盧 毅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

“伏邪”理論在臨床中的應用

盧 毅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

本文在辨析“伏邪”概念的基礎上，對“伏邪”理論疑臨床相關的問題及其辨證論治進行分析，為臨床工作提供參考。

伏邪 辨證論治 臨床應用

“伏邪”是中醫(yī)學理論中的一個重要概念。筆者認為，揣摩、熟知乃至掌握之，對于臨床實踐有重要意義。為此特撰文探討如下。

1 “伏邪”的定義

什么是“伏邪”？一般而言，外感六淫之邪而不隨即發(fā)病，伏藏于體內的病邪，稱之“伏邪”，亦稱“伏氣”。清·劉吉人《伏邪新書》中對“伏邪”概念作了更為詳盡的說明：“感六淫而不即病，過后方發(fā)病而謂之為 ‘伏邪’，已發(fā)者治不得法，病情隱伏亦謂之‘伏邪’，初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈合，而復作者謂之為‘伏邪’”。

筆者認為，所謂“伏邪”，有3種情況。一是表邪內陷：正虛無力抗邪，邪漸入里，深入氣分、血分、膜原、臟腑，反復發(fā)作，成為痼疾，是以《靈柩·百病始生》篇曰“兩虛相得，乃客其形”。二是田勝利 《現代中醫(yī)新思維——“伏邪”內傷臨床路徑》（上海科學技術出版社，2011年第1版）中所指的，由內傷七情、飲食勞倦所致濕火痰瘀潛伏于內，反復發(fā)作，引起內傷雜病，此“伏邪”，筆者認為，應稱之為“內傷伏邪”。第三種是“胎毒”。此為“伏邪”中的特殊情況。人食水谷后，脾將精微上輸于肺，由肺敷布于全身，胃中的穢濁之氣可以從水谷之道下流于腎，閉藏其中?！缎核幾C直訣》云“小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，故可稱之為胎毒，若時逢非是之令，正氣與外界戾氣相博，此時胎毒亦隨正氣從腎臟而出，從少陰出三陽，兩邪相合，正不勝邪，故發(fā)病”。此類“伏邪”致病，以麻疹為代表。

在臨床中，以上3種“伏邪”要截然分開是非常困難的，常常是2種或3種情況兼而有之，即既有外邪失治深入體內，又有內傷濕火痰瘀內伏，甚還有胎毒深入少陰，導致疾病纏綿難愈。筆者本文討論是第1種情況。

2 “伏邪”概念的沿革

“伏邪”概念，溯源于《內經》，砥定于王叔和，發(fā)展于明清?！鹅`柩·邪氣臟腑病形》篇謂“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”；《素問·陰陽應象大論》篇謂“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飱泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。以上論述充分說明，外邪傷人，可立即發(fā)病，亦可不立即發(fā)病，深伏于人體，過時反復發(fā)作。晉·王叔和認為，“寒毒中而即病者為寒，中而不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇兀料淖優(yōu)槭畈　?；宋·龐安時認為，“邪伏少陰，伏氣為病，謂非時有暴寒而終，伏于少陰經，始雖不病，旬月乃發(fā)”。周禹載、葉天士、張路玉、章虛谷、柳寶治、俞根初亦持此說。清代是溫病學理論和實踐發(fā)展的頂峰時期。在葉天士、吳塘、王孟英等醫(yī)家的努力下，使溫病學說成為獨立于傷寒之外的一門學科，其既補充了傷寒的不足，又與傷寒學說互為羽翼；其中“伏邪”理論在溫病中得到了長足發(fā)展，各位大家特別提出了 “伏邪”（伏暑春濕）與新感病邪的鑒別，尤其與暑溫的鑒別特別重要。

另一方面，某些醫(yī)家對“伏邪”也存在質疑。張鶴騰、張介賓等認為，寒、濕、熱各以其時發(fā)病，不可能伏于體內、待時而發(fā)。如陳平伯認為，寒性凜冽，感寒必即時發(fā)病，沒有伏于體內待時而發(fā)的道理。

3 “伏邪”理論跟臨床相關的幾個重要問題。

一是“伏邪”所指何物？《內經》認為，伏寒化溫，以后伏燥、伏風、伏濕、伏暑、伏熱。清·葉霖之《伏氣解》認為，伏熱一直存在，非由寒而來，只是冬日被惡寒所折伏，春日被觸發(fā)而病?，F代專家學者達成共識，”伏邪”為外感六淫，疫癘邪氣。

二是“伏邪”所伏何處？《靈樞》在許多篇章中提出，“邪”伏腠理分肉之間，血脈之中?！端貑枴诽岢觯靶啊绷艄腔蚬撬?，邪伏膜原、少陰。宋·韓祇和提出，“邪”留臟腑，具體留于何臟，當審證而判斷。

三是“伏邪”如何發(fā)病?“伏邪”是否發(fā)病，與2個因素有關：（1）“藏于精者，春不溫病”。人體藏精，正氣存內，正勝邪，邪不發(fā)病，正氣虧虛，正不勝邪，邪氣內侵彌漫，正不勝邪，宿疾發(fā)作。（2）如感六淫，新感外邪可引動內里伏氣再次發(fā)作。

四是“伏邪”與新感疫病的區(qū)別：從發(fā)病看，新感疫病感邪而發(fā)，病發(fā)于表；“伏邪”則是感邪不即發(fā)病，過時而發(fā)，發(fā)于里。從證候看，新感疫病初起見惡寒發(fā)熱，無汗少汗，頭痛、咳嗽、脈浮數或緊，苔薄白等肺衛(wèi)癥狀；“伏邪”初起即見高熱煩渴尿赤、舌紅苔黃甚至舌絳無苔等里熱或里虛證候。從病機傳變看，新感疫病系由表及里、由輕到重，逐漸發(fā)病；“伏邪”則是由里達外，或進一步內陷深入。從病勢看，新感疫病病情輕、病程短，得病易愈；“伏邪”則病情重、反復發(fā)作，直到“伏邪”透盡方愈。此外，新感疫病新感疫病，而“伏邪”以透解為其大法，先血后氣，由內及外，用寒不遠熱，用熱不遠寒。同時，”伏邪”易傷正氣，灼陰津，應扶正透邪，清熱、溫中暖腎。

五是“伏邪”致病的臨床特點：（1）有表證誤治史，反復發(fā)作病史。（2）表里同病，表征輕微隱匿，久羈不去，“伏邪”因外邪引動反復發(fā)作。（3）季節(jié)交節(jié)時病作，子午時發(fā)病。（4）經前、經期發(fā)病。（4）周期性發(fā)作。

4 辨證論治

4.1 邪伏腠理分肉之間 癥見四肢關節(jié)疼痛，全身肌肉酸脹麻木，頸腰背強直不舒，甚則行走不變，伸屈不利，舌淡苔白，脈浮數。治宜祛風散寒、溫化濕邪，方用古今續(xù)命湯加減：生麻黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，甘草 10 g，川芎 10 g，當歸 10 g，生曬參 10 g，干姜 10 g，生石膏30 g。

4.2 邪伏陽明氣分 癥見面色潮紅，烘熱，口干口渴，飲冷，鼻干，濃涕，咳痰不爽，便干，胃脹，失眠，心悸舌紅，苔紅，脈洪數。治宜祛風散寒、清泄里熱，方用銀翹白虎湯加減：金銀花20 g，連翹 20 g，白芷 15 g，葛根20 g，生石膏 30 g，知母 20 g，甘草 10 g，熟大黃 5 g，枳實 10 g，厚樸 10 g，蒲公英 30 g，桑白皮 15 g。

4.3 邪伏少陽半表半里 癥見憎寒壯熱，寒熱如瘧，胸惡欲嘔，偏頭痛，煩躁，口干，口苦，舌邊紅，苔膩，脈弦數。治宜疏郁清熱、透熱外，方用小柴胡湯加減：柴胡20g，黃芩 20g，青蒿 15g，桑白皮 15g，地骨皮 15g，梔子 15g，木賊 15 g，白芍 20 g，甘草 10 g，草果 10 g，枳實 10 g，厚樸 10g，檳榔 10g，茵陳蒿 20g，虎杖 20g，郁金 20g。

4.4 邪伏營血分 癥見低熱，手足心煩熱，盜汗，神疲乏力，口干不思飲，皮膚斑疹，瘙癢，舌紅絳，苔少，脈細數。治宜清營涼血、透熱外出，方用銀翹地黃湯加減：金銀花 20 g，連翹 20 g，荊芥 15 g，浮萍 15 g，柴胡 20 g，水牛角 20 g，生地黃 30 g，白芍 20 g，甘草 10 g，紫草30 g，地榆 30 g，白頭翁 15 g，川槿皮 15 g，椿皮 15 g。

4.5 邪伏少陰經 癥見清涕，噴嚏，身強，眼、耳奇癢，遇冷風加重，得熱則舒，咽癢咳嗽，常伴有胃脹，納呆呃逆，舌紅，苔膩，脈虛弦數或沉弱。治宜祛風散寒，健脾養(yǎng)腎，方用麻附細辛湯加味：生麻黃10 g，羌活15 g，蒿本 15 g，蔓荊子 15 g，辛夷 15 g，蒼耳子 15 g，吳茱萸10 g，黃連 10 g，草果 10 g，茯苓 30 g，制附片 10 g，細辛10 g，干姜 10 g，甘草 10 g。

5 典型案例——川崎病

患某，男性，13歲。2012年9月22日就診。患兒診時面色潮紅，低熱盜汗，兩腮疼痛拒按，咽干咽癢，口苦，渴而少飲，納呆，尿黃，便干，好動、動則汗出，心神不寧，皮膚斑疹，瘙癢，舌紅，苔黃，脈弦細數。在某兒童醫(yī)院診為川崎病，反復治療，效果不佳。辨證為“伏邪”（邪伏少陽，氣血兩燔），予小柴胡湯合銀翹地黃湯加減：柴胡 10 g，黃芩 15 g，青蒿 15 g，桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，白芍 20 g，甘草 6 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，荊芥 10 g，浮萍 10 g，水牛角 10 g，紫草 10 g，白頭翁 10 g，生地黃20 g，法半夏10 g，生曬參10 g。每日1劑，水煎服。進7劑后，癥狀大減，繼服2個月后痊愈。

按：本例患兒病起于外感，由于治療失時或正虛，使外邪入里，留居少陽，進而竊據營血，是以有反復感冒的表證病史，同時有少陽經腑同病見癥（口干苦、咽癢；偏頭痛、溲黃便干）、邪氣進一步深入營血分之候（低熱、皮膚斑疹、瘙癢、好動、心神不寧、舌紅絳）。筆者以柴胡、黃芩青蒿、桑白皮清泄少陽熱邪，水牛角、紫草、白頭翁、生地、地骨皮、白芍清營涼血養(yǎng)陰，金銀花、連翹、荊芥、浮萍透邪外出，兼以生曬參扶正。筆者經驗，處方中一定要用荊芥、柴胡：荊芥最善透血分之熱，使之從皮膚而出；柴胡最擅長將血分之熱經半表半里轉入氣分，為樞機之要藥。

文獻標志碼： 文章編號：1004-745X（2014）07-1295

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.034

2014-02-08）