朱弢，茅淵，章森橋，施建輝，韓洪偉，李酈，許奇科

手指末節(jié)指骨背側(cè)基底骨折，即骨性錘狀指，是臨床極為常見的損傷。由于撕脫骨塊往往較小，內(nèi)固定難以達(dá)到良好解剖復(fù)位。較為常用的手術(shù)方法有應(yīng)用克氏針或螺釘固定、鋼絲捆扎固定法[1]、微型鉤鋼板固定[2]、克氏針石黑法固定[3]及微型骨錨固定法[4-5]等。由于對(duì)骨性錘狀指缺乏有效的分型，臨床上對(duì)于內(nèi)固定方式的選用傾向于經(jīng)驗(yàn)型使用。本研究依據(jù)錘狀指撕脫骨塊的截面積、累及關(guān)節(jié)面與否等參數(shù)對(duì)骨性錘狀指進(jìn)行臨床分型，并針對(duì)分型采用單純錨釘縫合法、錨釘克氏針結(jié)合固定法、錨釘克氏針類張力帶固定法及克氏針多針固定法進(jìn)行手術(shù)，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集余姚市中醫(yī)醫(yī)院2014年10月至2017年6月骨性錘狀指83例共83指。其中男39例，女44例；年齡18～53歲。拇指9例，示指17例，中指21例，環(huán)指27例，小指9例；開放性損傷31例，閉合性損傷52例；開放性損傷均急診手術(shù)，閉合性損傷傷后2周內(nèi)手術(shù)。術(shù)中見撕脫骨塊大小由點(diǎn)狀撕脫至5.1 mm×6.5 mm×9．5 mm，骨塊附帶關(guān)節(jié)面最大5.1 mm×9.5 mm，所有撕脫骨塊與伸肌腱延續(xù)性完好。

1.2 分型 以常規(guī)直徑0.8mm克氏針為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)骨塊能否貫穿將骨性錘狀指分為A（克氏針可穿入）、B（克氏針無法穿入）兩型。A型中根據(jù)兩枚以上克氏針穿入的可能性將A型區(qū)分為A1型，僅允許單枚克氏針穿入（29例），術(shù)式選擇為錨釘+克氏針類張力帶法；A2型，允許兩枚以上克氏針穿入（21例），術(shù)式為克氏針多針穿入法。B型中根據(jù)關(guān)節(jié)面累及與否將B型分為B1型，累及關(guān)節(jié)面（19例），術(shù)式選擇為錨釘骨塊縫合+克氏針DIP關(guān)節(jié)屈曲位固定法；B2型，骨塊基本不累及關(guān)節(jié)面（14例），術(shù)式選擇為錨釘骨塊縫合+克氏針DIP關(guān)節(jié)背伸位固定法。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)材料 微型骨錨釘為美國(guó)施樂輝公司生產(chǎn)的雙固定螺釘系統(tǒng)，包括直徑2.0鈦合金螺釘，釘體尾部連兩根3/0 DuraBraid帶雙針縫合線，同時(shí)配有與錨釘匹配的植入器?？耸厢槥樯虾ａt(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司手術(shù)器械廠生產(chǎn)的直徑0.8 mm不銹鋼克氏針。

1.3.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣囊止血；急診開放傷常規(guī)清創(chuàng)，根據(jù)傷口設(shè)計(jì)“S”或“Y”切口，顯露撕脫骨塊及骨折斷端。閉合傷在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“Y”形切口，顯露撕脫骨塊及骨折斷端。A2型將骨塊解剖復(fù)位后以0.8克氏針2～3枚貫穿固定，沖洗，關(guān)閉創(chuàng)口。A1型將撕脫骨塊解剖復(fù)位后用0.8克氏針貫穿固定，近端針尾骨質(zhì)外余1mm左右殘端。將錨釘帶線緊貼撕脫骨塊沿克氏針尾部腹側(cè)交叉穿入，拉緊打結(jié)將骨塊縫合，使骨塊斷端緊密加壓，沖洗，關(guān)閉創(chuàng)面。B1型錨釘帶線緊貼撕脫骨塊交叉穿入，拉緊打結(jié)將骨塊縫合，使骨塊背側(cè)與末節(jié)指骨背側(cè)能夠達(dá)到對(duì)位對(duì)線，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲，利用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)關(guān)節(jié)面的曲面復(fù)位遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面，0.8克氏針斜行貫穿固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于屈曲位，沖洗，關(guān)閉創(chuàng)口[4]。B2型錨釘帶線直接與撕脫骨塊縫合，0.8克氏針斜行貫穿固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于過伸位，沖洗，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后鋁塑夾板外固定保護(hù)，6周后拔克氏針，進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后以門診復(fù)診為主，結(jié)合電話及登門拜訪進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪期限12周以上。

1.4 療效評(píng)定 以X線片判斷骨折愈合情況。手指功能參照國(guó)際手外科學(xué)會(huì)TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定[6]。優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（拇指為指間關(guān)節(jié)）主動(dòng)活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

本組83例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～104周，平均15.49周。所有骨折均在 8周內(nèi)達(dá)骨性愈合。手指功能參照TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定，優(yōu)28例，良49例，可6例，優(yōu)良率92.77%。出現(xiàn)感染2例，1例于術(shù)后13周出現(xiàn)，1例于術(shù)后2年出現(xiàn)，均經(jīng)錨釘取出后愈合，感染病例患指功能評(píng)定良好。指甲外形不平整6例，未見明顯指甲畸形生長(zhǎng)。未見錨體脫落，未見遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)疼痛肥大等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象?；颊邔?duì)治療結(jié)果均表滿意。

3 討論

手指末節(jié)指骨體積小，骨量少，撕脫的骨塊難以固定，甚至有臨床醫(yī)師為追求術(shù)后攝片的效果，將撕脫骨塊切除后做止點(diǎn)重建。但是由于重建的伸肌腱止點(diǎn)的腱骨愈合欠佳，加之屈肌腱的力量大于伸肌腱的因素，往往術(shù)后效果欠佳。Singer等[7]研究證明，骨與骨之間的愈合要明顯快于骨與肌腱之間的愈合，而且連接牢固，不易撕脫。因此將骨塊進(jìn)行解剖復(fù)位是理論上骨性錘狀指治療的原則。

由于對(duì)骨性錘狀指缺乏有效的分型，臨床上對(duì)于內(nèi)固定方式的選用傾向于經(jīng)驗(yàn)型使用。筆者于2005年開始研究微型骨錨釘在錘狀指中的應(yīng)用[8]，發(fā)現(xiàn)錨釘帶線對(duì)骨塊的縫合不失為一種可靠的固定方式，配合克氏針或小夾板的應(yīng)用可以使微小骨塊得到穩(wěn)定的固定。然而錨釘?shù)目p合隨著骨塊的增大對(duì)骨塊的把持力逐漸下降，因而，骨塊的大小是骨性錘狀指內(nèi)固定選擇方式的決定性因素。

以往文獻(xiàn)大部分對(duì)骨性錘狀指的討論集中于A型，以內(nèi)固定物可以穿入把持為基準(zhǔn)，骨塊越大，固定效果越佳。究其原因，單根克氏針把持能力有限，無法控制旋轉(zhuǎn)，無法骨端加壓。微型螺釘、鉤鋼板可以避免上述問題，但只能應(yīng)對(duì)大塊骨折，問題是骨性錘狀指超過1/3關(guān)節(jié)面以上的大骨塊并不多見。故而針對(duì)A1型骨塊，筆者設(shè)計(jì)以單根克氏針控制軸向移位，以錨釘帶線對(duì)骨塊的縫合控制骨塊的旋轉(zhuǎn)移位，并產(chǎn)生對(duì)骨折斷端的軸向加壓，從而解決了單根克氏針把持能力不足的問題。至于A2型，兩枚以上的克氏針可以得到足夠的穩(wěn)定效果。

B型的手術(shù)治療均奉石黑法為圭皋。石黑法的本質(zhì)在于兩枚克氏針的夾持固定，顯而易見的不足在于用于阻擋骨塊的克氏針必定要穿過伸肌終腱，造成伸肌終腱的損傷，容易導(dǎo)致伸肌終腱及近側(cè)延續(xù)部分肌腱的粘連，對(duì)術(shù)后伸指功能的恢復(fù)不利。另外，皮膚因夾持易起壓瘡。運(yùn)用克氏針夾持骨塊的方式實(shí)際操作并沒有想象中的簡(jiǎn)單，夾持角往往無法可靠維持骨塊關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，從而造成骨塊的解剖位丟失，為關(guān)節(jié)的退行性變埋下隱患。對(duì)于B1型骨塊，以錨釘骨塊縫合+克氏針DIP關(guān)節(jié)屈曲位固定的手術(shù)方式操作極為簡(jiǎn)單，應(yīng)用錨釘帶線縫合骨塊，使骨塊背側(cè)與末節(jié)指骨背側(cè)能夠達(dá)到解剖對(duì)線，相當(dāng)于重建了骨折部位的軟組織鉸鏈[9]，結(jié)合關(guān)節(jié)位置的調(diào)整，利用近側(cè)關(guān)節(jié)面的曲面復(fù)位遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面，并用克氏針對(duì)DIP關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。本術(shù)式不破壞終腱周圍結(jié)構(gòu)，能夠最大限度減輕術(shù)后伸肌腱粘連，以避免錘狀指術(shù)后主動(dòng)伸肌滯后的發(fā)生[10]，同時(shí)骨塊縫合的方式對(duì)解剖位置的維持穩(wěn)定有效。B2型的手術(shù)方式相當(dāng)于伸肌腱終腱的重建術(shù)，未摘除腱端小骨塊，取其骨-骨愈合之意。

本組出現(xiàn)2例感染，1例發(fā)生于術(shù)后13周，1例于2年后出現(xiàn)，考慮原因?yàn)殄^釘帶線為非降解線，線結(jié)硬，線結(jié)在活動(dòng)過程中與周圍組織摩擦，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，以至最終的感染發(fā)生。在中后期病例中注意線結(jié)的處理，打結(jié)以三結(jié)為限，術(shù)后出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)及時(shí)拆除，故中后期病例未見感染發(fā)生。