劉 晟，宋玨嫻，沈仕偉

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；4.浙江玉環(huán)市人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600）

我國對(duì)于心理疾病與精神健康的重視較晚，然而心理疾病的發(fā)展在中國并不容小覷，WHO推算，到2020年，中國心理疾病負(fù)擔(dān)將會(huì)是總體疾病的1/4[1]。癔癥作為心理疾病的一種，其臨床表現(xiàn)多樣，然而由于無器質(zhì)性病變，有時(shí)可能會(huì)被忽視。本文論述了仝小林教授對(duì)癔癥的認(rèn)識(shí)，并提出其針對(duì)癔癥的主要治療手段，以饗同道。

1 釋義

1）撲：指撲跌、撲地；2）抽：指痙攣，抽搐；3）?。褐缚诓荒苎裕Z聲不清；4）實(shí)變：指器質(zhì)性病變；5）癔；《字匯·疒部》中說，癔，心意病也，此指癔癥，即分離（轉(zhuǎn)換）性障礙，是因精神情志因素或有形實(shí)邪所引起的功能性精神疾病。

“撲”“抽”和“啞”在這里并不僅僅是指這3種癥狀表現(xiàn)，其他由情志心理因素所引起的運(yùn)動(dòng)和感覺異常的癥狀，相應(yīng)的各項(xiàng)檢查均無明顯異常，無器質(zhì)性病變的情況，都屬于“癔”的范疇。

2 疾病概述

2.1 西醫(yī)概述 癔癥，來源于早期的歇斯底里，現(xiàn)被稱為分離（轉(zhuǎn)換）性障礙，臨床上常表現(xiàn)為對(duì)過去認(rèn)知及記憶的部分或全部喪失，或是具有發(fā)泄性的情感爆發(fā)[2]，這也是癔癥的臨床特點(diǎn)。除此之外，也可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，如肢體癱瘓、震顫、抽搐、感覺喪失等。但當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其他各項(xiàng)輔助檢查時(shí)，均不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性病變，這也是鑒別癔癥與其他器質(zhì)性精神疾病的重要內(nèi)容之一。本病的發(fā)作與心理因素關(guān)系密切，患者往往經(jīng)歷過應(yīng)激性事件，或是在幼年時(shí)有過創(chuàng)傷經(jīng)歷，具有暗示性、自我中心、表演性的性格特點(diǎn)。精神心理因素是發(fā)病的重要誘因，并且癥狀的加重常伴著負(fù)面情緒的增加。臨床上不同患者所表現(xiàn)的癥狀往往是不一樣的，診斷時(shí)有以下幾個(gè)要點(diǎn)需要把握：1）符合本病的臨床特征；2）無癥狀相應(yīng)的器質(zhì)性病變；3）有精神致病的依據(jù)[2]。

2.2 中醫(yī)概述 中醫(yī)理論，并無與癔癥相對(duì)應(yīng)的病名，有人認(rèn)為，從臨床表現(xiàn)來看，可與“厥證” “郁證”“臟躁”以及“百合病”等病證相聯(lián)系。

厥證的主要表現(xiàn)之一為突然暈倒，昏迷不醒[3]。癔癥性昏厥，同樣表現(xiàn)為突然昏倒，雙眼緊閉，呼之不應(yīng)，從表現(xiàn)來看，可劃分到厥證的范疇。蔣健提出由情志因素引起的郁證性厥證的“郁厥”相當(dāng)于心理性暈厥，也就是癔癥性暈厥[3]。中醫(yī)對(duì)郁證的描述首見于《內(nèi)經(jīng)》，并提出了情志致郁的理論，而后張景岳在《景岳全書》中提出了郁證這一病名并加以闡釋擴(kuò)充，這也是首次提出從虛論治抑郁證，形成了較完善的辨證論治體系[4]?，F(xiàn)多指精神狀態(tài)低落，常伴有認(rèn)知和行為改變，西醫(yī)常與抑郁癥相聯(lián)系類比。臨床上的表現(xiàn)有動(dòng)作、反應(yīng)遲緩等，嚴(yán)重的抑郁可出現(xiàn)木僵或亞木僵狀態(tài)，癔癥中也有分離性木僵的表現(xiàn)。百合病首見于《金匱要略》，原文對(duì)百合病的癥狀描述為“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥……如有神靈者，身形如和”[5]，可知百合病患者的自我意識(shí)控制能力減低，表現(xiàn)為思維、感知、動(dòng)作不受個(gè)人意識(shí)控制，癔癥中的出神和附體的表現(xiàn)與之有相似之處?！督饏T要略》中提出了“臟躁”這一概念，是婦人的疾病，指婦人悲喜無常，常無緣由悲傷欲哭，精神抑郁，不能自控，與癔癥患者的表現(xiàn)有相似之處。湯麗娟[6]通過對(duì)病因、軀體癥狀及心理行為對(duì)臟躁與癔癥進(jìn)行比較，認(rèn)為二者在癥狀、發(fā)病人群及發(fā)病形式有相似之處，雖是從中西醫(yī)不同角度研究治療，但卻可相互借鑒。

3 病機(jī)闡述

本病的病機(jī)核心在氣機(jī)失調(diào)和痰，情志是主要誘因。早在《內(nèi)經(jīng)》中便已提出情志的有關(guān)論述，認(rèn)為“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，即認(rèn)為情志由五臟的精氣化生而來，因而五臟精氣的異常能引起情志的變化，《靈樞·本神》中提出“肝氣虛則恐，實(shí)則怒…心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”[7]。

反過來，情志的異常也能直接對(duì)臟腑造成影響，傷及本臟[8]，《素問》中對(duì)各種情志之間的五行相克進(jìn)行了論述：“怒傷肝，悲勝怒……思勝恐”[9]。關(guān)于情志致病，有人認(rèn)為是多種情志交織，共同傷人，此時(shí)往往首先傷肝，在內(nèi)虛的情況下，情志刺激首先容易傷肝，導(dǎo)致肝疏泄失常，造成肝氣逆證或者肝氣郁證[10-11]。一般認(rèn)為，情志是通過擾亂氣機(jī)，從而影響臟腑的生理活動(dòng)，進(jìn)而致病。人由天地之氣交感而成，人的生命活動(dòng)表現(xiàn)為氣機(jī)的升降出入，情志的變化會(huì)影響到氣機(jī)使之產(chǎn)生變化，正如《素問·舉痛論》所言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)”[9]。王響認(rèn)為，情志致病并不是一蹴而就的，而是分為幾個(gè)階段，首先是氣機(jī)的變化，在這個(gè)階段，氣機(jī)的變化是可逆的，如果氣機(jī)變化非常劇烈，變化時(shí)間久則到了第二個(gè)階段，臟腑功能失調(diào)，進(jìn)一步發(fā)展則損傷氣血陰陽[10]。此外，氣血作為情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，過度的情志變化也可以直接耗傷氣血[11-12]。

“百病生于氣”，人的生命依賴升降出入，氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生的重要原因，《景岳全書》曰：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！盵13]氣能推動(dòng)津血運(yùn)行，氣機(jī)的調(diào)順與否能直接影響到氣血津液在機(jī)體中的狀態(tài)。《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》中說：“氣血沖和，百病不生”[14]，氣機(jī)失調(diào)則氣不化津，氣不行血，水液停滯，血行不暢，進(jìn)而產(chǎn)生痰飲及瘀血，痰飲瘀血一方面是病理產(chǎn)物，另一方面，也是導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，可影響氣血津液的化生和輸布，形成惡性循環(huán)。因此在治療情志病時(shí)，調(diào)暢氣機(jī)是非常關(guān)鍵的[15]。

痰作為一個(gè)重要的病理產(chǎn)物與病因，在癔癥中同樣發(fā)揮著重要的作用，“百病多由痰作祟”，“百病兼痰”，在各種病的病因病機(jī)中，都能找到痰的蹤影。痰可分有形之痰與無形之痰，前者是可通過各種檢查方式感受到，如咳嗽時(shí)吐出的痰，后者是未見痰而有痰的表現(xiàn)，如痰蒙心竅時(shí)所表現(xiàn)出的癲狂等。當(dāng)遇到精神刺激，情志變化劇烈時(shí)，則致肝氣橫逆，氣血逆亂，攜痰上逆，蒙閉心竅而致癔癥。氣血逆亂，四末失于濡養(yǎng)，則可出現(xiàn)肢體不規(guī)則抽動(dòng)，肌肉痙攣。氣失疏泄，氣郁竅閉，聲門開闔失司則表現(xiàn)為失語[16]。痰隨氣動(dòng)，痰在不同部位可有不同的表現(xiàn)，如痰蒙腦竅則出現(xiàn)癔癥性暈厥；痰蒙神竅則可出現(xiàn)抓頭發(fā)、咬人、捶胸等表現(xiàn)；痰阻氣機(jī)，感覺失司，則表現(xiàn)為不同部位的感覺障礙。

4 癔癥的治療

仝小林教授認(rèn)為，人有四焦，頂焦、上焦、中焦、下焦。頂焦者，神系、髓系藏焉，從四焦八系理論來說，癔癥當(dāng)屬頂焦神系病的范疇。對(duì)于神病的治療，他提出了“心療治本法獨(dú)特，藥療指標(biāo)緩病情”的理論，即對(duì)于此類疾病，心理療法是根本，藥物治療雖可以緩解病情但并不能根治。

4.1 心療治本 俗話說“心病還需心藥醫(yī)”，大部分的癔癥患者能夠通過行為治療、暗示、環(huán)境支持緩解，或可自行緩解。如果對(duì)初期發(fā)病的患者解釋本病性質(zhì)，說明心理因素與疾病的關(guān)系，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)男睦砗退幬镏委煟苋〉搅己玫寞熜2]。臨床研究顯示，心理療法的療效更佳，徐福山將58例癔癥患者隨機(jī)分為2組，采用心理療法和藥物療法治療，結(jié)果顯示前者療效更好[17]。

臨床上，在遇到患者的時(shí)候，首要問題不是如何治療，而是與患者的溝通，有些患者會(huì)隱瞞自己的病情，或是謊報(bào)病情，因此辨別患者所言的真假，并引導(dǎo)患者說出“難言之隱”，對(duì)疾病的診斷和治療非常關(guān)鍵。而在這一過程中，建立信任感是非常關(guān)鍵的。作為醫(yī)者，應(yīng)當(dāng)弄清楚患者對(duì)彼此關(guān)系的期待，在與患者的交流過程中，適當(dāng)調(diào)節(jié)與患者交流的位置與角色，如患者希望與醫(yī)生建立平等的關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)更多平等的對(duì)待患者，而不是居高臨下的態(tài)度；如果患者更希望建立對(duì)醫(yī)生的依賴關(guān)系，則醫(yī)生需要在交流過程中更多的表現(xiàn)自己的權(quán)威性[2]。許景亮[18]使用心理暗示療法配合針灸等治療手段，治療癔癥性失語及癔癥性癱瘓的患者，單純依靠設(shè)計(jì)方案治療的治愈率在90%以上，其余患者在功能鍛煉后恢復(fù)正常。

綜上可知，心理療法能改善患者的心理狀態(tài)，提高療效，有效的縮短病情緩解時(shí)間，改善癔癥的預(yù)后。因此，在治療過程中，應(yīng)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行心理干預(yù)，增強(qiáng)療效，達(dá)到“心療治本”的目的。

4.2 藥療治標(biāo)

4.2.1 以白金丸為主的中藥治療 由于癔癥的病機(jī)核心在氣機(jī)與痰，因此仝小林教授多用白金丸加減治療?！夺t(yī)方考》中，白金丸由白礬3兩和郁金7兩組成。白礬性寒，味酸澀，主要具有祛痰、 燥濕解毒、止血生肌等作用，外用可拔毒去腐生肌，內(nèi)服可涌吐祛痰。郁金味苦、辛，性寒，《藥性通考》中說郁金為“血家要藥，又能開郁通滯氣”，“能降下火氣”[19]，可知郁金有行氣活血，清熱解郁之效。白礬與郁金相合，能豁痰解郁、調(diào)暢氣機(jī)、通暢情志，《本草綱目》中說，白金丸主治疾病的病機(jī)為“驚憂痰血絡(luò)聚心竅”[20]，郁金能入心經(jīng)而祛瘀，白礬能化頑痰。癔癥的主要病機(jī)是情志過極，氣血逆亂，痰蒙神竅，與白金丸的功效相合，仝小林教授常用白金丸治療癔癥，效果顯著。臨床上患者的情況不一，可在白金丸的基礎(chǔ)上加減，如痰熱擾神，合用黃連溫膽湯或小陷胸湯清熱燥濕化痰；痰飲內(nèi)停，可合用苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲，健脾利濕；痰與瘀互結(jié)，則可合用血府逐瘀湯以行氣活血，化瘀止痛；痰阻氣逆可合用旋復(fù)代赭湯等。

4.2.2 仝氏癔癥暈厥丸 根據(jù)多年治療癔癥性暈厥的臨床經(jīng)驗(yàn)，在白金丸的基礎(chǔ)上，仝小林教授發(fā)明了仝氏癔癥暈厥丸，其組成為枯礬12 g，廣郁金48 g，天竺黃24 g[21]。枯礬是白礬的鍛制品，較白礬燥濕化痰之力更強(qiáng)，廣郁金行氣活血解郁，天竺黃有清熱豁痰、涼心定驚的功效，三藥相合共奏豁痰開竅之效。任何證型的癔癥性暈厥均可在本方基礎(chǔ)上適當(dāng)加減使用。