辛一琪 暴 芃 洪銀蕊

醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)章制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。其主要內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、醫(yī)師值班交接班制度、會診制度、危重患者搶救制度、危急值報告制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)部位標(biāo)識等。

國家衛(wèi)計委“大型醫(yī)院巡查”明確要求“建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度”，“以醫(yī)療核心制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施”?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011 年版)》多個條款均強(qiáng)調(diào)“執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度”。醫(yī)療核心制度執(zhí)行得到位與否，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的好壞，也會間接影響醫(yī)院的美譽(yù)度和品牌效應(yīng)[1]。

1 建立督導(dǎo)長效機(jī)制的重要性和理論基礎(chǔ)

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存的生命線。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全方面起到了重要的作用[2]。作為委屬委管大型綜合醫(yī)院，我院歷來重視醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，并長期開展督導(dǎo)工作，常抓不懈，有力推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作向科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

在醫(yī)療核心制度督導(dǎo)過程中，我院主要運(yùn)用了PDCA管理循環(huán)的理念，分四個步驟進(jìn)行。P(Plan,計劃)：明確問題并制度督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和督導(dǎo)計劃；D(Do,實施)：開展全員培訓(xùn)及進(jìn)行督導(dǎo)檢查；C(Check,檢查)：匯總存在問題，制定整改措施，反饋并督促整改；A(Action,糾正)：對成功經(jīng)驗加以肯定，針對不足之處修訂檢查標(biāo)準(zhǔn)和制度，對沒有解決的問題，交給下一個(下一年度)PDCA循環(huán)中去解決。通過這種螺旋式上升的督導(dǎo)模式，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2 醫(yī)療核心制度督導(dǎo)長效機(jī)制具體實踐過程

2.1 建立組織架構(gòu)

醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，形成由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室組成的三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度督導(dǎo)工作。

科室成立質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長。質(zhì)控小組每月對核心制度落實情況進(jìn)行自查，分析總結(jié)，提出整改意見，列入科室質(zhì)量與安全工作計劃[3]。

為順利推進(jìn)醫(yī)療核心制度的貫徹落實和常態(tài)化督導(dǎo)工作，加強(qiáng)質(zhì)控隊伍的建設(shè)與管理，我院還在每個?？圃O(shè)置質(zhì)控醫(yī)師1～2名，由本院中級職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，任期至少1年。其主要工作包括：①定期接受醫(yī)院組織的各類醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容及時準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室每一個人，完成對本科室人員的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)；②協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度的落實；③每月協(xié)助科室主任召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，根據(jù)科內(nèi)自查和醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實；④按時參加全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查活動，對發(fā)現(xiàn)的問題研究對策，并提出合理的改進(jìn)意見和建議。醫(yī)院為鼓勵質(zhì)控醫(yī)師積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，也給予一定的優(yōu)待政策，如質(zhì)控醫(yī)師每月享受一定崗位補(bǔ)貼，在醫(yī)院年度評優(yōu)及職稱晉升上，優(yōu)秀的質(zhì)控醫(yī)師享有優(yōu)先權(quán)等。

2.2 制定檢查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家頒布的法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范，對醫(yī)療核心制度落實過程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行梳理、提煉，對每個節(jié)點(diǎn)按照實際工作中的重要性和落實的難易程度賦予不同的權(quán)重，制定了我院內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)的《醫(yī)療核心制度檢查標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容包括評分標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法(如需查閱的各種記錄本名稱、抽查的病歷份數(shù)，抽查的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、詢問的問題等)。通過廣泛征求各臨床專科主任、各科質(zhì)控醫(yī)師、退休老教授的意見，幾經(jīng)修改，最終定稿。檢查標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際檢查情況進(jìn)行階段性調(diào)整，并根據(jù)國家新頒布的法律法規(guī)，如新版《病歷書寫基本規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)行及時更新，以適應(yīng)不斷變化的形勢[4]。

2.3 加強(qiáng)人員培訓(xùn)

為使醫(yī)療核心制度及其檢查標(biāo)準(zhǔn)深入人心，我院開展多形式的培訓(xùn)活動，力爭做到“人人知曉、人人做到”。①將醫(yī)療核心制度匯編成冊，人手一冊，同時掛內(nèi)部網(wǎng)、OA，以便醫(yī)師隨時查閱；②采用以點(diǎn)到面的培訓(xùn)方式，在醫(yī)院層面上由醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)各科質(zhì)控醫(yī)師，并下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)資料和幻燈片，由質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)所在科室醫(yī)務(wù)人員，達(dá)到全員培訓(xùn)的效果；③加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是心肺復(fù)蘇、氣管插管、中心靜脈置管等基礎(chǔ)急救技能培訓(xùn)；④舉辦專題講座，如邀請法律人士進(jìn)行歷年醫(yī)患糾紛典型案例分析，邀請臨床教授開展“急危重癥的處理”系列講座，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全責(zé)任意識和急危重癥處理能力；⑤采用形式多樣的方式對醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況進(jìn)行考核，除年度的網(wǎng)上試題考核外，還舉辦“醫(yī)療安全知識競賽”，通過筆試、現(xiàn)場操作、視頻找錯等形式，寓教于樂，加深醫(yī)護(hù)人員對核心制度內(nèi)涵的理解。

2.4 制定檢查計劃

醫(yī)務(wù)科在每年年底會根據(jù)今年情況，制定次年檢查計劃，確保督導(dǎo)長效機(jī)制能有序開展。計劃包括幾部分：①檢查頻率：目前，我院有33個臨床科室共計66個病區(qū)，醫(yī)務(wù)科每周帶隊督導(dǎo)3～4個科室，每半年完成一輪常規(guī)檢查，每年完成兩輪檢查，周期循環(huán)，覆蓋所有臨床科室；在常規(guī)檢查中穿插不定期抽查。②檢查時間：一般安排在周三或周四下午，避開早上查房和手術(shù)的繁忙時間段，避開受檢科室質(zhì)控醫(yī)師門診或手術(shù)等時間，保證質(zhì)控醫(yī)師能在科室接待檢查專家，以便及時溝通。③檢查人員：由醫(yī)務(wù)科帶隊，每次隨機(jī)抽取返聘的臨床教授、各科質(zhì)控醫(yī)師、在醫(yī)務(wù)科輪科的住院總醫(yī)師，組成檢查小組，返聘教授擔(dān)任顧問的角色，各科質(zhì)控醫(yī)師擔(dān)任檢查主力軍，輪科的住院總醫(yī)師則作為學(xué)習(xí)的角色參與其中，既保證督導(dǎo)檢查結(jié)果客觀公正，提出的整改措施有指導(dǎo)意義，又可以在全院形成互相交流和學(xué)習(xí)的氛圍。

2.5 開展常態(tài)檢查

在督導(dǎo)檢查過程中，我們采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的形式，檢查地點(diǎn)涵蓋門急診、住院病房、手術(shù)室，受檢對象包括醫(yī)療文書、臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員等，確保全方位了解我院醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，對存在隱患進(jìn)行梳理，為進(jìn)一步整改提供科學(xué)依據(jù)。

①檢查醫(yī)療文書：醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療核心制度檢查標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計檢查表單，每次隨機(jī)抽取受檢科室6～8份病歷，重點(diǎn)選取疑難、危重、搶救、死亡、手術(shù)、會診及住院時間長的病歷，同時檢查疑難病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本、死亡病例討論記錄本、交接班記錄本、危急值處理記錄本。檢查小組根據(jù)檢查表單內(nèi)容逐項打分，重點(diǎn)檢查三級醫(yī)師查房是否及時，內(nèi)容是否全面；會診申請有無嚴(yán)格把握指征，會診人員到位是否及時、資質(zhì)是否符合要求；科室有無根據(jù)實際情況開展疑難病例、死亡病例討論，三、四級手術(shù)有無進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容是否全面；接獲危急值是否有及時登記和處理等。檢查小組還深入到手術(shù)室，對手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)同意書簽署情況、手術(shù)分級管理執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并旁觀手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，避免“走過場”現(xiàn)象發(fā)生；走訪檢查檢驗科室，對危急值報告情況、床邊檢查到位時間進(jìn)行檢查。

②抽查醫(yī)務(wù)人員：詢問值班醫(yī)師對值班當(dāng)天危重病人病情了解情況；抽查新進(jìn)人員如研究生、進(jìn)修生、實習(xí)生對醫(yī)療核心制度掌握情況；考核當(dāng)天在崗醫(yī)師對心肺復(fù)蘇掌握情況；提問醫(yī)師對手術(shù)分級管理、新技術(shù)準(zhǔn)入、病歷書寫基本規(guī)范、查對制度等重要醫(yī)療規(guī)章制度的掌握情況。

③特殊時間段突擊檢查：要了解醫(yī)療核心制度落實的效果，在定期督查的基礎(chǔ)上抽查更能反映出醫(yī)務(wù)人員核心制度落實的實際情況[1]。我院由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，醫(yī)療相關(guān)職能部門參與，每月組織突擊檢查，時間嚴(yán)格保密，檢查內(nèi)容多樣。如對醫(yī)療突發(fā)事件進(jìn)行應(yīng)急演練；對急診科、ICU、產(chǎn)科、兒科等重點(diǎn)科室醫(yī)師值班情況進(jìn)行夜查，重點(diǎn)檢查一線值班醫(yī)生在崗情況、資質(zhì)、急會診到位時間和急救技能，二線值班醫(yī)師通訊是否通暢；參加科室早交班情況，避免交接班只重形式、不重內(nèi)容的情況發(fā)生。通過突擊檢查發(fā)現(xiàn)問題，加以整改，避免醫(yī)務(wù)人員因思想懈怠發(fā)生醫(yī)療差錯或事故。

2.6 督促整改落實

對醫(yī)療核心制度的落實，不僅要有定期檢查，還要有指導(dǎo)性的整改意見并及時反饋。①對于科室的個性問題：我們會在檢查過程中耐心與現(xiàn)場的質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行探討，聽取對方的合理解釋[5]。檢查完成后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，提出整改意見，書面反饋至受檢科室質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師向?qū)？浦魅螀R報。?？浦魅卧诳苾?nèi)通報檢查結(jié)果，查找原因，制定整改措施，上交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在下一輪的督導(dǎo)活動中跟蹤科室的整改效果。通過螺旋式上升的督導(dǎo)模式，形成良性循環(huán)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。②對于醫(yī)院的共性問題：如電子病歷中手術(shù)同意書模板缺少替代治療方案，電梯繁忙未設(shè)置專梯導(dǎo)致急會診無法10 min內(nèi)到位等情況，由醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)職能部門(病案室、網(wǎng)絡(luò)中心、總務(wù)科等)，共同制定整改方案，分步實施，由質(zhì)評中心考核整改效果。③在反饋途徑方面：既有面向科室的書面反饋，也有針對個別科室個別醫(yī)師的誡勉談話；既有通過年度醫(yī)療工作會議進(jìn)行通報，引起?？浦魅胃叨戎匾?，也會整理各科共性問題上傳內(nèi)部網(wǎng)供全院下載學(xué)習(xí)，有則改之無則加勉。

2.7 納入績效考核

績效考核是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，做好績效考核對調(diào)動員工的工作積極性有十分重要的作用[6]。醫(yī)院將醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況納入績效考核體系，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)，每次檢查結(jié)果均與績效考核體系中相應(yīng)部分掛鉤進(jìn)行獎懲。醫(yī)務(wù)科依托績效考核杠桿，引導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)核心制度落實監(jiān)管，促進(jìn)核心制度落實到位[4]。下一步，醫(yī)院還擬考慮將核心制度的督導(dǎo)結(jié)果與個人的評優(yōu)、評先、職稱晉升等掛鉤，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行制度的自覺性。

3 效果和體會

3.1 提高臨床醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識

隨著醫(yī)療核心制度督導(dǎo)的不斷深入，醫(yī)療質(zhì)量安全的理念逐步滲透到臨床科室。通過全院質(zhì)控醫(yī)師共同參與互查，達(dá)到相互交流相互學(xué)習(xí)的目的。通過運(yùn)用質(zhì)量管理工具對醫(yī)療糾紛進(jìn)行根因分析，提高全員醫(yī)療安全意識。目前，我院已形成一個以“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全”為中心的文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員從被動接受檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X執(zhí)行核心制度，全院的醫(yī)療安全意識得到大幅提高。

3.2 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療管理水平的提高

通過對全院各臨床醫(yī)技科室每年兩輪的實地檢查，有助于職能部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理過程中的不足之處。通過相關(guān)部門的共同努力，逐步改進(jìn)，解決了一些長期擱置的問題。如急診科因呼叫婦產(chǎn)科120出車醫(yī)師流程繁復(fù)，導(dǎo)致出車時間超過《廣州市社會急救醫(yī)療管理條例》規(guī)定的4 min，通過檢查發(fā)現(xiàn)該問題后，醫(yī)務(wù)科組織調(diào)研，簡化流程，最終得以解決。又如內(nèi)科系統(tǒng)長期只安排一名住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)7個內(nèi)科病區(qū)的值班和全院急會診工作，存在嚴(yán)重的醫(yī)療隱患，通過醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，現(xiàn)已增至兩名住院總醫(yī)師，同時每個內(nèi)科專科均安排具備《醫(yī)師資格證》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》的醫(yī)師在院值班。通過諸如此類的流程改進(jìn)、人員的合理安排，為更好地執(zhí)行醫(yī)療核心制度保駕護(hù)航。

4 下一步的改進(jìn)計劃

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院改革的逐步深入，信息化、科學(xué)化的概念已滲透到醫(yī)院管理中，醫(yī)院管理模式必將實現(xiàn)從粗獷化到精細(xì)化、從形式到內(nèi)涵、從經(jīng)驗管理到信息管理的轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院科學(xué)管理的需要[7]。目前管理信息系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，運(yùn)用計算機(jī)及信息網(wǎng)絡(luò)手段對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控日益彰顯其重要性、必要性[8]。因質(zhì)控人力有限以及時空因素的限制，傳統(tǒng)的現(xiàn)場檢查抽取的樣本量有限，不能實時、全面地對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行客觀評價。因此，我院正逐步加快建設(shè)“以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)”，以實時監(jiān)控的模式提高檢查的效率和質(zhì)量。

4.1 規(guī)范質(zhì)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的填寫

要開展“以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)”，必須保證采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，而基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于電子病歷和病案首頁。①規(guī)范電子病歷的模板建設(shè)：既往幾年，我院電子病歷模板建設(shè)處于自由狀態(tài)，醫(yī)院層面未指定職能科室負(fù)責(zé)模板審核，各臨床科室未按標(biāo)準(zhǔn)格式建立模板，導(dǎo)致部分模板格式錯誤，重要監(jiān)控信息丟失。為改進(jìn)這一混亂局面，我院計劃由醫(yī)務(wù)科牽頭，對電子病歷模板進(jìn)行改造。一是增設(shè)審核流程，由各科質(zhì)控醫(yī)師擔(dān)任模板維護(hù)人員進(jìn)行科室模板制作，交醫(yī)務(wù)科審核通過后方可上

線使用；二是對現(xiàn)有不符合模板格式和監(jiān)控要求的全院通用模板和科室模板進(jìn)行改造；三是在模板中嵌入監(jiān)控代碼，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，監(jiān)控書寫時限和缺陷項目，嚴(yán)格按照缺陷扣分點(diǎn)進(jìn)行扣分。②規(guī)范病案首頁的填寫：病案首頁中包含著許多與醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況相關(guān)的信息。如通過導(dǎo)出手術(shù)名稱、手術(shù)級別和主刀姓名，可以檢查醫(yī)師有沒有按照醫(yī)院授予的手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，檢查病歷中是否有對三、四級手術(shù)開展術(shù)前討論；通過導(dǎo)出病案的搶救次數(shù)，檢查病歷中是否有書寫搶救記錄及書寫是否規(guī)范。因此，醫(yī)院病案管理科已制定計劃，將深入全院臨床科室，對病案首頁的規(guī)范填寫進(jìn)行面對面的培訓(xùn)，為以后的信息導(dǎo)出、正確分析和DRGs付費(fèi)的開展奠定堅實的基礎(chǔ)。

4.2 加強(qiáng)信息系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控

根據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院匹配的監(jiān)控代碼，實時監(jiān)控入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等電子病歷書寫的及時性和結(jié)構(gòu)的完整性；建設(shè)“手術(shù)電子申請單和手術(shù)分級管理系統(tǒng)”，對手術(shù)權(quán)限、手術(shù)同意書簽署情況、手術(shù)安全核查表、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄進(jìn)行監(jiān)控；利用“臨床實驗室檢驗系統(tǒng)”，對危急值的處理情況進(jìn)行檢查；利用“住院收費(fèi)系統(tǒng)”，檢查有創(chuàng)操作、輸血等醫(yī)療行為是否有相應(yīng)的病歷記錄。在實時監(jiān)控的同時，設(shè)置即時提醒，雙向反饋，有效保證環(huán)節(jié)監(jiān)控的效果[9]。

5 結(jié)論

醫(yī)療核心制度是醫(yī)師進(jìn)行診療工作應(yīng)遵守的最基本的制度，是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的基石，是醫(yī)院管理工作的重中之重。落實核心制度，不是一朝一夕的工作，而是應(yīng)該常抓不懈，與時俱進(jìn),不斷完善檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查方式，使得醫(yī)療核心制度督導(dǎo)工作更加科學(xué)、合理。

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