胡東來，舒強(qiáng)

急性腸梗阻起病急、變化快，是臨床上常見的小兒急腹癥，占急診入院患者的15%[1]，其中23%～28%的腸梗阻患者將會(huì)發(fā)展成為絞窄性腸梗阻[2]。絞窄性腸梗阻病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，極易導(dǎo)致腸管壞死，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征；若不早期診斷及干預(yù)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果及并發(fā)癥。

絞窄性腸梗阻的早期臨床表現(xiàn)不典型、癥狀與體征不符，極易造成臨床醫(yī)師誤診及漏診，拖延手術(shù)時(shí)機(jī)，這也是造成絞窄性腸梗阻難以早期診斷及患者死亡的重要原因。目前，腹部增強(qiáng)CT對(duì)診斷絞窄性腸梗阻的敏感性及特異性較高[3]。但對(duì)小兒來說腹部CT仍存在一定局限性，主要原因：（1）腸梗阻病因以先天性因素居多，發(fā)病時(shí)間較早，小兒無法配合檢查，常需要鎮(zhèn)靜，增加檢查過程中嘔吐、窒息的風(fēng)險(xiǎn)；（2）腹部增強(qiáng)CT輻射劑量大、對(duì)比劑具有腎毒性，極易造成腎功能損害；（3）腸梗阻的患兒需要?jiǎng)討B(tài)地觀察梗阻嚴(yán)重程度的變化，反復(fù)CT檢查顯然不合適。其次，腹部B超檢查雖無放射線危害，但腸梗阻引起腸管高度擴(kuò)張，影響B(tài)超的檢查及判斷，準(zhǔn)確性還得依賴于檢查者經(jīng)驗(yàn)。最后，腸系膜動(dòng)脈血管造影是可以明確腹部血管血栓形成、堵塞及扭轉(zhuǎn)等疾?。坏怯袆?chuàng)檢查，急診開展血管造影也比較困難，而且對(duì)腹部非血管性的急腹癥診斷意義不大。

近年來，利用血清學(xué)生化指標(biāo)早期協(xié)助診斷小兒絞窄性腸梗阻的研究逐漸成為熱點(diǎn)，從傳統(tǒng)的生化指標(biāo)如白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、乳酸、剩余堿、乳酸脫氫酶及肌酸激酶等[4-7]，到新的生化指標(biāo)如D-二聚體（DD）、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（i-FABP）、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST）、瓜氨酸等[8-10]。理想的生化指標(biāo)應(yīng)具備器官特異性、腸黏膜損傷后能快速進(jìn)入血循環(huán)及能真實(shí)準(zhǔn)確地反映某種疾病等特征。本文就對(duì)常見的血清生化指標(biāo)早期協(xié)助診斷小兒絞窄性腸梗阻的研究進(jìn)展作一綜述。

1 炎性指標(biāo)

1.1 WBC WBC是一個(gè)反映機(jī)體炎癥的最常見指標(biāo)，它的升高也能反應(yīng)腸道缺血性改變。Chang等[2]報(bào)道WBC＞13.60×109/L是小兒腸梗阻發(fā)生腸絞窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣，Huang等[11]報(bào)道腸梗阻伴WBC升高（＞10.00×109/L）患者發(fā)生腸絞窄的機(jī)會(huì)較WBC不升高者增加4.5倍。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道WBC水平在絞窄性腸梗阻與非絞窄性腸梗阻患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），受試者工作特征曲線的曲線下面積低至0.54（95%CI 0.39～ 0.70）[5]。另外，WBC 作為一項(xiàng)術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻的指標(biāo)，需要與臨床表現(xiàn)、輔助檢查（腹部B超、CT等）等相結(jié)合，主要原因：（1）WBC是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，機(jī)體在很多病理狀態(tài)下（炎癥、創(chuàng)傷、燒傷、休克等）都會(huì)引起這些指標(biāo)升高，在診斷腸道缺血性疾病上并沒有特殊價(jià)值。（2）歐洲創(chuàng)傷與急救外科協(xié)會(huì)（ESTES）發(fā)布急性缺血性腸病的處置指南中并沒有推薦這些常規(guī)指標(biāo)用于診斷腸道缺血性疾病[12]。（3）臨床醫(yī)生診斷腸道缺血性疾病基本并不依靠這些常規(guī)臨床指標(biāo)。

1.2 CRP CRP是一個(gè)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞所合成，正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷、感染、炎癥及外科手術(shù)時(shí)其血濃度急劇升高。高秋菊等[13]報(bào)道血清 CRP不僅可早期協(xié)助診斷絞窄性腸梗阻，還能預(yù)測(cè)絞窄性腸梗阻的嚴(yán)重程度。而有研究發(fā)現(xiàn)血清 CRP水平在絞窄性腸梗阻與非絞窄性腸梗阻之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.89）[14]。故血清 CRP對(duì)術(shù)前協(xié)助診斷絞窄性腸梗阻有一定的價(jià)值但臨床上容易受到其他因素干擾。

1.3 IL-6 IL-6是由人類 IL-6基因編碼，機(jī)體受到感染或創(chuàng)傷后（特別是燒傷）T細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌而來的白細(xì)胞介素。Yamamoto等[15]發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻伴腸壞死需要腸切除患者血中IL-6水平較絞窄性腸梗阻無腸壞死或非絞窄性腸梗阻患者明顯升高。但 IL-6除 T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌外，還被機(jī)體內(nèi)B細(xì)胞，肥大細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，臨床上多見于慢性炎性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等疾病，說明此項(xiàng)指標(biāo)器官特異性差。另外，IL-6在腸道缺血后升高時(shí)間較遲（至少12 h以上），無法早期診斷絞窄性腸梗阻[16]。

1.4 PCT PCT是一個(gè)分子量為13kDa的降鈣素前體，由細(xì)菌內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-（TNF-）、IL-6等因素作用于肝、脾、腎的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生，半衰期為24 h。Bracho-Blanchet等[17]報(bào)道小兒粘連性腸梗阻中出現(xiàn)腸道缺血或腸壞死的血清 PCT水平明顯升高，與無腸道缺血或腸壞死組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腸道發(fā)生缺血早期（3h以內(nèi)）血清中PCT水平并沒有明顯升高，而是在缺血6 h后血清PCT水平急劇升高（＜ 0.005）[18]。另外，急性腸梗阻易引起腸道內(nèi)細(xì)菌移位，細(xì)菌激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起PCT升高，誤導(dǎo)臨床判斷。故臨床上還需進(jìn)一步研究PCT在診斷絞窄性腸梗阻的臨床價(jià)值。

2 組織缺血性指標(biāo)

2.1 乳酸 乳酸是機(jī)體在無氧狀態(tài)下糖酵解的產(chǎn)物，分為L-乳酸和D-乳酸。研究表明乳酸是一個(gè)預(yù)測(cè)腸道缺血的生化指標(biāo)[19]。L-乳酸對(duì)診斷腸道缺血（急性腸系膜血管栓塞）比較敏感，但在早期診斷絞窄性腸梗阻的意義不大，Matsumoto等[5]發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻患者的L-乳酸水平與單純腸梗阻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，D-乳酸是L-乳酸的異構(gòu)體，由胃腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生。若血液循環(huán)中能測(cè)到D-乳酸，那說明胃腸道黏膜受到損傷。Block等[20]報(bào)道D-乳酸診斷腸道缺血的敏感性為0.90，特異性為0.23，受試者工作特征曲線的曲線下面積僅有0.32（95%CI 0.22～0.43）。并且乳酸的器官特異性差，任何組織（如肌肉組織、大腦、腸道等）無氧代謝都會(huì)產(chǎn)生乳酸，乳酸水平的升高往往代表疾病的晚期階段，并非腸道早期缺血的敏感指標(biāo)。

2.2 剩余堿（BE） 剩余堿是反應(yīng)全血或血漿中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況，腸道無氧狀態(tài)下消耗機(jī)體堿儲(chǔ)備，從而反應(yīng)臨床缺血缺氧嚴(yán)重程度。Thuijils等[21]發(fā)現(xiàn)腸道缺血患者的BE水平與腸道非缺血性患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)報(bào)道BE診斷腸道缺血總的敏感性僅為 0.74（95%CI 0.58～ 0.86），特異性為 0.42（95%CI 0.20～0.67）[22]。這說明BE診斷腸道缺血性疾病意義不大。

3 非特異性小腸酶學(xué)指標(biāo)

肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）CK主要存在于機(jī)體心臟、肌肉及腦等組織中，而LDH存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞，缺乏器官異性。研究發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻患者的血清CK水平明顯高于非絞窄性腸梗阻和普通人群，說明血清CK可作為協(xié)助診斷絞窄性腸梗阻的生化指標(biāo)[23]。高秋菊等[13]報(bào)道血清CK水平在絞窄性腸梗阻伴腸壞死患者中最高，絞窄性腸梗阻無腸壞死次之、單純性腸梗阻最低，提示血清CK還能區(qū)分腸道損傷的嚴(yán)重程度。研究還發(fā)現(xiàn)腸道缺血性（血管因素）患者的血清LDH水平明顯高于腸道缺血性疾?。ǚ茄芤蛩兀欢g窄性腸梗阻與單純腸梗阻血清LDH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明血清LDH對(duì)診斷血管因素的腸道缺血有一定價(jià)值，而對(duì)絞窄性腸梗阻的診斷價(jià)值有限[5]。van der Voort等[24]報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)患者的血清CK和LDH并不能用于鑒別腸道缺血，可能與危重患者合并全身多臟器、系統(tǒng)損傷，機(jī)體持續(xù)釋放血清CK與LDH有關(guān)，而單一器官損傷加重并不能明顯引起血清CK與LDH升高。

4 凝血活性指標(biāo)

DD是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，半衰期6h左右。Yang等[25]發(fā)現(xiàn)急性腸梗阻患者伴腸壞死的血清 DD水平明顯高于無腸壞死組（＜0.05）。Matsumoto等[5]報(bào)道血清DD水平在血管因素引起的腸道缺血組明顯高于非血管性因素腸道缺血組及對(duì)照組。一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)指出DD診斷腸道缺血總的敏感性為0.96（95%C 0.89～0.99），特異性為0.40（95%CI 0.33～0.47）[10]。血清DD診斷腸道缺血的敏感性高，是一個(gè)有前景的生化指標(biāo)；但需要注意其他急腹癥、嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷等引起血循環(huán)中DD異常升高，造成特異性降低，導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診。

5 特異性小腸酶學(xué)指標(biāo)

5.1 i-FABP i-FABP多位于小腸內(nèi)皮細(xì)胞，器官特異性好。正常人血循環(huán)中i-FABP水平極低，但當(dāng)腸道缺血及炎癥損傷腸道內(nèi)皮細(xì)胞后，血清i-FABP水平會(huì)急劇增加。研究發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈結(jié)扎30 min后即可出現(xiàn)i-FABP升高，2 h后達(dá)高峰[26]，可見血清中i-FABP變化較腸道粘膜病理改變還早，并能動(dòng)態(tài)反應(yīng)腸道損傷的情況。一項(xiàng)薈萃分析指出血清i-FABP診斷缺血性腸病總的敏感性及特異性分別為0.80（95%0.72～ 0.86）和 0.85（95%CI 0.73 ～ 0.93），受試者工作特征性曲線的曲線下面積為 0.86（95%CI 0.83～0.89）[8]。故血清i-FABP診斷急性腸道缺血性疾病特異性較高，是一個(gè)預(yù)測(cè)腸道缺血性疾病的理想指標(biāo)。

5.2 瓜氨酸 瓜氨酸是由小腸上皮細(xì)胞從谷氨酸鹽合成而來。Kulu等[9]報(bào)道急性腸系膜血管缺血性患者血中瓜氨酸水平明顯高于對(duì)照組，診斷特異性為1.00，敏感性為0.39，可能與樣本量少、前期試驗(yàn)的隨機(jī)性有關(guān)。瓜氨酸可能成為一個(gè)預(yù)測(cè)腸系膜缺血性疾病的有效指標(biāo)，但需要進(jìn)一步的多中心臨床研究。

6 其他生化指標(biāo)

6.1 人血清白蛋白 人類血清白蛋白有一氨基端用于結(jié)合鐵離子。缺血可導(dǎo)致N位點(diǎn)改變，無法結(jié)合鐵離子，這種現(xiàn)象叫做缺血修飾白蛋白（IMA）。Gunduz等[27]發(fā)現(xiàn)腸道缺血性疾病的患者中血中IMA水平明顯高于非缺血患者或健康人群。最近，一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道IMA診斷缺血性腸病總的敏感性為 0.95（95%CI 0.74～0.99），總的特異性為0.86（95%CI 0.65 ～ 0.97）[28]。故認(rèn)為IMA可作為腸道缺血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但仍處于前期的研究階段，研究樣本量少，其中入組患者明確腸系膜血管血栓形成，這樣可高估診斷的準(zhǔn)確性，還有待進(jìn)一步臨床研究。

6.2 GST GST是一種具有多種生理功能的蛋白質(zhì)家族，主要存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。GST是體內(nèi)解毒酶系統(tǒng)的重要組成部分，在腸道黏膜和肝臟內(nèi)活性最高。文獻(xiàn)報(bào)道血清 GST可作為小腸缺血損傷的一個(gè)敏感指標(biāo)[29]。一項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)報(bào)道 GST診斷缺血性腸病總的敏感性及特異性分別為0.68（95%CI 0.55～0.80）和 0.85（95%CI 0.76 ～ 0.92）[10]，但研究納入對(duì)象主要是血管因素引起腸道缺血，而絞窄性腸梗阻較為少見?？芍珿ST對(duì)診斷腸道缺血有一定的幫助，對(duì)絞窄性腸梗阻需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，小兒絞窄性腸梗阻起病急、變化快，是臨床上非常兇險(xiǎn)的急腹癥。盡管術(shù)前影像學(xué)檢查（腹部增強(qiáng)CT、腹部血管造影等）可以明確部分絞窄性腸梗阻，但是腹部增強(qiáng)CT、血管造影等檢查存在放射線危害，對(duì)比劑具有腎毒性；且血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查。而術(shù)前血清生化指標(biāo)檢測(cè)（如DD、i-FABP、GST等）創(chuàng)傷小，無放射線危害，可以簡單快速地幫助醫(yī)生早期協(xié)助判斷小兒絞窄性腸梗阻，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，改善預(yù)后，促進(jìn)小兒健康成長。