)行前列腺穿刺活檢以明確為前列腺癌[6]。當(dāng)PSA值在4～10 ng/mL的診斷灰區(qū)時(shí)，增加了前列腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的難度。我們的研究結(jié)果表明，當(dāng)PSA處于診斷灰區(qū)時(shí)，病理證實(shí)為前列腺癌時(shí)，高BMI組的高Gleason評(píng)分占比明顯高于低BMI組，表明BMI與高Gleason評(píng)分相關(guān)。這與多項(xiàng)臨床研究結(jié)果一致，BONN等[7]對(duì)15 827名男性進(jìn)行前瞻性研究結(jié)果表明，雖然BMI與前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)關(guān)系，但在高級(jí)別前列腺癌中(Gleason評(píng)分≥7)，BMI與前列腺癌的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系；而在低級(jí)別前列腺癌中(Gleason評(píng)分<7)，BMI與前列腺癌的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。雖然BMI不是前列腺癌發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立高危因素，但與高Gleason評(píng)分相關(guān)[4,8]，如多因素分析指出除年齡(高齡)、種族(有色人種，尤其黑人)、直腸指檢(有硬結(jié))、前列腺癌家族史等因素外，BMI與前列腺癌高Gleason評(píng)分呈正相關(guān)[9-10]。

我們的研究結(jié)果也顯示，在臨床診斷灰區(qū)的群體中，老齡組患者高BMI亞組的前列腺癌檢出率及總的病理活檢陽性率(包括前列腺癌及PIN)均高于低BMI組?？赡艿慕忉層校旱谝?，高BMI(肥胖)引起的代謝綜合征對(duì)PSA的影響原因表現(xiàn)在多方面：①雌二醇、雌酮的水平升高以及睪酮水平下降[11]；②高胰島素以及高胰島素樣受體因子1升高，這兩項(xiàng)與腫瘤侵襲相關(guān)[12-14]；③前列腺癌患者的瘦素水平較良性前列腺病變?nèi)缭錾颊咭渤拭黠@升高，瘦素隨著病理分期的程度也隨之越高[15-17]。高瘦素與腫瘤侵襲同樣具有相關(guān)性。第二，血液稀釋作用[18]：高BMI(肥胖)的男性擁有更多的外周循環(huán)血容量，從而導(dǎo)致PSA檢測數(shù)值的減低，將原本超出灰區(qū)的PSA落入灰區(qū)診斷范圍，另外高BMI患者的前列腺體積一般較大，從而導(dǎo)致PSAD的預(yù)測降低[19]。這些原因都可能導(dǎo)致實(shí)際的高BMI患者患癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，我們建議，臨床醫(yī)師對(duì)于肥胖或代謝綜合征患者這一特殊人群，需要放寬前列腺穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PSA大于4 ng/mL時(shí)應(yīng)行前列腺穿刺活檢，從而提高這一人群的前列腺癌早期診斷率，以便早期治療。

本課題研究結(jié)果提示，在診斷灰區(qū)的老齡患者中，高BMI與前列腺癌有明顯相關(guān)性，因此我們?cè)谇傲邢侔┑呐R床篩查工作中，對(duì)于PSA處于診斷灰區(qū)的患者，穿刺的指征不僅要考慮PSAD，f/t PSA，直腸指診及影像學(xué)檢查，還應(yīng)考慮年齡及BMI。

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(編輯 王 瑋)