李紅永，鄭 麗，李 靈，賀清蓮，卓 越，景 丹，吳曉玲

肝衰竭并發(fā)癥是在肝衰竭原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，合并其他系統(tǒng)損傷的一組綜合征，其中最常見(jiàn)的有感染、腦水腫、肝性腦病（HE）、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、肝腎綜合征（HRS）、出血[1]。肝衰竭并發(fā)癥的多少與治療失敗相關(guān)，并發(fā)癥越多，治療失敗率越高，包括死亡和需要行肝移植術(shù)。肝衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響疾病的治療效果，預(yù)后效果差，自愈率極低。筆者觀察了收治住院的243例肝衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)癥支持治療及精心護(hù)理，在降低并發(fā)癥、改善患者預(yù)后方面效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理措施如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2015年1月～2016年12月醫(yī)院收治住院的肝衰竭患者243例，其中男性185例，女性58例，年齡24～80歲，平均41.5歲。原發(fā)?。杭毙愿嗡ソ呋颊?7例，慢性肝衰竭患者97例，慢加急性肝衰竭患者79例。均符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》[2]。 住院時(shí)間7～83 d，平均22 d。

1.2 治療方法 均根據(jù)肝衰竭不同的病因，采取相應(yīng)的對(duì)癥支持治療為主，保證日常能量和液體供應(yīng)，保持機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。臥床休息，病房嚴(yán)格消毒隔離。監(jiān)測(cè)肝功能、生化、凝血4項(xiàng)等動(dòng)態(tài)變化，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。根據(jù)患者的病情發(fā)展趨勢(shì)，積極防治各種并發(fā)癥，并采取不同的個(gè)性化護(hù)理措施。

1.3 結(jié)果 243例中，并發(fā)癥發(fā)生情況：184例感染，118例HE，98例出血，45例HRS，6例腦水腫。其中并發(fā)了一種的107例，并發(fā)≥2種的有67例。經(jīng)過(guò)密切觀察不同并發(fā)癥的表現(xiàn)，采取針對(duì)性的有效治療，精心周到護(hù)理，好轉(zhuǎn)177例，治療失敗 (死亡和需要行肝移植術(shù))66例。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 感染 感染是本組最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)80%，約10%的患者死于細(xì)菌感染[1]。本組184例中，腹腔感染89例，上呼吸道感染58例，腸道感染37例；4例死于腹腔感染。感染與患者的肝臟功能障礙引起解毒功能下降，機(jī)體免疫能力低、腸道微生態(tài)失衡、侵入性診療操作過(guò)多及住院期間合并各種院內(nèi)感染等有關(guān)。并發(fā)感染的患者，應(yīng)避免或減少機(jī)會(huì)性感染，防止院內(nèi)感染，包括安排患者入住單間病房，只允許1名家屬陪護(hù)，禁止探視；在各項(xiàng)診療護(hù)理技術(shù)操作中，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)好手衛(wèi)生。定期監(jiān)測(cè)患者生命體征和腹部體征；病房早晚開(kāi)窗通風(fēng)，每日紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)消毒30 min，消毒時(shí)由家屬陪伴暫時(shí)離開(kāi)房間；加強(qiáng)口腔護(hù)理，益口液漱口3次/d，預(yù)防口腔霉菌感染；保持人工肝深靜脈導(dǎo)管清潔干燥，每周定期更換3次敷料，觀察插管處有無(wú)滲血、紅腫，禁用于靜脈輸液，防止因封管不徹底而引起堵管、感染等。同時(shí)要落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，做好“三短六潔”，保持床單位干凈整潔，囑患者定時(shí)翻身，皮膚瘙癢患者用爐甘石洗劑涂擦收斂保護(hù)皮膚，囑勿使用堿性肥皂液清潔皮膚，著棉質(zhì)內(nèi)衣褲，提供合身的病號(hào)衣褲。妥善固定胸腔、腹腔引流管，防止受壓扭曲，每周更換1次抗返流引流袋及3次敷料。

2.2 肝性腦?。℉E） HE不僅是反映患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，也是患者死亡的重要原因。本組有118例發(fā)生HE，其中4例死亡。上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、氨基酸平衡失調(diào)、攝入高蛋白食物、便秘等是引起HE的誘因。HE患者的護(hù)理重點(diǎn)是觀察精神神經(jīng)的癥狀，早期的改變主要在行為異常和性格方面，表現(xiàn)為行為夸張欣快、胡言亂語(yǔ)、日夜顛倒等。當(dāng)患者出現(xiàn)精神意識(shí)錯(cuò)亂、舉止失常等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)抬高床擋，使用約束帶給予安全保護(hù)，防止自傷或傷人，預(yù)防墜床、撞傷。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)、對(duì)光反射等反應(yīng)。保護(hù)受壓皮膚，預(yù)防發(fā)生褥瘡。禁食富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、大豆等，補(bǔ)充足夠的糖類(lèi)增加能量。患者意識(shí)清醒后，逐漸攝入少量蛋白質(zhì)的食物。遵醫(yī)囑用溫生理鹽水1000 ml加食醋100 ml稀釋清潔灌腸，使腸道保持酸性環(huán)境；輸注降低血氨過(guò)高、有效改善肝功能的藥物；每日3次口服乳果糖10 ml導(dǎo)瀉，保持大便通暢，使腸道產(chǎn)氨量和吸收氨量減少。應(yīng)注意觀察用藥后的療效，做好血氨、電解質(zhì)、尿素氮、肝腎功能檢查標(biāo)本的采集和送檢。留置腹腔引流管患者，定時(shí)排放腹水，每天1次不超過(guò)800 ml，觀察引流液色、量、性質(zhì)，避免過(guò)量引流導(dǎo)致水分和鹽分代謝紊亂及大量的蛋白丟失。

2.3 出血 出血多見(jiàn)于上消化道出血，也容易誘發(fā)HE。是由于各種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血酶原活動(dòng)度降低所致。本組有98例并發(fā)上消化道出血，其中7例死亡。應(yīng)告知患者及家屬重點(diǎn)觀察有無(wú)皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血、嘔血，以及每天的大便顏色是否黑色或暗紅色等出血跡象。一旦患者并發(fā)出血，立即給予中心靜脈置管，快速補(bǔ)充血容量，禁食水，側(cè)臥位休息，防止誤吸。大小便均在床上完成，翻身動(dòng)作輕柔緩慢。密切監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑使用冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服止血；立即合血備血，準(zhǔn)備好輸血；輸注止血藥物、低流量氧氣吸入；備好三腔二囊管壓迫止血或內(nèi)鏡下止血治療，備齊搶救用品。

2.4 肝腎綜合征（HRS） HRS常繼發(fā)于應(yīng)用利尿劑、胃腸道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、大量放腹水、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等之后[3]。本組45例發(fā)生肝腎綜合征，治療失敗45例。HRS特點(diǎn)是無(wú)尿、自發(fā)性少尿，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，一旦發(fā)生，治療困難，預(yù)后不佳，病死率高，故此類(lèi)患者重在預(yù)防。并發(fā)HRS患者絕對(duì)臥床休息，少尿患者每日進(jìn)水量限制在1000 ml以?xún)?nèi),嚴(yán)格控制液體攝入量，給予低蛋白、少鈉、低鹽或無(wú)鹽飲食。監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否有水腫、腹水出現(xiàn)，做好腹圍、體重測(cè)量記錄，詳細(xì)記錄24 h出入量，重點(diǎn)是尿量，觀察利尿劑藥物使用后的效果，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿比重、血肌酐及血清鉀。

2.5 腦水腫 腦水腫是導(dǎo)致本組患者死亡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其常發(fā)生于急性肝衰竭時(shí)，患者如出現(xiàn)肝性腦病加重、瞳孔異?；蛉ゴ竽X狀態(tài)，常提示可能存在顱內(nèi)高壓和腦水腫[4]?；颊叱Ｒ蝻B內(nèi)高壓引起腦疝導(dǎo)致死亡。本組有6例并發(fā)腦水腫死亡。腦水腫患者觀察重點(diǎn)是血壓、意識(shí)、瞳孔、神志和精神癥狀等的變化。為患者提供一個(gè)安靜、舒適、安全的康復(fù)病房環(huán)境，協(xié)助勤翻身，保持皮膚清潔，使用翻身墊、氣墊床預(yù)防發(fā)生褥瘡。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服、食醋稀釋灌腸清潔腸道等預(yù)防措施，使血氨水平下降，可以有效減少腦水腫的發(fā)生。建立中心靜脈導(dǎo)管通路，遵醫(yī)囑快速輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀。并準(zhǔn)備好急救用品，做好隨時(shí)搶救工作。

3 小結(jié)

肝衰竭是一組臨床癥候群，具有病程長(zhǎng)、疾病重、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)。感染、HE、出血、HRS、腦水腫是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中腦水腫和HRS是肝衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，應(yīng)密切觀察是否出現(xiàn)上述并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，預(yù)防或減少并發(fā)癥發(fā)生是改善肝衰竭患者臨床轉(zhuǎn)歸，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。