張文武

近年來(lái)，網(wǎng)絡(luò)游戲的普及率大大提高，過(guò)度參與游戲帶來(lái)的多重問(wèn)題逐漸受到重視。2013年，互聯(lián)網(wǎng)游戲障礙（IGD）首次作為一種“需要進(jìn)一步研究的疾病”列入美國(guó)疾病診斷與分類(lèi)系統(tǒng)（DSM-5）的附錄。2018年6月，WHO發(fā)布了《國(guó)際疾病分類(lèi)》第11版（ICD-11），游戲障礙作為一個(gè)診斷實(shí)體正式納入了“成癮障礙”章節(jié)。這一概念的提出仍然存在較大的爭(zhēng)議，包括擔(dān)心由此引起的道德恐慌和因?yàn)槿狈?yán)格標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)度治療。本文主要介紹游戲障礙的定義、流行病學(xué)數(shù)據(jù)、神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素及臨床處理等內(nèi)容，以引起對(duì)這一公共衛(wèi)生問(wèn)題的進(jìn)一步關(guān)注和研究。

1 游戲障礙的定義

當(dāng)前游戲障礙定義：對(duì)游戲失去控制力，日益沉溺于游戲，以致其他興趣和日?；顒?dòng)都須讓位于游戲，即使出現(xiàn)負(fù)面后果，游戲仍然繼續(xù)下去或不斷升級(jí)，行為模式必須足夠嚴(yán)重，導(dǎo)致在個(gè)人、家庭、社交、教育、職場(chǎng)或其他重要領(lǐng)域造成重大的損害。

ICD-11強(qiáng)調(diào)，雖然游戲障礙的患者大部分是網(wǎng)絡(luò)游戲障礙，但成癮性刺激主要來(lái)自游戲內(nèi)容和互動(dòng)體驗(yàn)，而不是互聯(lián)網(wǎng)本身，因此認(rèn)為“網(wǎng)絡(luò)成癮”名稱(chēng)不符合問(wèn)題游戲的本質(zhì)。對(duì)游戲障礙的劃分主要是基于內(nèi)容（如游戲、色情、賭博等分類(lèi)）和行為的性質(zhì)，并確定幾個(gè)基本行為特征，其中包括：對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲的控制力受損；專(zhuān)注于游戲；網(wǎng)絡(luò)游戲在生活中占越來(lái)越重要的位置；主觀對(duì)參與網(wǎng)絡(luò)游戲的強(qiáng)烈渴望；盡管有負(fù)面影響，游戲仍在繼續(xù)進(jìn)行。其他功能明顯地與長(zhǎng)期游戲相關(guān)，包括：沉浸于游戲的虛擬世界；耐受性變化，即需要在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)和更具挑戰(zhàn)性的游戲中進(jìn)行游戲，以前的游戲不再產(chǎn)生期望的參與感和效果；戒斷體驗(yàn)，突然停止游戲時(shí)易怒、攻擊及虐待行為。

DSM-V網(wǎng)絡(luò)游戲障礙的標(biāo)準(zhǔn)包括了9個(gè)條目，要求在12個(gè)月內(nèi)滿(mǎn)足下述5個(gè)（或更多）標(biāo)準(zhǔn)：沉湎于網(wǎng)絡(luò)游戲；戒斷癥狀；耐受；控制自己參與網(wǎng)絡(luò)游戲失??；對(duì)先前的愛(ài)好和娛樂(lè)失去興趣；盡管有心理社會(huì)問(wèn)題繼續(xù)過(guò)度使用；欺騙行為；使用網(wǎng)絡(luò)游戲來(lái)逃避或緩解負(fù)性心境；由于參與網(wǎng)絡(luò)游戲，損害或失去重要的關(guān)系、工作或教育或職業(yè)機(jī)會(huì)。

顯然，目前游戲障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與物質(zhì)障礙和公認(rèn)的行為成癮(如賭博障礙)有相似之處。這一標(biāo)準(zhǔn)也引起了很多的爭(zhēng)論，例如有研究質(zhì)疑了耐受性和戒斷作為成癮障礙的核心表現(xiàn)，是否在網(wǎng)絡(luò)游戲障礙患者中有持續(xù)的呈現(xiàn)。研究者認(rèn)為IGD患者認(rèn)知和動(dòng)機(jī)因素可能與特定的游戲刺激有關(guān)，而與耐受性概念無(wú)關(guān)。Colder等調(diào)查了游戲玩家對(duì)“有問(wèn)題的游戲”的描述，并與當(dāng)前IGD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)一致的描述為：游戲造成的損害，盡管存在問(wèn)題仍在繼續(xù)使用，控制游戲的嘗試失敗以及對(duì)以前的愛(ài)好和娛樂(lè)失去興趣等表現(xiàn)，而對(duì)其他IGD標(biāo)準(zhǔn)的支持較少。Deleuze等對(duì)IGD患者的行為特征使用潛在類(lèi)別分析法與DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，他認(rèn)為當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)可能無(wú)法區(qū)分高參與程度的正常游戲玩家與真正的IGD患者。

2 流行病學(xué)研究

據(jù)WHO報(bào)告，已有60多項(xiàng)針對(duì)一般人群和特殊群體的互聯(lián)網(wǎng)使用問(wèn)題調(diào)查。早期采用傳統(tǒng)的成癮概念及篩查工具，而最近的研究采用了復(fù)雜的診斷方法，例如潛在類(lèi)別分析及DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)。總體上網(wǎng)絡(luò)成癮或游戲障礙的易感人口學(xué)特征包括男性、兒童青少年及東亞和東南亞地區(qū)的人群。

亞洲的一項(xiàng)六國(guó)調(diào)查顯示，青少年中有問(wèn)題的互聯(lián)網(wǎng)使用的流行率在6%～21%，其中中國(guó)為10%～15%，韓國(guó)為13%。最近對(duì)中國(guó)青少年進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)抽樣調(diào)查報(bào)告，網(wǎng)絡(luò)成癮的流行率為10%。這些調(diào)查中網(wǎng)絡(luò)成癮的主要方式是參與網(wǎng)絡(luò)游戲。

最近WHO對(duì)互聯(lián)網(wǎng)游戲障礙的橫斷面和縱向流行病學(xué)研究進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，游戲障礙的患病率在0.7%～27.5%，地區(qū)間的差異較大。東亞和東南亞國(guó)家的年輕人為10%～15%，韓國(guó)的一項(xiàng)在線調(diào)查顯示14%的成年人達(dá)到了的 DSM-5的游戲障礙標(biāo)準(zhǔn)。在歐洲和北美國(guó)家中，網(wǎng)絡(luò)游戲障礙的患病率總體在1%～10%，年輕人的流行率在1%～5%。在最近的四項(xiàng)調(diào)查分析中，符合DSM-5網(wǎng)絡(luò)游戲障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病率低于1%。

游戲障礙也導(dǎo)致了嚴(yán)重的健康負(fù)擔(dān)。由于長(zhǎng)時(shí)間玩游戲，導(dǎo)致睡眠不足、晝夜顛倒、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇和壓力瘡等軀體問(wèn)題，以及易怒、攻擊行為、家庭沖突、抑郁等心理問(wèn)題和一系列社會(huì)、學(xué)業(yè)和職業(yè)問(wèn)題。在一項(xiàng)以歐洲人口為基礎(chǔ)的研究中，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化診斷訪談確定為網(wǎng)絡(luò)游戲成癮者，在過(guò)去1年中7.5d內(nèi)無(wú)法工作或完成正常活動(dòng)，而抑郁癥為4.1d，社交恐懼癥為7.5 d，心血管疾病為7.2 d。

3 游戲障礙的發(fā)病機(jī)制

3.1 神經(jīng)生物學(xué)研究 （1）遺傳學(xué)研究：對(duì)IGD遺傳學(xué)的研究較少。有些報(bào)道發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素促使基因表達(dá)在IGD及其共患病中的作用。Snodgrass等發(fā)現(xiàn)CTRA與負(fù)性的游戲體驗(yàn)評(píng)分及社會(huì)孤立評(píng)分有顯著的相關(guān)，這說(shuō)明問(wèn)題游戲的模式是心理社會(huì)壓力與生物學(xué)改變共同作用的結(jié)果。Jeong等研究發(fā)現(xiàn)IGD患者煙堿型乙酰膽堿受體4中rs 1044396的t等位基因頻率較低，說(shuō)明游戲障礙可能與認(rèn)知缺陷有關(guān)。Paik等研究報(bào)告，成人 IGD患者多巴胺D2-141c基因的多態(tài)性可能通過(guò)調(diào)節(jié)癥狀或氣質(zhì)特征在IGD發(fā)病中起一定作用。Hong等研究發(fā)現(xiàn)五羥色胺（5HTTLPR）ss型等位基因可能是抑郁癥患者網(wǎng)絡(luò)游戲障礙的危險(xiǎn)因素。

（2）神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展：IGD的神經(jīng)影像學(xué)研究較多，主要集中在認(rèn)為對(duì)成癮性疾病的發(fā)展和維持具有重要意義的領(lǐng)域，這些研究結(jié)果與物質(zhì)成癮有相當(dāng)大的重疊。一致的研究結(jié)果包括，IGD患者雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（DLPFC）、眶額皮質(zhì)（OFC）、扣帶回前皮質(zhì)（Acc）的皮層厚度及灰質(zhì)體積明顯下降，同時(shí)在這些履行執(zhí)行功能的區(qū)域功能連接下降，反映了 IGD患者對(duì)游戲的反應(yīng)抑制能力下降。此外，研究發(fā)現(xiàn)IGD患者左側(cè)尾狀核體積增大，左側(cè)尾狀核與右側(cè)額葉中部之間功能連接增強(qiáng)，且成癮癥狀的嚴(yán)重性與左側(cè)尾狀核灰質(zhì)體積及功能連接的增強(qiáng)呈正相關(guān)，是IGD患者延遲滿(mǎn)足、風(fēng)險(xiǎn)決策等動(dòng)機(jī)水平異常的神經(jīng)機(jī)制。上述研究證明執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)-獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常共同參與了IGD患者的動(dòng)機(jī)、認(rèn)知控制等過(guò)程，但目前尚不明確這些異常是IGD的發(fā)病機(jī)制還是結(jié)果。其他領(lǐng)域的研究報(bào)告了男性更容易發(fā)展為IGD闡述了相關(guān)的神經(jīng)機(jī)制，另外注意缺陷多動(dòng)障礙、抑郁癥等疾病與IGD在神經(jīng)通路的異常方面有共同部分，這解釋了臨床中IGD常常共患其他的精神障礙。

（3）其他的生物學(xué)指標(biāo)：對(duì)IGD的研究還包括神經(jīng)電生理、神經(jīng)心理等研究方法。腦電生理研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IGD患者聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位P300波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)，而且異常不會(huì)隨著治療的好轉(zhuǎn)而改善，認(rèn)為P300異常是IGD的特征性指標(biāo)；靜息態(tài)腦電一致性分析顯示，IGD患者右半球快速頻率腦電波的一致性增強(qiáng)，提示可能與腦內(nèi)功能連接異常有關(guān)。神經(jīng)心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IGD患者存在沖動(dòng)相關(guān)心理過(guò)程的行為學(xué)指標(biāo)異常，包括反應(yīng)抑制、風(fēng)險(xiǎn)決策和延遲折扣等心理學(xué)測(cè)試的異常。另外研究報(bào)道了IGD患者血液中3種微循環(huán)microRNA表達(dá)水平有明顯下調(diào)；還有研究監(jiān)測(cè)了游戲渴求狀態(tài)下的心理變異性、呼吸及脈搏等生物信號(hào)的變化，這些指標(biāo)可以評(píng)估生物反饋治療IGD的療效。

3.2 心理社會(huì)因素 行為和物質(zhì)成癮通常有共同的前因后果（危險(xiǎn)因素），這些因素包括家庭因素，個(gè)人心理特征及共患的其他心理與精神問(wèn)題。

最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧報(bào)告了影響青少年IGD患者的四個(gè)主要家庭因素變量，包括：父母地位(如社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和心理健康)，父子關(guān)系(例如溫暖、沖突和虐待)，父母對(duì)游戲的影響(例如對(duì)游戲的監(jiān)督和對(duì)游戲的態(tài)度)以及家庭環(huán)境(例如家庭組成)，其中家庭破裂、不良父子關(guān)系及虐待和創(chuàng)傷對(duì)青少年IGD的影響較大。在個(gè)人心理特征方面較多的研究報(bào)告人格沖動(dòng)性、社交隔離及自我感知不良等因素影響IGD的發(fā)展和維持。最近韓國(guó)的一項(xiàng)大型研究報(bào)告了8個(gè)危險(xiǎn)因素與IGD有關(guān)，依次為：沖動(dòng)性、低自控、焦慮、追求食欲、花錢(qián)玩游戲、工作日游戲、缺席社交活動(dòng)及加入團(tuán)隊(duì)游戲等。研究報(bào)道 IGD與社交恐懼癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙、孤獨(dú)譜系障礙、抑郁癥等疾病密切相關(guān)，這些共患病可能是IGD發(fā)生的前因，也可能是發(fā)展的后果。一些縱向的研究也提到了IGD的保護(hù)因素，包括高層次的社會(huì)能力和自尊、良好的學(xué)校狀態(tài)以及良好的自我感知。

4 臨床評(píng)估與治療

對(duì)游戲障礙的臨床評(píng)估，包括游戲障礙的行為特征及功能損害程度，常用的評(píng)估工具包括以往常用的young氏網(wǎng)絡(luò)成癮量表，以及最近DSM-V推薦的IGDS9-SF問(wèn)卷。后者是依據(jù)當(dāng)前診斷條目而編制的評(píng)估工具，已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家進(jìn)行了跨文化的信度、效度檢驗(yàn)，證明有較好的臨床適用性。另外，兩個(gè)研究分別報(bào)告了2個(gè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)視頻或網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的評(píng)估工具，表明與IGDS9-SF有較高的一致性。

針對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，包括人格特征、自尊、人際關(guān)系及應(yīng)對(duì)方式，對(duì)兒童青少年的IGD患者還需要評(píng)估家庭的結(jié)構(gòu)和功能；對(duì)患者認(rèn)知水平、求治動(dòng)機(jī)及社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估，有助于臨床選擇適合的心理方法，如選擇動(dòng)機(jī)治療還是認(rèn)知治療；共患病的評(píng)估，包括注意缺陷多動(dòng)障礙、抑郁、焦慮等與IGD密切相關(guān)的疾病，需要完成相關(guān)病史的采集、臨床訪談及工具的評(píng)估；對(duì)一些嚴(yán)重游戲障礙患者，尚需要評(píng)估軀體健康狀況。

IGD的治療方法主要包括心理社會(huì)干預(yù)與藥物治療。心理治療方法包括家庭心理干預(yù)，針對(duì)個(gè)人的動(dòng)機(jī)治療、認(rèn)知行為治療、社交技能訓(xùn)練以及預(yù)防性團(tuán)體干預(yù)小組等方法，這些方法均報(bào)道有效，2017年一項(xiàng)對(duì)以往26個(gè)網(wǎng)絡(luò)成癮及游戲障礙的治療研究的綜述分析認(rèn)為，目前仍然缺乏足夠的證據(jù)表明這些治療方法的效果，主要原因是這些研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)。最近發(fā)表的一個(gè)研究針對(duì)游戲渴求的認(rèn)知行為治療報(bào)道有效，而且治療后大腦紋狀體功能連接也得到改善。藥物治療方面，有研究報(bào)道安非他酮等抗抑郁劑對(duì)單純的IGD或共病抑郁的IGD有效，并在治療后改變了大腦執(zhí)行功能區(qū)的功能連接。對(duì)共病注意缺陷多動(dòng)障礙的IGD患者，有研究報(bào)告使用哌甲酯或托莫西汀等藥物，可同時(shí)改善注意缺陷多動(dòng)癥狀及IGD癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

針對(duì)廣泛的公眾關(guān)注，很多國(guó)家在政府層面制訂定了應(yīng)對(duì)游戲障礙影響的戰(zhàn)略計(jì)劃，例如中國(guó)15個(gè)部門(mén)的合作戰(zhàn)略“青少年網(wǎng)絡(luò)游戲成癮綜合預(yù)防和干預(yù)計(jì)劃”，WHO對(duì)IGD的倡議就是基于對(duì)問(wèn)題游戲已經(jīng)造成嚴(yán)重影響的擔(dān)憂(yōu)。雖然目前對(duì)IGD的臨床和研究仍然存在明顯的不足，將來(lái)核心的問(wèn)題是對(duì)游戲障礙的定義進(jìn)一步的臨床描述和定量研究，以便在此基礎(chǔ)上發(fā)展有循證依據(jù)的預(yù)防措施。盡管爭(zhēng)議存在，但游戲障礙概念的提出，有助于人們正視這些由問(wèn)題游戲帶來(lái)的、日益加重的健康負(fù)擔(dān)。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)