錢(qián) 娟，施文瑜，楊 力，林贈(zèng)華，張亞平，劉 紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇226001）

血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，疾病抽象難懂，一直是內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)的難點(diǎn)，如何使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)收獲更多，是每位帶教老師需要思考的問(wèn)題[1]。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）以床旁教學(xué)授課為主，帶教老師通過(guò)講解傳授知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更不利于學(xué)生臨床思維能力的形成?；趩?wèn)題教學(xué)法（PBL）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授巴羅斯創(chuàng)立[2]，是學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法?；诓±龑W(xué)習(xí)法（CBL）是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法。將PBL結(jié)合CBL，以案例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，理論聯(lián)系實(shí)際，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，積極思考問(wèn)題，達(dá)到學(xué)以致用的目的。本研究選取2017年3月—6月在我科見(jiàn)習(xí)的2013級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)47例學(xué)生為研究對(duì)象，探討PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在血液內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的47例學(xué)生均已完成血液病學(xué)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)備進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，隨機(jī)分成傳統(tǒng)教學(xué)組和聯(lián)合教學(xué)組。傳統(tǒng)教學(xué)組24例，其中男生12例，女生12例，年齡22～25歲，平均（23±0.98）歲，見(jiàn)習(xí)前血液病理論知識(shí)測(cè)評(píng)分（82.12±6.37）分。聯(lián)合教學(xué)組23例，其中男生10例，女生 13例，年齡 21～25歲，平均（22.91±1.47）歲，見(jiàn)習(xí)前血液病理論知識(shí)測(cè)評(píng)分（81.87±6.87）分。兩組學(xué)生性別、年齡、見(jiàn)習(xí)前血液病學(xué)理論知識(shí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組：采用講授為基礎(chǔ)（LBL）的方法。以教師教授、學(xué)生聆聽(tīng)為主的形式，講授內(nèi)容嚴(yán)格遵守教學(xué)大綱，按照常規(guī)臨床實(shí)習(xí)方案進(jìn)行。

1.2.2 聯(lián)合教學(xué)組：采用PBL聯(lián)合CBL的方法。將學(xué)生按5～6例分為一個(gè)討論組，各組選出一名學(xué)生擔(dān)任組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)工作。教學(xué)過(guò)程：（1）提出問(wèn)題：根據(jù)教學(xué)大綱見(jiàn)習(xí)授課病種的要求，如淋巴瘤、急性白血病、多發(fā)性骨髓等，在病房選擇合適的病例，教師在學(xué)生采集病史前提出問(wèn)題：①該患者最可能的診斷；②需鑒別的診斷；③急需完成的化驗(yàn)檢查：④最適宜的治療；⑤后續(xù)需完善的相關(guān)檢查；（2）采集病史：征得患者同意后，學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、查閱輔助資料；（3）解決問(wèn)題：學(xué)生根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查完成上述問(wèn)題，若有困難，可查閱教材及相關(guān)文獻(xiàn)；（4）總結(jié)評(píng)價(jià)：各小組成員討論后形成最終答案，由組長(zhǎng)匯報(bào)，匯報(bào)結(jié)束后教師總結(jié)，對(duì)學(xué)生診療過(guò)程中的遺漏和錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)充和指正。鼓勵(lì)學(xué)生提出不同意見(jiàn)，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和點(diǎn)撥，必要時(shí)可保留不同想法，待患者診斷明確后再進(jìn)行分析探討。傾聽(tīng)學(xué)生對(duì)本次授課的評(píng)價(jià)，收集反饋意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考試成績(jī)：教學(xué)結(jié)束后2個(gè)月，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論閉卷考試，滿(mǎn)分為100分，題型包括單項(xiàng)選擇、多項(xiàng)選擇、填空、名詞解釋、簡(jiǎn)答題?？季碛裳嚎茖?zhuān)家圍繞大綱規(guī)定的知識(shí)點(diǎn)及重點(diǎn)統(tǒng)一命題，制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一閱卷。

1.3.2 臨床操作技能：以血液科典型病例為對(duì)象，采集病史、體格檢查、閱讀輔助檢查報(bào)告，書(shū)寫(xiě)住院病歷，提出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃，滿(mǎn)分100分。

1.3.3 教學(xué)滿(mǎn)意度：課程結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生完成后當(dāng)場(chǎng)回收。問(wèn)卷內(nèi)容包含提高理論水平、醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)能力、師生互動(dòng)等六方面內(nèi)容，滿(mǎn)分100分?！?0分為非常滿(mǎn)意，80～90分為滿(mǎn)意，60～79分為一般，＜60分為不滿(mǎn)意；教學(xué)滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意人數(shù)+滿(mǎn)意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2011建立數(shù)據(jù)庫(kù)，R version 3.5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異性比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間差異性比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論考試成績(jī)比較 聯(lián)合教學(xué)組理論考試成績(jī)?yōu)?5.09±5.09分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的78.75±6.24分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.47，P＜0.001）。

2.2 臨床操作技能比較 聯(lián)合教學(xué)組臨床操作技能成績(jī)?yōu)?7.43±4.22分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的76.58±6.55分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=45.18，P＜0.001）。

2.3 教學(xué)滿(mǎn)意度比較 課程結(jié)束后共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷47份，回收率100%，全部為有效問(wèn)卷。調(diào)查結(jié)果表明，聯(lián)合教學(xué)組在提高理論水平、醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)能力、師生互動(dòng)方面的滿(mǎn)意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)滿(mǎn)意度比較 例（%）

3 討 論

隨著環(huán)境的惡化及人類(lèi)生活、飲食習(xí)慣的改變，血液病的發(fā)病率逐年攀升。盡管血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要部分，但由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，學(xué)生在日常生活中接觸血液疾病不多，缺乏感性認(rèn)識(shí)。此外，血液疾病的診斷較復(fù)雜，需要依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、基因測(cè)序等才能完成，因此學(xué)生往往對(duì)血液病學(xué)的學(xué)習(xí)望而生畏。

針對(duì)這一普遍現(xiàn)象，我們改進(jìn)了傳統(tǒng)的教學(xué)方法，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。PBL強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)疑、質(zhì)疑、解疑的教學(xué)思路，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、師生的互動(dòng)性及情景性，讓學(xué)生通過(guò)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、實(shí)踐思維和創(chuàng)新能力[3-4]。CBL主要是提出典型案例，使學(xué)生進(jìn)入真實(shí)的情境中，從現(xiàn)實(shí)、生動(dòng)的病例中掌握相關(guān)知識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及求知欲，提高臨床思維能力[5]。PBL聯(lián)合CBL，在問(wèn)題中引入案例能使問(wèn)題更加生動(dòng)、實(shí)用，采用以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)者的教學(xué)模式，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。本研究顯示，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)組理論考試成績(jī)、臨床技能考核成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，聯(lián)合組學(xué)生在提高理論水平、醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)能力、師生互動(dòng)的滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在我科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的初步嘗試中取得良好效果，同時(shí)對(duì)學(xué)生和教師提出了更高的要求。要求學(xué)生課前充分準(zhǔn)備，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，做到心中有數(shù)。教師以教案為基礎(chǔ)，但不能拘泥于此。在實(shí)際的帶教見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，要求教師具備更強(qiáng)的邏輯思維和組織管理能力，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)提出具體問(wèn)題、設(shè)置場(chǎng)景，鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言，適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)員邏輯思考和判斷，使整體的教學(xué)具有開(kāi)放性、探討性、互動(dòng)性、系統(tǒng)性。

總之，聯(lián)合教學(xué)法通過(guò)互動(dòng)式和啟發(fā)式教學(xué)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的，對(duì)于學(xué)生臨床綜合思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)和提高起到了良好的效果，為他們未來(lái)的從醫(yī)生涯奠定堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。