張鵬鵬，楊 平，杜伯華

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇226300）

糖皮質(zhì)激素可用于治療腎病綜合征的蛋白尿，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有引起類(lèi)固醇性糖尿病的副作用。過(guò)氧化物酶體增殖體活化受體γ（PPARγ）激動(dòng)劑吡格列酮能提高胰島素受體的敏感性，改善胰島素抵抗，用于2型糖尿病的治療。近年來(lái)，臨床和動(dòng)物試驗(yàn)證明，吡格列酮有保護(hù)非糖尿病腎病患者足細(xì)胞，直接降蛋白尿作用[1-2]。本文選擇2015年8月—2018年3月我科收治的62例非糖尿病腎病患者，觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吡格列酮的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 非糖尿病腎病患者62例隨機(jī)分為觀察組32例，對(duì)照組30例。觀察組中男性21例，女性11例，年齡24～88歲，平均59.44歲；疾病種類(lèi)：腎病綜合征13例、慢性腎炎17例、紫癜性腎炎1例、狼瘡性腎炎1例。對(duì)照組中男性17例，女性13例，年齡16～86歲，平均52.40歲；疾病種類(lèi)：腎病綜合征13例、慢性腎炎16例、紫癜性腎炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非糖尿病性慢性腎病患者；（2）年齡＞18歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；（3）24 h 尿蛋白＞2 500 mg，空腹血糖＜7.0 mmol/L，Scr＜353.6 μmol/L；（4）血壓控制在130/85 mmHg以下穩(wěn)定6個(gè)月以上；（5）自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭Ⅲ級(jí)、IV 級(jí)；（2）ALT 超過(guò)正常值 2.5 倍以上；（3）惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松患者；（4）使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑3個(gè)月以上者；（5）使用ACEI或ARB等藥物者。

1.2 方法 觀察組患者予以吡格列酮15 mg+潑尼松1 mg/kg，口服治療，對(duì)照組予以潑尼松1 mg/kg，口服治療，研究觀察期為8周。所有患者于治療前、治療8周后采血檢測(cè)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功能、腎功能和電解質(zhì)；檢測(cè)24 h尿蛋白定量。尿蛋白定量采用比濁法，血糖測(cè)定采用己糖激酶法，糖化血紅蛋白采用離子層析法，均按試劑盒說(shuō)明操作。其他實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目按常規(guī)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組降蛋白尿效果比較 治療前24 h尿蛋白觀察組為 3.83±1.22 g，對(duì)照組為 3.97±1.41 g，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后為 1.22±0.60 g，對(duì)照組治療后為2.04±1.95 g，均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后24 h尿蛋白減少 2.57±1.02 g，對(duì)照組減少 1.96±0.94 g，觀察組尿蛋白下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組空腹血糖治療前后比較 觀察組治療前FBG為 5.23±0.53 mmol/L，治療后為 5.53±0.59 mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療期間既無(wú)低血糖亦無(wú)糖尿病發(fā)生。對(duì)照組治療前FBG為5.52±0.58 mmol/L，無(wú)1例達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，治療后FBG為6.69±1.64mmol/L，較治療前顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有 10例（33.33%）FBG 超過(guò) 7.0 mmol/L，達(dá)到類(lèi)固醇性糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，最高達(dá)到9.9 mmol/L，治療期間均未出現(xiàn)低血糖情況。

2.3 兩組糖化血紅蛋白治療前后比較 觀察組治療前HbA1c為5.48%±0.64%，治療后為5.75%±0.55%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療前HbA1c為5.61%±0.53%，治療后為6.62%±1.37%，較治療前顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組ALT、Scr、血清鈉治療前后比較 觀察組與對(duì)照組治療前后ALT、Scr、血清鈉比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)肝功能、腎功能異常和水鈉潴留的情況，也無(wú)心力衰竭發(fā)生。

3 討 論

Shahidi等[2]采用自身對(duì)照的方法對(duì)35例非糖尿病腎病患者使用吡格列酮治療，治療后尿蛋白量較治療前明顯下降，停藥后未見(jiàn)明顯增多。Agrawal等[3]以嘌呤霉素-氨基糖甙類(lèi)誘發(fā)的鼠蛋白尿?yàn)槟Ｐ?，比較不同劑量激素+吡格列酮治療效果，發(fā)現(xiàn)大劑量激素組有效率為79%，吡格列酮組有效率為61%，小劑量激素組有效率25%，小劑量激素+吡格列酮組有效率63%，大劑量激素+吡格列酮組有效率97%。本研究?jī)山M患者經(jīng)過(guò)8周治療后，尿蛋白定量均較治療前明顯下降，但吡格列酮+潑尼松治療組較單純潑尼松的對(duì)照組尿蛋白定量下降幅度大，說(shuō)明吡格列酮具有降蛋白尿作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。糖皮質(zhì)激素和吡格列酮對(duì)腎小球保護(hù)作用與增加損傷后腎小球突觸足蛋白和nephrin表達(dá)、減少COX-2表達(dá)有關(guān)。對(duì)吡格列酮、羅格列酮和地塞米松對(duì)腎臟足細(xì)胞保護(hù)作用的研究發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮類(lèi)藥物都以PPARγ和激素受體依賴(lài)的方式，模擬或增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體磷酸化的程度，增強(qiáng)地塞米松對(duì)激素應(yīng)答基因的作用，還能模擬地塞米松對(duì)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性的作用[4]。表明噻唑烷二酮類(lèi)藥物與糖皮質(zhì)激素類(lèi)似，能調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素核受體信號(hào)，對(duì)足細(xì)胞發(fā)揮直接保護(hù)作用。

腎病患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能增加體內(nèi)肝糖原和肌糖原含量，促進(jìn)糖原異生，減少葡萄糖氧化分解和能量釋放，減少機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，出現(xiàn)胰島素抵抗，升高血糖，引起類(lèi)固醇性糖尿病。國(guó)內(nèi)報(bào)告類(lèi)固醇性糖尿病發(fā)病率10%～40%[6]。一項(xiàng)研究顯示，30患者單用潑尼松8周后，有10例發(fā)生類(lèi)固醇性糖尿病，發(fā)病率為33.33%，而采用糖皮質(zhì)激素加吡格列酮患者，治療前后FBG和HbA1c均在正常范圍，說(shuō)明吡格列酮可預(yù)防類(lèi)固醇性糖尿病的發(fā)生。噻唑烷二酮類(lèi)藥物通過(guò)激活PPARγ,調(diào)節(jié)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子-4（GLUT-4）基因的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素受體后信號(hào)的傳遞，改善胰島素抵抗，還能減少脂肪分解，有效降低血糖，防止類(lèi)固醇性糖尿病的發(fā)生[7]。