龔宏達(dá)，陳仲強(qiáng)，孫垂國

北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191

后縱韌帶骨化即多種因素導(dǎo)致的后縱韌帶異位骨結(jié)構(gòu)形成，可導(dǎo)致椎管、椎間孔容積減小，脊髓和/或神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生脊髓損傷及神經(jīng)根刺激癥狀，產(chǎn)生后縱韌帶骨化癥（OPLL），Tsukimoto等［1］于1960年首次報道。OPLL多見于頸椎，胸椎次之［2］。胸椎OPLL臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與頸椎病、腰椎病有相似之處，且可同時合并存在頸椎、腰椎病變，臨床上易漏診、誤診［3］。Takenaka等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，上胸椎OPLL最常見癥狀為下肢麻木、下肢無力及步態(tài)不穩(wěn)，下胸椎及胸腰段OPLL多表現(xiàn)為脊髓圓錐綜合征或馬尾綜合征。大部分OPLL患者無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，往往進(jìn)行性加重且非手術(shù)治療效果不佳，手術(shù)治療是較有效的治療方法。目前關(guān)于胸椎OPLL的手術(shù)方式多種多樣，但手術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險大，不同術(shù)式的選擇仍然存在爭議。本文就胸椎OPLL的治療策略及其預(yù)后等的進(jìn)展情況作如下綜述。

1 胸椎OPLL診斷

影像學(xué)檢查是診斷OPLL的必要手段。影像學(xué)評估包括OPLL的位置、范圍、類型，有無硬膜受累、壓迫程度、有無脊髓信號改變及是否合并其他韌帶骨化等；同時可排除其他病變。理論上，胸椎OPLL在側(cè)位X線片上應(yīng)表現(xiàn)為椎體后緣高密度影，但由于肋骨等的遮擋，常難以辨認(rèn)［5］。CT相比X線片具有更高的敏感度，Mori等［6］的調(diào)查顯示日本人群中胸椎OPLL的CT檢出率為1.9%，F(xiàn)ujimori等［7］報道胸椎OPLL的CT檢出率為1.6%。在軸位CT可觀察并測量骨化韌帶的大小及突入椎管的程度，矢狀位重建則可以更清晰地顯示骨化韌帶在椎管縱向、橫向的分布情況，對于全面掌握患者病變節(jié)段及制訂治療方案具有重要意義。Hida等［8］描述了可能與硬膜受累骨化有關(guān)的頸椎CT“單層征”“雙層征”征象：“單層征”，即CT上表現(xiàn)為單一密度均勻的骨化塊；“雙層征”，即CT上表現(xiàn)為前后2個高密度骨化塊，中間為低密度的肥厚的后縱韌帶。Min等［9］報道這2種征象在胸椎同樣適用。在X線或CT檢出OPLL后，有必要行MRI檢查，MRI雖然對于OPLL檢出準(zhǔn)確率不高（58.7%）［10］，但可判斷脊髓受壓情況及有無脊髓信號改變。

2 胸椎OPLL分型

OPLL有多種分型方式。1981年日本衛(wèi)生福利部根據(jù)側(cè)位X線片上骨化塊的形態(tài)將OPLL分為局限型、連續(xù)型、節(jié)段型、混合型［11］。目前使用最廣泛的分型方法分為直線型、鳥嘴型、連續(xù)波浪型、連續(xù)圓柱型及混合型［12］。據(jù)Matsumoto等［13］統(tǒng)計，直線型最常采用椎板切除術(shù)治療，鳥嘴型常采用椎板成形及前路減壓融合術(shù)治療，連續(xù)波浪型及連續(xù)圓柱型常采用椎板成形術(shù)治療，混合型常采用椎板切除術(shù)及前路減壓融合術(shù)治療。Matsuyama等［14］將OPLL分為平坦型及鳥嘴型，骨化物形態(tài)較為平坦為平坦型，骨化物位于椎間盤后方呈鳥嘴狀凸向椎管內(nèi)即為鳥嘴型。Matsuyama等［14］報道的4例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者均為鳥嘴型胸椎OPLL。Kurosa 等［15］根據(jù)矢狀位CT上椎管狹窄率（OPLL厚度/椎管前后徑）最高節(jié)段的分布情況對OPLL進(jìn)行分型：①位于頸椎前凸向胸椎后凸過渡“S”形部分的中央節(jié)段；②位于“S”形頂椎以上的節(jié)段；③位于“S”形頂椎以上的節(jié)段且合并位于頂椎以下節(jié)段的黃韌帶骨化（OLF）。他們認(rèn)為脊髓后方及前方減壓在第1種分型中均適用，第2種分型患者無論后凸程度如何均應(yīng)行前路手術(shù)切除骨化的后縱韌帶，經(jīng)胸脊髓前方減壓手術(shù)對于大多數(shù)第2及第3種分型患者均適用。劉嘯等［16］基于患者的CT、MRI影像學(xué)特征及病理改變部位、范圍制定了一種綜合分型 ：Ⅰ型為上胸椎（T1～4）局灶壓迫（1 ～ 2個節(jié)段）；Ⅱ型為中下胸椎（T5～12）局灶壓迫（1 ～ 2個節(jié)段），ⅡA型為不合并同節(jié)段OLF，ⅡB型為合并OLF；Ⅲ型為連續(xù)腹側(cè)壓迫（≥3個節(jié)段）；Ⅳ型為跳躍型OPLL，ⅣA型為間隔≥3個節(jié)段，ⅣB型為間隔＜ 3個節(jié)段。Ⅰ型、ⅡB型均采用“涵洞塌陷法”360°環(huán)形減壓術(shù)；ⅡA型采用側(cè)前方胸膜外入路胸脊髓腹側(cè)減壓術(shù)；Ⅲ型先行后壁切除術(shù)，如實時超聲提示殘存腹側(cè)壓迫，進(jìn)一步行胸脊髓環(huán)形減壓；ⅣA型原則上優(yōu)先解除上位壓迫或壓迫重的或神經(jīng)體征定位明確的節(jié)段，ⅣB型治療原則同Ⅲ型。

3 OPLL的治療

3.1 前路減壓

前路減壓即直接減壓，可通過前方、側(cè)前方入路實現(xiàn)各個節(jié)段的脊髓前方減壓。1982年，Ohtani等［17］最早施行脊髓前路減壓手術(shù)，T4水平及以上采用胸骨柄劈開入路；T4以下采用胸廓切開胸膜外入路。手術(shù)遠(yuǎn)期效果良好（改善率為53.2%），適用于＜ 4個節(jié)段的胸椎OPLL，對于大范圍OPLL或合并其他脊柱韌帶骨化等情況效果有限。上胸椎OPLL可行肩胛骨松解側(cè)方入路［18］，顯露更充分，并可避免胸骨劈開所帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。Min等［19］的研究中，前路手術(shù)術(shù)后＞ 25%的個體改善率達(dá)68.4%，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，主要為腦脊液漏（31.6%）及神經(jīng)功能障礙惡化（10.5%）。Yu等［20］報道了2例通過小切口經(jīng)胸側(cè)前方入路行脊髓減壓，該方法較后路手術(shù)可提供更好的脊髓前方、側(cè)方視野，可直視下切除骨化物，并且不損傷神經(jīng)根，不破壞脊柱結(jié)構(gòu)，不用內(nèi)固定，保證脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷小，但只可用于中下胸椎1 ～ 2個節(jié)段的病變。Kawahara等［21］認(rèn)為術(shù)前壓迫節(jié)段脊髓后方在影像學(xué)資料上仍可見蛛網(wǎng)膜下隙者，后路手術(shù)效果不佳，只能行前路手術(shù)。前路減壓可直接切除骨化物，解除壓迫，充分減壓，加之胸椎生理性后凸的存在，理論上前路減壓是更合理、更徹底的方式。前路減壓可獲得理想的手術(shù)效果，但手術(shù)入路復(fù)雜，技術(shù)要求高，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前前路減壓仍無法用于治療長節(jié)段OPLL。

3.2 后路減壓

后路減壓為間接減壓，由于胸椎生理性后凸的存在，脊髓后移受限，且腹側(cè)致壓物持續(xù)存在，后路減壓手術(shù)效果一般［13］。頸胸段常呈前凸或輕微后凸，上胸椎OPLL行后路椎板成形術(shù)即可，相對安全，并發(fā)癥少［13］。Tokuhashi等［22］提出骨化-后凸角概念，即從減壓范圍內(nèi)的頭端椎體的后上緣和尾端椎體的后下緣分別與OPLL骨化塊最高點(diǎn)的連線相交所形成的夾角，當(dāng)骨化-后凸角＞ 23°時，后路減壓手術(shù)效果不佳。Tsuzuki等［23］根據(jù)限制脊髓后移的因素改進(jìn)了手術(shù)方式，通過擴(kuò)大的頸胸椎板成形伴/不伴硬膜囊松解使脊髓充分后移，必要時二期行神經(jīng)根松解及側(cè)前方硬膜囊松解術(shù)，解除神經(jīng)根、齒狀韌帶的栓系作用及硬膜粘連、骨化，主要適用于嚴(yán)重且多發(fā)的脊髓前方壓迫。

單純后路椎板切除術(shù)破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險高。Yamazaki等［24］報道了2例單純后路椎板切除術(shù)后神經(jīng)功能障礙患者，補(bǔ)救行固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。Yamazaki等［25］認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)功能惡化與受壓節(jié)段的脊柱活動度有關(guān)，后路減壓術(shù)中超聲可見持續(xù)前方壓迫，固定融合后手術(shù)效果尚可，說明固定融合有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，不推薦單純后路椎板切除術(shù)。Yamazaki等［26］認(rèn)為胸脊髓相對缺乏血供，受壓節(jié)段脆弱，輕微脊柱序列改變可造成嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)前脊髓損傷嚴(yán)重患者前方減壓癱瘓風(fēng)險高，推薦后路減壓并固定融合。一項多中心的回顧性研究報道多種手術(shù)方式比較，行固定融合術(shù)者手術(shù)效果優(yōu)于未行固定融合術(shù)者［27］。李危石等［28］采用單純椎管后壁切除術(shù)治療胸椎OPLL，主要用于＞ 3個節(jié)段OPLL、合并OLF、上胸椎OPLL合并頸椎OPLL、上胸椎無法行前路手術(shù)者（姑息方法），術(shù)后平均改善率為72.6%。后路減壓手術(shù)總體手術(shù)效果雖不優(yōu)于其他減壓方式，但后路手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)并發(fā)癥相對較少，手術(shù)更為安全且可同時處理并存的骨化黃韌帶。對于較大的、長節(jié)段的胸椎OPLL，前路減壓手術(shù)操作困難，脊髓損傷風(fēng)險高，后路減壓手術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式。

3.3 環(huán)形減壓

巨大的胸椎OPLL或伴有OLF時可導(dǎo)致脊髓嚴(yán)重受壓，單純前路或后路減壓難以獲得理想減壓效果，可考慮行環(huán)形減壓。Tomita等［29］最早開始采用環(huán)形減壓治療胸椎OPLL合并OLF，一期行后路擴(kuò)大椎板切除術(shù)，二期前路切除部分椎體及骨化的后縱韌帶，獲得滿意療效（改善率56% ～ 100%）；環(huán)形減壓與其他減壓方式相比療效略優(yōu)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義［13］。

單純后路亦可完成環(huán)形減壓。后路單一切口行擴(kuò)大椎板切除術(shù)，從側(cè)方或前方挖掘椎體成“V”形空腔，同時去除骨化的后縱韌帶或僅做漂浮，最后行橫突間植骨融合內(nèi)固定［30］。Takahata等［31］認(rèn)為此法用于治療≥5個節(jié)段的OPLL手術(shù)效果欠佳且風(fēng)險高；對于≥5個節(jié)段的OPLL，推薦行擴(kuò)大的椎板切除術(shù)并≤4個節(jié)段的環(huán)形減壓。Kato等［32］改良了此術(shù)式，將減壓節(jié)段后方結(jié)構(gòu)完全切除，術(shù)中視野更好，去除橫突及椎弓根后更容易減輕后凸，可用于胸椎各個節(jié)段，尤其適用于鳥嘴型OPLL，但易造成缺血性損傷，僅可用于≤3個節(jié)段的連續(xù)型OPLL。此術(shù)式切除OPLL與“漂浮”O(jiān)PLL效果相近，切除組改善率為52.4%，漂浮組為60.0%［33］。Yang等［34］通過后外側(cè)入路實現(xiàn)環(huán)形減壓，創(chuàng)傷小、術(shù)野充分，適用于巨大的、單個孤立的后縱韌帶骨化塊。亦有術(shù)者將顯微內(nèi)窺鏡用于環(huán)形減壓［35］。

劉曉光等［36］提出的“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術(shù)，手術(shù)療效好且術(shù)后并發(fā)癥少；該術(shù)式先行后路椎管后壁切除，針對需環(huán)形減壓節(jié)段沿椎弓根至椎體挖一個左右貫通的“涵洞”，再用剝離器壓塌OPLL構(gòu)成的“涵洞”壁，從側(cè)后方取出骨化塊，完成環(huán)形減壓。該方法主要用于胸椎OLF合并OPLL/胸椎椎間盤突出癥患者及上胸椎OPLL導(dǎo)致的胸椎椎管狹窄癥患者，＞ 4個節(jié)段的連續(xù)型胸椎OPLL為相對禁忌證。環(huán)形減壓適用于巨大的胸椎OPLL或合并OLF等情況，環(huán)形減壓可切除脊髓前后方致壓物，實現(xiàn)徹底減壓，療效滿意。目前有多種環(huán)形減壓術(shù)式，但都存在手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險高，不適用于長節(jié)段病變等缺點(diǎn)。

3.4 去后凸間接減壓

胸椎生理性后凸為制約手術(shù)效果的重要因素，Kawahara等［21］提出了去后凸的概念。減輕胸椎后凸可使脊髓得到輕度短縮，動物實驗表明安全范圍（＜1/3椎體）內(nèi)的脊髓短縮可增加脊髓血運(yùn)［37］。孫垂國等［38］通過椎管后壁切除聯(lián)合去后凸治療5例多節(jié)段胸椎OPLL患者，手術(shù)效果好，術(shù)后平均改善率為85.6%。術(shù)前脊髓背側(cè)、腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙均不可見時，前路操作易損傷脊髓，推薦行后方減壓并去后凸［21］。

4 影響手術(shù)預(yù)后的因素

手術(shù)預(yù)后與多種因素相關(guān)。病程長是報道較多的預(yù)后不良因素［39-40］。有研究報道最大骨化塊位于上胸椎及使用器械內(nèi)固定，可獲得較好的預(yù)后［13］。Min等［19］報道術(shù)前日本骨科學(xué)會（JOA）評分為手術(shù)預(yù)后的影響因素，術(shù)前JOA評分較低預(yù)示患者預(yù)后可能較差。Matsumoto等［27］報道合并糖尿病患者術(shù)后感染及心肺事件多，預(yù)后差。郝定均等［40］的研究亦提示術(shù)前病程長、合并糖尿病患者預(yù)后相對較差，并提出年齡≥60歲患者手術(shù)優(yōu)良率明顯低于年齡＜ 60歲的患者。

5 結(jié)語和展望

胸椎OPLL的手術(shù)治療一直是脊柱外科的難點(diǎn)之一。隨著手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多種不同術(shù)式。各種不同的減壓方式有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)于術(shù)式的選擇目前尚無共識。手術(shù)方案的選擇需根據(jù)患者實際情況、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗等進(jìn)行綜合考慮。由于胸椎及胸脊髓本身的特殊性，手術(shù)易發(fā)生脊髓損傷，造成嚴(yán)重后果，如何安全有效地實現(xiàn)胸脊髓徹底減壓是脊柱外科醫(yī)師研究的焦點(diǎn)。

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