趙錫艷，陶敏慧，逄 冰，劉紅梅

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 臨沂市康復(fù)醫(yī)院，山東?臨沂 276023；3. 國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176）

伏邪理論經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷實(shí)踐，范圍被逐漸擴(kuò)大，并被廣泛的應(yīng)用于臨床各科，如慢性感染性疾病、免疫相關(guān)性疾病、傳染病、血液病等，并取得了一定療效。仝小林教授凝練多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“諸溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”的伏邪理論病機(jī)特點(diǎn)。本文就仝小林教授臨床應(yīng)用伏邪理論的釋義、相關(guān)疾病、病因病機(jī)及治法等簡述如下：

1 釋義

1）諸溫 是指機(jī)體感受外邪后，邪氣稽留于內(nèi)，郁而化熱，或素體內(nèi)有蘊(yùn)熱郁結(jié)而成的里熱證候。如：慢性炎癥性疾病的急性發(fā)作初起即可表現(xiàn)為里熱證。2）內(nèi)發(fā)：內(nèi)發(fā)是指伏邪的發(fā)病特點(diǎn)起初即見里熱證候的表現(xiàn)。其發(fā)病的傳變途徑多由血分或營分開始，繼而傳入氣分，波及衛(wèi)分。初起臨床表現(xiàn)常見為身熱、面紅、汗多，渴欲引飲，口苦、心煩，兼有小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)等里熱證候。內(nèi)發(fā)與外發(fā)的區(qū)別在于發(fā)病特點(diǎn)和傳變途徑的不同。與內(nèi)發(fā)相比較，外發(fā)是指六淫邪氣從外而感，初起以外感表證為主要臨床表現(xiàn)，繼而入里化熱，傳變途徑常常是由衛(wèi)分傳入氣分，進(jìn)而傳至營分、血分。3）表：是指表證，即六淫邪氣經(jīng)由皮毛、口鼻而侵入機(jī)體時(shí)所產(chǎn)生的一系列證候，其病情相對輕淺，病變部位通常局限在體表。常見臨床癥狀有頭痛、發(fā)熱、鼻塞、身痛、怕冷、無汗、脈浮等。4）伏：指機(jī)體受邪后未及時(shí)發(fā)病，邪氣潛藏，郁而化熱，或機(jī)體臟腑失調(diào)，從而痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物聚而生熱，潛藏于內(nèi)。

2 疾病概述

仝小林教授臨床應(yīng)用伏邪理論治療慢性感染性疾病伴或不伴有急性發(fā)作，及過敏性紫癜、皮疹、藥疹等免疫相關(guān)性疾病。慢性感染性疾病常見的如慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎[1]、慢性心肌炎[2-4]等。慢性感染性疾病初次發(fā)病多是由于細(xì)菌、真菌或其他微生物直接感染機(jī)體而產(chǎn)生的慢性炎癥。此后機(jī)體常通過外感邪氣、飲食不節(jié)、情志不暢、勞累等因素而再次復(fù)發(fā)。其再次發(fā)病的特點(diǎn)是發(fā)病突然、迅速，發(fā)作性起病，起病即可見高熱或伴有寒戰(zhàn)、口干口苦、心煩氣躁、小便黃、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、舌苔黃等里熱壅盛之證。表現(xiàn)為高熱或寒戰(zhàn)并非表證之高熱、寒戰(zhàn)，而是里熱外透于表，故此時(shí)若不加深思而誤以為是表證使然，給予辛溫解表之類，則容易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。發(fā)病初期或可有表證，或可無表證。有表證時(shí)要解表清里，無表證時(shí)可以清里為主，內(nèi)熱散而表邪除。

文獻(xiàn)報(bào)道有醫(yī)家將伏邪理論用于指導(dǎo)治療免疫相關(guān)性疾病如干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；傳染性疾病如乙肝[5]、流行性乙腦、流行性出血熱等；血液系統(tǒng)疾病如白血??；免疫缺陷性疾病如艾滋病等。其發(fā)病特點(diǎn)符合仝小林教授提出的“諸溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”的伏邪致病特點(diǎn)。

謝銳龍等[6]論述了伏邪與干燥綜合征的關(guān)系，認(rèn)為干燥綜合征的可能病機(jī)是邪伏于臟腑、經(jīng)絡(luò)，傷津耗液，血行瘀滯，閉阻經(jīng)絡(luò)、而致機(jī)體氣機(jī)升降紊亂，津液敷布失常，臟腑諸竅失養(yǎng)。劉葉等[7]從伏邪論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡等取得了一定效果。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是以免疫性的炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)為紅斑、高熱、全身關(guān)節(jié)疼痛、變形，甚至后期可累及消化、血液、神經(jīng)、泌尿、循環(huán)等全身各個(gè)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致死亡。其發(fā)病急驟、傳遍迅猛，初起即見高熱、面部紅斑等為氣營兩燔之象，傳變途徑多由血分傳入營分或氣分，波及衛(wèi)分，可無表證之象，因而具有伏邪致病的特點(diǎn)。

王興[8]闡述了流行性出血熱各個(gè)階段的病機(jī)特點(diǎn)，其病機(jī)是病發(fā)于里，溫?zé)岵⌒爸币u血分，血熱熾盛于內(nèi)，而外淫于氣分。流行性出血熱是以鼠類為主要傳染源，由感染出血熱病毒引起。潛伏期一般為2～3周。臨床表現(xiàn)為起病急，伴有高熱，體溫高達(dá)39 ℃以上，常有頭痛、腰痛、臉、頸、上胸部發(fā)紅等特點(diǎn)，重者可有煩躁、譫語等神志改變，或伴有皮膚瘀點(diǎn)、咳血、尿血、便血等出血的危重證候。其發(fā)病特點(diǎn)初起即見里熱證候、邪熱充斥于氣營血分，結(jié)合其傳變途徑符合病熱發(fā)于里的伏氣溫病的發(fā)病特點(diǎn)。

陳姍姍等[9]認(rèn)為艾滋病的發(fā)病過程與伏邪理論類似，具有較長的潛伏期，邪氣伏藏于內(nèi)而不發(fā)病，待到一定時(shí)間后，方顯病癥。人類免疫缺陷病毒入侵人體之后，悄悄潛伏在靶細(xì)胞中，在一定時(shí)期內(nèi)，感染者的免疫防御系統(tǒng)尚未遭到嚴(yán)重破壞，故并不發(fā)病，隨著免疫系統(tǒng)的不斷破壞，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的免疫缺陷，并發(fā)大量的機(jī)會(huì)性感染。正氣不足加之外邪入侵并潛伏體內(nèi)是伏邪潛藏的必要條件，邪氣內(nèi)伏，正邪相爭，正氣漸耗，正不勝邪，即發(fā)為本病。而本病初起即表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、咳血、便血等邪入營血的證候，或由伏邪潛伏于內(nèi)，由外感、情志、勞倦等因素誘發(fā)，疫毒一旦發(fā)病即出現(xiàn)邪入營血證候，病情危重。

3 病機(jī)闡述

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必病溫”?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”[10]內(nèi)經(jīng)首先提出了伏邪的理論。而晉代王叔和《傷寒例》曰：“中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈??！奔春笫赖姆瘻貙W(xué)說。明代醫(yī)家汪機(jī)在伏邪溫病的基礎(chǔ)上，首次提出了新感溫病。[11]清代醫(yī)家劉吉人《伏邪新書》：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。”[12]其指出六淫邪氣潛藏于內(nèi)，不時(shí)而發(fā)亦為伏邪?！锻跏厢t(yī)存》曰：“六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”其將伏邪的病因從外感六淫擴(kuò)大到一切伏而不即刻發(fā)病的致病因素。[13-14]《中醫(yī)大辭典》中伏邪的定義為：藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。

仝小林教授提出“諸溫內(nèi)發(fā)，有表無表，皆屬于伏”，認(rèn)為伏氣指機(jī)體受邪后未及時(shí)發(fā)病，邪氣潛藏，郁而化熱，或者機(jī)體臟腑失調(diào)，從而痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物聚而生熱，潛藏于內(nèi)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的病原微生物、腫瘤、結(jié)石等停留于人體內(nèi)的病理產(chǎn)物或代謝產(chǎn)物等均屬于伏邪范疇。在人體正氣尚足時(shí)，伏邪潛伏體內(nèi)，正邪相爭，正氣尚可壓制伏邪，故伏邪伏而不發(fā)。當(dāng)機(jī)體感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過度等導(dǎo)致機(jī)體正氣受損，不能制約邪氣，正邪相抗，邪氣由內(nèi)而發(fā)，由于邪氣郁結(jié)日久，故發(fā)則表現(xiàn)為里熱證候。

楊栗山《傷寒溫疫條辨》：“發(fā)熱惡寒惡風(fēng)，頭痛身痛，項(xiàng)背強(qiáng)痛，目痛鼻干不眠……在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)。浮越于外也，雖有表證實(shí)無表邪，斷無正發(fā)汗之理?！庇捎谛皻夥赜趦?nèi)，易積熱化火，形成內(nèi)熱；里熱由氣分、營分、血分而出，波及于表，此時(shí)的表癥實(shí)為內(nèi)傷疾病的表現(xiàn)于外之癥狀，由于邪氣留伏所致。因此這類疾病的急性發(fā)作，雖然有惡寒發(fā)熱等表癥，然而并非表邪所導(dǎo)致，而且很快就出現(xiàn)類似溫病的氣營兩燔證候，難以治愈，甚至病情迅速惡化。臨證治療應(yīng)抓住疾病本質(zhì)，且莫為表癥障眼，而用解表之藥徒發(fā)其表，可從氣營入手，直搗其穴，并精確辨明病位是在臟在腑、在營在血、在上在下。凡泌尿系感染、肺炎、腸炎、腎炎、過敏性紫癜、藥疹等疾病急性發(fā)作，雖有表癥出現(xiàn)，皆應(yīng)注意從其本病治療，以清里熱為主，里熱一清，則表氣自透，否則就易于舍本逐末[15]。

4 疾病治療

正氣不足，邪氣內(nèi)駐，是伏氣致病的必要條件。伏氣溫病的形成一是病邪侵襲，一是邪氣伏藏。病邪侵襲既可以導(dǎo)致邪氣伏藏，也可以引動(dòng)伏邪，進(jìn)而誘發(fā)疾病。邪氣伏藏是伏氣溫病發(fā)生的決定條件。因此伏氣溫病的治療原則既要內(nèi)除伏氣，又要外透表邪，內(nèi)外兼攻[16-18]。

內(nèi)除伏氣，伏氣溫病，起病即表現(xiàn)為里熱證候，病由內(nèi)而發(fā)，或波及氣分、衛(wèi)分而伴有表證，或不見表證。如臨床常見慢性感染性疾病急性發(fā)作，過敏性紫癜[19]、藥疹等，初起即表現(xiàn)為里熱證候，故治療以清里熱為主。根據(jù)其病性的不同，兼有濕熱的以清熱利濕為法，兼有血熱的以清營涼血為主，兼有胃腸實(shí)熱的以通腑瀉熱為主。臨床常用的方劑包括三仁湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、清營湯、犀角地黃湯等。外透表邪，伏氣溫病或由外感六淫邪氣引動(dòng)而發(fā)，或由里熱證由內(nèi)而外蘊(yùn)蒸波及于表而表現(xiàn)為表證的癥狀。因此外透表邪一方面是解表，即祛在表之邪氣，以防內(nèi)熱與外邪互結(jié)，形成纏綿之勢。如慢性炎癥性疾病反復(fù)發(fā)作，多是由于外感而引動(dòng)疾病復(fù)發(fā)，治療時(shí)既要清里熱，以治本，又要解表邪，以去除疾病的誘因。另一方面是透里熱外出，里熱或在臟腑，或在血分、營分，透熱外出，使其外達(dá)于表，給邪以出路。如高熱伴周身皮膚紅疹，屬于熱入營血分，波及氣分，治療常予金銀花、連翹等清透之品，給邪以出路。

邪伏病位，辨別伏邪的病位有利于指導(dǎo)治療。伏邪根據(jù)其性質(zhì)及特點(diǎn)或可潛伏于臟或腑，如扁桃體、膽囊、腎盂、腎臟等部位，治療上在清解里熱的用藥選擇上可根據(jù)臟腑的不同而有所偏重。而發(fā)病即見高熱、紅斑、咳血、便血等氣、營、血分證候，說明邪氣潛伏于氣、營、血分，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、流行性出血熱等，用藥的選擇上多選用清營涼血之品，同時(shí)加用金銀花、連翹等透邪之品。

病久分虛實(shí)，伏邪潛伏，正邪相博，耗傷人體正氣。而伏邪的反復(fù)發(fā)作是正氣和邪氣相互斗爭的結(jié)果，因此，病程久、反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿時(shí)，要考慮到患者正氣虛弱，治療上要注意在清里熱的同時(shí)給予養(yǎng)陰之品以顧護(hù)正氣。