馮樂玲，盛芝仁，王小舟

胸腰椎骨折常合并脊髓損傷，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙，脊髓損傷（SCI）是指由于各種外力作用于脊柱所造成的脊髓壓迫或斷裂。隨著社會發(fā)展，各種交通、建筑等方面的危險隨之而來，這使得脊髓損傷的發(fā)病率進(jìn)一步的增高[1]。這種疾病往往發(fā)病突然、傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，并發(fā)癥多，易致終生殘疾，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，本研究著重探討康復(fù)護(hù)理干預(yù)對胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的臨床作用。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取寧波市第六醫(yī)院2017年1―9月收治的胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者44例。其中男29例，女15例；年齡20～72歲，平均（45.3±11.9）歲；胸椎骨折29例，腰椎骨折15例，均伴有不同程度的脊髓損傷。住院時間12～35 d，平均 19.2 d。所有患者采用圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理。

1.2 結(jié)果 功能鍛煉后Ⅰ級恢復(fù) 1例，Ⅱ級恢復(fù)3例，Ⅲ級恢復(fù)9例，Ⅳ級恢復(fù)31例，有用恢復(fù) 40例，恢復(fù)率90.9%。所有患者均無壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。經(jīng)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練后，患者Barthel指數(shù)評分、Berg平衡量表評分及QOL評分均得到改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 胸腰椎脊髓損傷多發(fā)生突然，給患者造成嚴(yán)重身心損傷[2]，易出現(xiàn)不同程度的失眠、納差、脾氣暴躁及沖動等癥狀，使治療依從性下降，嚴(yán)重影響患者康復(fù)治療進(jìn)程。護(hù)患建立良好的關(guān)系，講解圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練的意義與原則，通過鼓勵患者進(jìn)行生活自理能力，達(dá)到樹立康復(fù)的信心，幫助患者重新認(rèn)識自己的價值和能力，達(dá)到改善情緒的目的[3]。

2.1.2 術(shù)前鍛煉 （1）體位護(hù)理：給予氣墊床，觀察雙下肢感覺活動和肌力情況，保持患者脊柱的平直。對患者進(jìn)行移動搬運時使用過床板，保持肩、腰、臀三點一線，避免二次損傷。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)注意的飲食問題，防止腹脹便秘，訓(xùn)練床上大小便；正確用藥的方法，對患者進(jìn)行導(dǎo)尿、配血及備皮等。（3）術(shù)前鍛煉：入院后即開展呼吸功能訓(xùn)練，貫穿整個臥床時期，防止發(fā)生墜積性肺炎；指導(dǎo)患者股四頭肌伸縮的練習(xí)鍛煉和直腿抬高的鍛煉防止血栓的生成和肌肉的萎縮。（4）預(yù)防壓瘡護(hù)理：由于患者臥床的時間比較長，截癱部位以下的神經(jīng)會出現(xiàn)麻痹、大小便失禁等情況，因此有效翻身，保持床單的清潔干燥，下肢屈髖屈膝位，兩膝肩夾一軟枕，側(cè)臥位時背后墊三角墊，防止壓瘡。必要時使用減壓裝置，如水墊、壓瘡貼對患者的肩胛部、骶尾部、足跟部等骨突位置進(jìn)行保護(hù)作用。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征，保持呼吸順暢，軸線翻身。（2）正確評估雙下肢的肌力感覺活動，與術(shù)前做對比，評估平面有無改變，必要時鎮(zhèn)痛治療。（3）傷口和引流管的護(hù)理：應(yīng)時刻注意觀察患者切口敷料的情況，如引流管內(nèi)引流液的量、顏色及性狀等。（4）泌尿系統(tǒng)護(hù)理：當(dāng)患者病情穩(wěn)定，康復(fù)期的主要任務(wù)就是要重建膀胱功能，讓患者能夠正常排尿。間歇性導(dǎo)尿是在脊髓損傷膀胱功能排尿障礙最常用的方法之一，也是目前國內(nèi)外公認(rèn)的科學(xué)的尿路管理方法[4]。間歇性導(dǎo)尿要在傷后1～2周內(nèi)進(jìn)行，由于靜脈治療和記錄出入水量等原因，給予留置導(dǎo)尿,當(dāng)病情比較穩(wěn)定后，及時間歇導(dǎo)尿[5]。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6 h給予米湯，排氣后給予以半流質(zhì)食物為主，避免食用甜食和易導(dǎo)致腹脹的食物，注意患者的營養(yǎng)搭配和吸收，囑咐患者多食高蛋白、高維生素、高熱量、粗纖維低脂的食物。（6）排便訓(xùn)練：腸道訓(xùn)練促進(jìn)排便功能的恢復(fù)[6]。評估患者損傷節(jié)段、肛門括約肌張力、排便障礙類型、受傷前排便時間以及患者和家屬的配合程度。每天在相同訓(xùn)練的時間按照上、下運動神經(jīng)元損傷的情況，為患者進(jìn)行指腹刺激，配合使用乳果糖、開塞露通便。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練 （1）麻醉清醒后，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行被動和主動的四肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，在主動運動恢復(fù)之前，利用各種本體反射進(jìn)行訓(xùn)練，易誘發(fā)主動運動。癱瘓肌肉先做假想運動，然后再做助力運動，從而提高患者的肌力和活動能力，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象。（2）當(dāng)患者可以自行進(jìn)行下床、翻身及上床等動作的時指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背的三點支撐法、四點支撐法、五點支撐法、伸背及挺胸等康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒，注意上踝關(guān)節(jié)的角度，應(yīng)盡可能的保持在90°，避免出現(xiàn)足下垂的現(xiàn)象[7]。（3）根據(jù)患者的癱瘓情況給予不同的康復(fù)訓(xùn)練，完全癱瘓的患者應(yīng)指導(dǎo)和幫助練習(xí)上下輪椅的動作；不完全癱瘓的患者可以在短期內(nèi)進(jìn)行床下的活動練習(xí)；對于截癱的患者在進(jìn)行活動、訓(xùn)練的時應(yīng)時刻注意患者的活動情況，防止患者出現(xiàn)跌傷現(xiàn)象。（4）出院指導(dǎo)：告知康復(fù)訓(xùn)練對患者恢復(fù)的重要性，教會患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的知識和技能，鼓勵患者增強信心，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。告知術(shù)后2年為脊髓損傷的恢復(fù)黃金期。出院后前3個月每月復(fù)查，第3個月測評。

SCI患者身體遭受巨大傷害，機體與心理方面會出現(xiàn)一系列的問題。針對患者不同疾病時期正確開展康復(fù)訓(xùn)練，不僅利于患者的機體康復(fù)，而且可以促進(jìn)患者整體康復(fù)的進(jìn)程。本組通過2個月的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有用恢復(fù)率90.9%，無壓瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，Barthel指數(shù)評分、Berg平衡量表評分、QOL評分有了不同程度的提高。因此康復(fù)護(hù)理干預(yù)對于SCI患者是相當(dāng)重要的。脊髓損傷后通過一定的功能干預(yù)可以發(fā)生功能重組，這種功能重組主要依賴于功能訓(xùn)練。病區(qū)是康復(fù)護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)、訓(xùn)練SCI患者學(xué)會并掌握日常生活能力技巧的場所。SCI的康復(fù)是一個緩慢而艱難的過程，必須持之以恒、循序漸進(jìn)，才能在身體水平、個體活動水平和社會參與能力方面獲得最大限度的恢復(fù)。