吳建成,朱鳴鏑,孫 杰,周振宇,王 洪,劉 璠,張亞峰
(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇226001)
跟骨骨折是臨床常見骨折,約占全部跗骨骨折的60%,占所有骨折的2%[1]。跟骨骨折多由高處墜落足部著地,足跟受到垂直撞擊所致[2]。跟骨以松質(zhì)骨為主,形態(tài)不規(guī)則,有六個面和四個關(guān)節(jié)面,因此其治療是創(chuàng)傷骨科的難點[3]。手術(shù)切開復(fù)位,直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面,是治療跟骨骨折的可靠方法[4],但手術(shù)切口并發(fā)癥一直是跟骨骨折治療的中心問題。跟骨骨折外側(cè)入路手術(shù)切口的并發(fā)癥包括邊緣皮膚壞死,切口感染,切口延遲愈合或不愈合,鋼板外露等[5]。為了盡可能減少手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥,近年來有很多報道采用微創(chuàng)跗骨竇手術(shù)切口或者閉合復(fù)位行跟骨骨折手術(shù)取得良好的療效[6]。我科2015年1月—2016年12月采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療18例Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度跟骨骨折患者,取得了滿意療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度跟骨骨折患者18例,男性13例,女性5例;年齡25~58歲,平均37歲;左側(cè)7例,右側(cè)11例;高處墜落傷13例,交通事故5例;均為外傷引起的新鮮閉合性骨折,無合并損傷。術(shù)前均行X線攝片、跟骨CT平掃、三維重建影像學(xué)檢查,傷后7~10天行手術(shù)治療。
1.2 手術(shù)方法 下肢神經(jīng)阻滯麻醉成功后,患者取俯臥位,碘伏消毒皮膚,常規(guī)鋪無菌手術(shù)單。C臂X線機透視引導(dǎo)下,于塌陷的舌形骨折塊置入1~2枚4 mm直徑斯氏針,撬撥復(fù)位塌陷的舌形骨折塊,擠壓復(fù)位恢復(fù)跟骨寬度,跨距下關(guān)節(jié)置入1枚克氏針臨時固定骨折。C臂X線機透視引導(dǎo)下置入3~4枚空心釘導(dǎo)針固定骨折,1~2枚自跟骨結(jié)節(jié)向后關(guān)節(jié)面方向支撐固定塌陷的舌形骨折塊,2枚固定前后方骨折塊。C臂X線機透視確認導(dǎo)針位置良好,選擇合適長度空心釘順導(dǎo)針擰入固定骨折,拔出跨關(guān)節(jié)固定的克氏針,活動后足,再次確認骨折復(fù)位固定滿意。沖洗縫合手術(shù)切口,敷料包扎。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后僅用彈性繃帶簡單固定。術(shù)后當(dāng)天踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)以及跗骨間關(guān)節(jié)進行主動或被動的功能鍛煉,同時小腿行等張和等長功能鍛煉。一般每天鍛煉2次,每次至少30 min。以后增加到每天2小時的連續(xù)性鍛煉,術(shù)后6~8周進行負重鍛煉,患肢負重控制在20 kg內(nèi)。負重鍛煉主要取決于骨折的程度以及固定的穩(wěn)定性。
1.4 療效評價 對患者進行術(shù)后6周、12周、26周、52周的跟蹤隨訪,觀察手術(shù)切口愈合情況,切口感染,骨折愈合時間,骨折復(fù)位情況,跟骨寬度,運動功能,以及應(yīng)用AOFAS踝-后足評分標(biāo)準進行評估。
18例患者均獲得隨訪,未出現(xiàn)皮膚壞死、感染及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。骨折愈合時間12~26周,平均16周。骨折均達到解剖復(fù)位,術(shù)后無復(fù)位丟失。術(shù)后 Bohler角 25°~35°,平均 28°,跟骨寬度正常,未發(fā)現(xiàn)明顯的足內(nèi)翻或外翻。踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動與健側(cè)對比無異常。AOFAS踝-后足評分88~96分,平均93分。
跟骨骨折如未得到很好治療,遠期將不可避免發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或跟骨內(nèi)外翻畸形,造成患肢功能障礙[7]。跟骨不規(guī)則外形使得跟骨骨折成為臨床治療的難點[3]。有研究表明,跟骨骨折的解剖復(fù)位能取得較好的臨床療效,降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。跟骨骨折傳統(tǒng)治療常采用外側(cè)廣泛入路,從跟骨外側(cè)骨膜下剝離全層皮瓣,以顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊,直視下復(fù)位固定骨折,療效可靠,但手術(shù)創(chuàng)傷較大[9],術(shù)后常發(fā)生切口皮膚壞死、鋼板外露、切口感染等并發(fā)癥[10],大多需要再次手術(shù)處理,給患者帶來額外痛苦,也增加了社會經(jīng)濟負擔(dān)[11]。近年來報道很多新的治療方法以避免跟骨手術(shù)切口的并發(fā)癥,包括微創(chuàng)入路,閉合撬撥復(fù)位等[12]。
本組患者采用閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療,術(shù)后未見切口皮膚壞死及感染并發(fā)癥,骨折復(fù)位滿意,未有骨折復(fù)位丟失,術(shù)后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動正常,術(shù)后AOFAS評分平均93分,療效滿意。良好的療效可能與選擇Essex-Lopresti舌形跟骨骨折患者有關(guān),舌形骨折有較大的塌陷骨折塊,便于置入斯氏針進行撬撥,也利于撬撥復(fù)位后的骨折固定。手術(shù)體會:(1)患者取俯臥位有利于撬撥復(fù)位操作,有利于電動工具置入空心釘導(dǎo)針,便于術(shù)中透視獲得跟骨側(cè)軸位片。(2)需要在C臂X線機透視下置入斯氏針,以確保斯氏針準確置入塌陷的舌形骨折塊,為了達到良好的骨折撬撥,必要時需在塌陷的舌形骨折塊置入2枚斯氏針進行撬撥復(fù)位。有報道采用Schanz螺釘撬撥復(fù)位,其優(yōu)點是可以與操作手柄連接,但力臂短,缺乏彈性。我們采用斯氏針撬撥,斯氏針作用力臂長,有彈性,操作方便。(3)撬撥復(fù)位后,采用內(nèi)外擠壓的方法恢復(fù)跟骨寬度,C臂X線機透視跟骨側(cè)軸位,確認骨折復(fù)位良好后,由跟骨結(jié)節(jié)向前方距下關(guān)節(jié)方向置入1枚克氏針并跨過距下關(guān)節(jié)固定后關(guān)節(jié)面骨塊。(4)C臂X線機透視引導(dǎo)下置入4枚空心釘導(dǎo)針臨時固定骨折,其中2枚由跟骨結(jié)節(jié)向后關(guān)節(jié)面方向,對后關(guān)節(jié)面骨塊進行支撐固定,2枚由跟骨后方向跟骨前下方固定前后方骨折塊,選擇合適長度空心釘順導(dǎo)針擰入固定骨折,拔出臨時固定的克氏針,活動后足及距下關(guān)節(jié),再次C臂機透視跟骨側(cè)軸位確認骨折復(fù)位固定滿意后,沖洗縫合關(guān)閉置釘手術(shù)切口。
總之,閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折療效確切,能有效避免或減少手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生,為跟骨骨折提供了一種微創(chuàng)治療方法,值得臨床推廣。本研究樣本量較少,對于其他類型跟骨骨折是否有效,仍需進一步臨床驗證。