劉小曼，金小紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科，江蘇226001）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已在臨床廣泛應(yīng)用，具有操作安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。導(dǎo)管尖端的最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3處，但由于患者病情、體質(zhì)差異、血管情況以及穿刺者技術(shù)等原因，在穿刺過(guò)程中容易發(fā)生導(dǎo)管異位，其中頸內(nèi)靜脈異位最為常見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)3%～37%[2]。一旦發(fā)生異位再進(jìn)行復(fù)位，將增加血栓和機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給患者帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究選擇我科2014年8月—2015年5月擬行PICC置管150例患者，比較兩種阻斷頸部靜脈方法預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行PICC置管患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各75例。觀察組中男性32例，女性43例，年齡56.05±10.36歲；置管靜脈：貴要靜脈61例，肱靜脈12例，頭靜脈2例；疾病種類(lèi)：消化系統(tǒng)腫瘤36例，乳腺癌25例，婦科腫瘤8例，肺癌3例，其他腫瘤3例。對(duì)照組中男性38例，女性37例，年齡56.21±10.58歲；置管靜脈：貴要靜脈65例，肱靜脈7例，頭靜脈3例；疾病種類(lèi)：消化系統(tǒng)腫瘤40例，乳腺癌28例，婦科腫瘤5例，其他腫瘤2例。兩組患者性別、年齡、疾病種類(lèi)及穿刺靜脈等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 物品 4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管、塞丁格套件、導(dǎo)針器套件（美國(guó)巴德公司），一次性無(wú)菌穿刺包，無(wú)菌手套，1 mL注射器，20 mL注射器，3M透明敷料，皮尺，無(wú)菌生理鹽水，利多卡因，血管超聲儀。

1.3 置管方法 置管前向兩組患者詳細(xì)講解PICC置管的必要性、操作過(guò)程、配合要點(diǎn)、常見(jiàn)并發(fā)癥以及日常維護(hù)注意事項(xiàng)，并簽署PICC置管同意書(shū)?；颊呷⊙雠P位，上肢外展與軀干呈90°。測(cè)量穿刺側(cè)肘上10 cm處周徑為臂圍，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙的長(zhǎng)度[4]。觀察組：血管超聲儀選擇靜脈后，局部消毒、鋪治療巾。穿刺成功后緩慢勻速送管，當(dāng)導(dǎo)管送至25～30 cm時(shí)，助手將超聲探頭置于鎖骨上窩，當(dāng)出現(xiàn)寬大的頸靜脈橫截面時(shí)，握緊超聲探頭向內(nèi)下按壓頸內(nèi)靜脈，阻斷頸內(nèi)靜脈血流至血管完全閉合，操作者緩慢送入導(dǎo)管，直至預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過(guò)鎖骨下靜脈，停止按壓。對(duì)照組：使用指壓法，當(dāng)導(dǎo)管送至25～30 cm時(shí)，助手食指、無(wú)名指、中指三指并攏用力按壓鎖骨上窩，并向鎖骨側(cè)推進(jìn)，按壓以不影響患者呼吸為宜，操作者緩慢送入導(dǎo)管，直至預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過(guò)鎖骨下靜脈，停止按壓。再送管至預(yù)定長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)管鞘及導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，安裝連接器，固定導(dǎo)管后按壓止血。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端位于氣管隆嵴下1～2個(gè)椎體為位置正常，說(shuō)明置管成功。比較兩組患者置管成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組75例中發(fā)生導(dǎo)管異位1例（1.33%），置管成功74例（98.67%），對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管異位8例（10.67%），置管成功67例（89.33%），觀察組置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.79，P=0.034）。

3 討 論

PICC置管一般選擇貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈，途徑腋靜脈，頸靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈匯合處，最終到達(dá)上腔靜脈，因其走行較長(zhǎng)，同時(shí)因患者個(gè)體差異，導(dǎo)管異位的情況很難避免[5]。頸部靜脈較粗大，其下端呈紡錘形膨大，且管腔常處于開(kāi)放狀態(tài)[6]，易發(fā)生導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。臨床上通常使用偏頭法阻止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，但由于患者理解能力和配合能力的差異，可能出現(xiàn)肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣等情況，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生異位。指壓法是操作助手用手指在鎖骨上緣內(nèi)向下用力按壓鎖骨上窩，并向鎖骨推進(jìn)，使頸靜脈入口有效閉合，從而阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。使用超聲探頭按壓血管和指壓法原理一樣，用超聲探頭代替手指，避免指壓法由于按壓位置不到位或按壓力度不均，導(dǎo)致血管不能完全阻斷而發(fā)生異位的可能性。

本研究觀察組采用超聲探頭按壓血管，75例患者僅1例發(fā)生導(dǎo)管異位，大大提高了PICC置管的成功率，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血管超聲探頭可直觀顯示血管位置、走形、充盈度，能夠在按壓力度適宜的情況下，使頸內(nèi)靜脈完全閉合[7]。置管完成撤出導(dǎo)絲前，再次超聲檢查有無(wú)異位至頸內(nèi)靜脈，以便及時(shí)調(diào)整，有利于一次置管成功。使用超聲探頭按壓法操作時(shí)間短，定位準(zhǔn)確，在操作過(guò)程中患者精神放松，脈搏、呼吸平穩(wěn)，除頸部稍有酸脹感，無(wú)其他不適。相比指壓法，超聲探頭有手握器，助手更易操作，力度容易把握，明顯改善了手指按壓導(dǎo)致用力不均造成頸部異位和按壓時(shí)間較長(zhǎng)易產(chǎn)生疲勞和疼痛的缺點(diǎn)。

總之，在PICC置管操作中采用超聲探頭按壓法成功率高，操作更方便，易被患者和操作者所接受，值得在臨床上推廣使用。