郭俊，李梅，朱學(xué)平

單角子宮是比較少見(jiàn)的子宮畸形，也是不孕和反復(fù)流產(chǎn)的原因之一[1]。不同類(lèi)型的單角子宮（或合并殘角子宮）臨床表現(xiàn)及妊娠結(jié)局各不相同，其中先兆流產(chǎn)率及早產(chǎn)率較高。二維超聲因?yàn)闊o(wú)法顯示冠狀面，使診斷的正確率下降[2]；而三維超聲恰恰能彌補(bǔ)這方面的不足，使子宮的外部形態(tài)及宮腔的形態(tài)得以完美顯示。當(dāng)單角子宮合并殘角子宮時(shí)，往往標(biāo)準(zhǔn)的冠狀切面顯示不滿意；而三維的 Omniview成像可以任意角度和方位進(jìn)行切割和觀察，可以使單角子宮和殘角子宮的關(guān)系更好地顯示出來(lái)。筆者旨在通過(guò)分析單角子宮（或合并殘角子宮）二維及三維超聲聲像圖特征，并與宮腔（腹腔）鏡、磁共振成像或手術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以期探討三維超聲Omniview成像對(duì)其的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年 1月至2017年6月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的，經(jīng)宮腔鏡或腹腔鏡、磁共振成像（MRI）或手術(shù)病理證實(shí)為單角子宮（或合并殘角子宮）的患者16例，年齡15～45歲，平均（32.9±8.4）歲。臨床就診原因有：不孕4例，反復(fù)自然流產(chǎn)4例，周期性腹痛3例，妊娠常規(guī)檢查1例，異位妊娠1例，體檢發(fā)現(xiàn)（包括孕前檢查）3例。

1.2 儀器及檢查方法 使用 GE VolusonE8三維超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率 5～ 9 MHz（3.75～ 9.25 MHz），同時(shí)兼有二維及三維掃查功能。先常規(guī)二維超聲掃查子宮及雙側(cè)卵巢情況，已婚患者經(jīng)陰道掃查，未婚患者經(jīng)直腸掃查，重點(diǎn)觀察子宮的位置、外形輪廓、宮底內(nèi)膜形態(tài)、宮旁是否有包塊、包塊與子宮的關(guān)系，做出二維診斷結(jié)果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮偏向盆腔一側(cè)，宮底橫切面子宮內(nèi)膜短?。ㄐ∮谧訉m橫徑1/2）的患者，在子宮矢狀面清晰地顯示宮底、子宮內(nèi)膜及宮頸的情況下，固定探頭，旋轉(zhuǎn)掃描角度為120°～180°，調(diào)節(jié)取樣框容積，將宮底至宮頸完全包絡(luò)；使用3D自動(dòng)掃描，選擇Omniview，選用VCI-C模式，對(duì)于不同子宮位置的患者可以選擇Line或Curve或Polyline方式（大多情況下選擇Polyline方式），使取樣線至內(nèi)膜的中央且與內(nèi)膜平行，此時(shí)可以清晰地顯示子宮及內(nèi)膜的三維冠狀切面。在單角子宮合并殘角子宮的情況下，通過(guò)旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸或Omniview模式下，選擇在B或C平面調(diào)節(jié)出單角子宮與殘角子宮關(guān)系顯示最佳的三維圖像。然后存儲(chǔ)在儀器硬盤(pán)內(nèi)，并做出三維超聲分型的診斷結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)苗勒管發(fā)育異常的分型[3]。單角子宮（或合并殘角子宮）屬于Ⅱ型苗勒管發(fā)育異常，分4個(gè)亞型，其中（1）Ⅱ-a型：?jiǎn)谓亲訉m合并殘角子宮，殘角子宮內(nèi)有宮腔，且與單角子宮宮腔相通；（2）Ⅱ-b型：?jiǎn)谓亲訉m合并殘角子宮，殘角子宮內(nèi)有宮腔，不與單角子宮宮腔相通；（3）Ⅱ-c型：?jiǎn)谓亲訉m合并殘角子宮，殘角子宮為實(shí)體子宮，無(wú)宮腔，僅僅以纖維條帶與對(duì)側(cè)單角子宮相連；（4）Ⅱ-d型：僅一側(cè)為單角子宮，對(duì)側(cè)未發(fā)育。對(duì)顯示不滿意的患者，可以囑分泌期復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二維超聲單角子宮確診9例，漏診7例；三維超聲確診16例，無(wú)漏診病例。三維超聲確診率高于二維超聲（2=8.96＜0.05）。

單純單角子宮（Ⅱ-d型）5例，本院二維超聲誤診1例，診斷為正常子宮，后經(jīng)三維Omniview成像確診為單角子宮合并宮腔粘連。其余4例中左側(cè)單角子宮3例，右側(cè)單角子宮1例。二維超聲表現(xiàn)：子宮外形狹長(zhǎng)，偏向盆腔一側(cè)，宮底部橫切面內(nèi)膜橫徑小于子宮橫徑的一半。單角子宮側(cè)卵巢正常，對(duì)側(cè)卵巢未顯示，同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例該側(cè)腎臟缺如（封三彩圖3～5）。三維Omniview成像顯示：子宮外形狹長(zhǎng)，宮腔失去正常的三角形結(jié)構(gòu)，呈“棒狀”或“香蕉狀”偏向一側(cè)。

單角子宮（合并殘角子宮）11例，其中Ⅱ-a型1例：?jiǎn)谓亲訉m合并殘角子宮妊娠，二維超聲誤診為雙角子宮，一側(cè)宮角區(qū)宮內(nèi)孕，三維Omniview成像顯示單角和殘角側(cè)子宮發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，殘角側(cè)妊娠，在殘角宮腔的下段見(jiàn)極其細(xì)小的管道與單角子宮側(cè)宮腔相通。Ⅱ-b型3例：二維超聲將1例誤診為子宮肌瘤囊性變，1例誤診為子宮腺肌癥，后都經(jīng)三維超聲確診為單角子宮合并殘角子宮宮腔積液。另外1例三維 Omniview顯示殘角子宮內(nèi)有內(nèi)膜，殘角宮腔與單角子宮宮腔不相通，且合并殘角側(cè)卵巢巧克力囊腫（封三彩圖6～7）。Ⅱ-c型7例：二維超聲漏誤診3例，其中將2例誤診為Ⅱ-d型，1例誤診為漿膜下子宮肌瘤，后均經(jīng)三維超聲確診，三維除顯示宮腔呈“棒狀”或“香蕉狀”外，于宮體中下段對(duì)側(cè)見(jiàn)實(shí)性肌層樣團(tuán)塊，外緣與子宮漿膜層連續(xù)，其內(nèi)無(wú)內(nèi)膜回聲（封三彩圖8～9）。

3 討論

單角子宮（或合并殘角子宮）是女性生殖道畸形中少見(jiàn)的一種畸形，以往僅以二維超聲來(lái)診斷此病正確率低。自三維超聲Omniview成像應(yīng)用以來(lái)，因其不僅增加了子宮冠狀面成像，而且由于可以自由的切割圖像，使單角子宮與殘角子宮的關(guān)系亦可立體的顯示出來(lái)，從而提高了診斷率。本組病例中，經(jīng)陰道三維Omniview超聲成像的診斷率為100.0%（16/16），經(jīng)二維超聲的診斷率僅56.3%（9/16），這證實(shí)了三維超聲的優(yōu)勢(shì)。

但子宮畸形種類(lèi)繁多，部分且不典型，故仍要注意其聲像圖上的鑒別點(diǎn)[4-5]，從而避免漏誤診。正常子宮的三維成像冠狀面成像呈倒置的三角形，頂角是宮頸內(nèi)口，底角是兩個(gè)宮角；而單角子宮各亞型除宮腔呈“棒狀”或“香蕉狀”外，同時(shí)合并殘角子宮的Ⅱ-a型要注意和不全縱隔子宮、不全雙角子宮的鑒別。不全縱隔子宮和不全雙角子宮在宮底部是對(duì)稱(chēng)的，而單角合并殘角子宮Ⅱ-a型宮底部是不對(duì)稱(chēng)的，較大側(cè)為單角子宮，較小側(cè)為殘角子宮，且殘角的宮腔與單角的宮腔是相通的，三維超聲圖像上可見(jiàn)纖細(xì)的管道連接。

殘角子宮可妊娠，但是因肌層發(fā)育差，大多在妊娠20周左右破裂，孕婦病死率高，故正確的診斷尤為重要。單角子宮同時(shí)合并殘角子宮的Ⅱ-b型臨床癥狀較其他各型多，因?yàn)闅埥菍m腔與單角子宮宮腔不相通，往往會(huì)有痛經(jīng)。殘角子宮宮腔內(nèi)往往有積血，因經(jīng)血可逆流至腹腔，引起卵巢的巧克力囊腫或盆底的深部?jī)?nèi)膜異位癥[6]。這一類(lèi)型往往會(huì)誤診為肌瘤的囊性變或腺肌瘤，但要注意三維Omniview成像宮腔是“香蕉狀”或“柱狀”。單角子宮同時(shí)合并殘角子宮的Ⅱ-c型，因?yàn)闅埥亲訉m無(wú)宮腔，無(wú)功能性，患者一般癥狀較輕，這一型要和單純單角子宮Ⅱ-d型進(jìn)行鑒別；注意仔細(xì)掃查宮體下段是否有類(lèi)肌層樣回聲，同時(shí)觀察卵巢兩側(cè)的完整性。Ⅱ-c型合并實(shí)性的殘角子宮，殘角側(cè)會(huì)有正常的卵巢和韌帶，有時(shí)還會(huì)有正常的輸卵管[7]。若僅觀測(cè)到一側(cè)單角子宮時(shí)，要注意宮體中下端是否有實(shí)性類(lèi)肌層樣包塊；若無(wú)，要仔細(xì)掃查子宮未發(fā)育側(cè)的卵巢及腎臟是否缺如。診斷Ⅱ-d型單角子宮還需要和管狀子宮的鑒別，前者子宮外形狹長(zhǎng)，宮腔除特征性的“香蕉狀”或“柱狀”外；因胚胎時(shí)期泌尿、生殖的同源性，易合并子宮未發(fā)育側(cè)卵巢、輸卵管、腎臟缺如。后者子宮外形正常，宮腔呈現(xiàn)較寬的“管狀”。

目前，對(duì)于單角子宮（或合并殘角子宮）的各型診斷，除超聲外，宮腹腔鏡、MRI、子宮輸卵管四維造影亦是準(zhǔn)確率較高的方法。但是宮腹腔鏡、子宮輸卵管四維造影為侵入性檢查，患者有不適感且子宮輸卵管造影無(wú)法顯示子宮外形及卵巢的情況；MRI對(duì)于單角子宮（合并殘角子宮）診斷符合率高，但價(jià)格昂貴；而超聲成像價(jià)格低廉，簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性佳。當(dāng)二維超聲發(fā)現(xiàn)疑似單角子宮時(shí)，可立即啟用3D模式冠狀面成像協(xié)助診斷，方便快捷，準(zhǔn)確率較二維高，且Omniview成像可以任意角度和方位進(jìn)行切割，當(dāng)殘角子宮位于宮體下段較偏的角度時(shí)，可充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，獲得最佳顯示圖像。本文診斷結(jié)果證實(shí)了三維Omniview成像的優(yōu)越性[8-9]，是目前診斷單角子宮（或合并殘角子宮）的首選方法。