張燁，應(yīng)雙偉，楊巧巧

1 病例

患者，女性，33歲，孕 12+4周，因“孕檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少1 d”入院。體檢：貧血面容，皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無(wú)壓痛，心肺聽診正常，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）1.3×109/L，血紅蛋白（Hb）101 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）102×109/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.3s，活化部分凝血活酶時(shí)間36.7s，纖維蛋白原1.50g/L，D-二聚體＞20.00mg/L。骨髓象：骨髓增生活躍，異常早幼粒細(xì)胞占75%。初步診斷：急性早幼粒細(xì)胞性白血?。ˋPL），宮內(nèi)孕12+4周。請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，并與家屬溝通后決定在疾病緩解后終止妊娠。入院當(dāng)天即予維甲酸片誘導(dǎo)分化治療，輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀糾正彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），動(dòng)態(tài)多普勒聽胎心監(jiān)測(cè)。骨髓染色體提示46，XX，t（15；17）（q22；q21）；融合基因提示 PML-RAR融合基因陽(yáng)性。確診 APL后加用三氧化二砷針及伊達(dá)比星針化療。期間并發(fā)肺部感染、維A酸分化綜合征，積極治療后好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.7×109/L，Hb 64 g/L，PLT 51×109/L。骨髓提示疾病緩解。再1周后患者血象基本恢復(fù)，遂于產(chǎn)科行雷佛奴爾針羊膜腔內(nèi)注射，胎兒自然娩出，胎盤胎膜自娩不完整，遂行清宮術(shù)，過(guò)程順利。繼續(xù)維甲酸聯(lián)合伊達(dá)比星針鞏固化療2個(gè)療程，達(dá)分子生物學(xué)緩解，目前已進(jìn)入維甲酸聯(lián)合三氧化二砷維持治療。

2 討論

APL中位發(fā)病年齡約40歲[1]，起病兇險(xiǎn)，常合并DIC，由于全反式維甲酸及砷制劑的應(yīng)用，誘導(dǎo)治療期病死率明顯下降，完全緩解率達(dá)90%以上[2]。一旦懷疑或確診 APL應(yīng)立即予維甲酸誘導(dǎo)分化治療。妊娠合并APL較為少見，治療尚未達(dá)成共識(shí)。目前無(wú)明確依據(jù)證實(shí)白血病細(xì)胞通過(guò)胎盤屏障，但是APL均增加了感染、出血、流產(chǎn)、DIC及多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)維甲酸、蒽環(huán)類藥物等治療藥物，均可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及致畸等并發(fā)癥，尤以孕早期風(fēng)險(xiǎn)較大，孕中晚期相對(duì)較為安全[4-5]，而砷劑在整個(gè)妊娠期均不建議使用[6]。針對(duì)妊娠合并APL能否妊娠問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于孕早期合并白血病患者應(yīng)先終止妊娠再化療，而病情危重如合并DIC等情況時(shí)，應(yīng)立即予支持治療或者聯(lián)合化療，待疾病穩(wěn)定后再終止妊娠；而孕中晚期患者應(yīng)及時(shí)化療，臨產(chǎn)前可短暫停藥，產(chǎn)后病情穩(wěn)定者繼續(xù)治療[7]。筆者認(rèn)為對(duì)于考慮繼續(xù)妊娠患者應(yīng)充分告知化療存在造成的死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)。本例患者發(fā)病時(shí)纖維蛋白原低，D-二聚體明顯升高，考慮合并DIC，同時(shí)處于孕早期，家屬商議后決定終止妊娠，并于疾病穩(wěn)定后行引產(chǎn)術(shù)，目前疾病達(dá)到分子生物學(xué)緩解，鞏固治療中?？傊焉锖喜PL是醫(yī)務(wù)人員和患者家庭均面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，需要血液科、婦產(chǎn)科及心理科等多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化治療方案，以爭(zhēng)取獲得最佳治療結(jié)局。