笪 俊，辛 辰綜述，王忠瓊審校

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1血液內(nèi)科；2消化內(nèi)科，四川瀘州 646000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確的慢性、復(fù)發(fā)性、活動(dòng)期與緩解期交替的消化道非特異性免疫相關(guān)疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）與 克 羅 恩 ?。–rohn's disease，CD）。近年來(lái)一項(xiàng)關(guān)于IBD的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率雖然低于韓國(guó)和歐美國(guó)家，但是與香港和日本接近，達(dá)到34.1人/10萬(wàn)。大量的研究顯示[2]，在IBD的發(fā)病機(jī)制中腸道菌群失調(diào)發(fā)揮了重要作用。人體的腸道含有數(shù)以萬(wàn)億計(jì)的細(xì)菌，這些腸道菌群之間的相互作用，使得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道中進(jìn)行消化、吸收、分布、代謝，調(diào)節(jié)腸道非特異性免疫，同時(shí)完善和加強(qiáng)人體防御屏障機(jī)制，對(duì)人類健康起到重要作用。如果腸道菌群失調(diào)，將會(huì)導(dǎo)致局部免疫異常，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，從而引發(fā)遺傳易感性個(gè)體IBD的發(fā)生發(fā)展。

糞菌移植（fecal microbiotatransplantation，F(xiàn)MT）是指將健康供菌者腸道內(nèi)的功能菌群，均勻有效地移植到患者（或受者）的消化道內(nèi)，重建適應(yīng)患者（或受者）腸道并發(fā)揮正向作用的功能菌群，緩解腸道炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫活性，實(shí)現(xiàn)對(duì)腸內(nèi)外多種疾病診療作用[3]。目前，F(xiàn)MT已逐漸成為一種針對(duì)IBD的有效且安全的治療方法，并逐漸形成一類完備的技術(shù)體系和分支學(xué)科。對(duì)于IBD患者行FMT術(shù)時(shí)，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響整個(gè)治療效果和疾病預(yù)后[4]。因此，本文對(duì)FMT的整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行綜述，以期輔助主要治療，總結(jié)一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高治療效果和改善預(yù)后。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 入院宣教

入院宣教的形式多樣，可以從文字、書本、音像制品、現(xiàn)場(chǎng)模型演示等各個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)[5-9]。由從事糞菌移植的?？谱o(hù)士開展入院宣教，選擇固定的時(shí)間和地點(diǎn)，對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行FMT的患者及家屬開展一對(duì)一交流、相關(guān)專題知識(shí)講座、健康知識(shí)視頻播放、病友交流、知識(shí)展覽宣傳等活動(dòng)，詳細(xì)告知其FMT的基本原理、國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀、療效及可能引起的不適、本次治療的周期安排和計(jì)劃等。與此同時(shí)，發(fā)放彩色宣傳海報(bào)、小手冊(cè)等隨身攜帶的物品，以圖文并茂的形式加以強(qiáng)化，并且結(jié)合當(dāng)下最流行的QQ群、微信群和公眾號(hào)的形式進(jìn)行宣教，讓患者及家屬消除顧慮、害怕和抵觸心理，使其產(chǎn)生歸屬感、帶入感和接納感，進(jìn)一步增進(jìn)對(duì)FMT的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變態(tài)度從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與，有助于提高臨床療效和改善治療預(yù)后[10]。

1.2 心理護(hù)理

由于IBD本身的慢性、復(fù)發(fā)性、不可治愈的特點(diǎn)，導(dǎo)致該病患者長(zhǎng)期深受疾病困擾，絕大多數(shù)患有不同程度的焦慮、抑郁[11-13]。因此，針對(duì)嚴(yán)重焦慮、抑郁的IBD患者，初期的入院宣教可能效果欠佳或無(wú)效，此時(shí)心理護(hù)理則顯示其優(yōu)勢(shì)。首先，由專職護(hù)士使用焦慮、抑郁量表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分類，初步確定其嚴(yán)重程度，利于后續(xù)的合理治療；其次，在患者住院期間，保持每天1～2次與患者的面對(duì)面主動(dòng)溝通交流，全面掌握患者的心理動(dòng)態(tài)和治療態(tài)度，了解其最為擔(dān)心和最想知曉的問(wèn)題，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做到“不拖延、不回避、不歧視、不拒絕”的“四不”態(tài)度，及時(shí)有效地解決實(shí)際問(wèn)題，讓患者感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，從而真正地建立自信，主動(dòng)勇敢地接受治療。最后，對(duì)于上述方法仍欠佳的患者，可以請(qǐng)心理衛(wèi)生或精神病專家進(jìn)行協(xié)助會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療，并輔以音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、甚至腦電刺激等多種方法全面、合理地治療，最大限度地降低患者不適感，為開展FMT做好充分準(zhǔn)備[14]。

1.3 供體篩選

供體篩查應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行，基于共同生活環(huán)境和遺傳學(xué)原因，典型的移植供體主要是患者家屬或親密好友。目前眾多研究表明[15-18]，供體篩查應(yīng)主要滿足以下四個(gè)方面：①自愿原則與知情同意：供體自愿參加問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)行初篩排除各種危險(xiǎn)因素，如IBD、IBS、結(jié)直腸息肉、慢性腹瀉或腹痛及其他消化道疾病。既往有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病，以及肝炎、結(jié)核等疾病史；有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙、酗酒、吸毒、性行為或高危性行為、輸血史等；有無(wú)家族遺傳病史及其它可能導(dǎo)致傳染疾病的生活信息。與此同時(shí)，需充分告知供者FMT目的，僅用于科學(xué)研究或臨床治療，不發(fā)生糞菌交易買賣，并保護(hù)供者隱私。②用藥史：供體需滿足過(guò)去的3月內(nèi)沒(méi)有使用任何抗生素和質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPI）。③血液篩查：移植前行血常規(guī)檢查，并排除HIV、EB病毒、人類嗜T細(xì)胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒以及各類肝炎病毒等。④糞便篩查：移植前行糞便常規(guī)檢查，并排除囊蟲、包蟲、蛔蟲、鉤蟲等各類寄生蟲感染和腸道致病菌。

1.4 菌液制備

菌液制備可能與護(hù)理工作相關(guān)性不大，但專職護(hù)理人員仍需對(duì)其有所了解。采取方法如下[19-20]：取新鮮成形軟便約100 g或50 g，放置于滅菌燒杯中，加入37℃的250 mL生理鹽水后充分?jǐn)嚢?，見混合物呈勻漿狀即可，使用多層無(wú)菌紗布或不同直徑大小（如0.25、0.5、1.0、2.0 mm）的鋼絲濾網(wǎng)進(jìn)行過(guò)濾，分離大顆粒物質(zhì)后得到棕黃色少渣菌液，此時(shí)即可放置于滅菌玻璃瓶中保存?zhèn)溆?。而有的研究者則是繼續(xù)進(jìn)行離心，6 000 r/min，離心5 min，再取1/2菌液，此時(shí)可直接移植或加入無(wú)菌甘油后放置于-80℃液氮罐中保存，時(shí)間最長(zhǎng)為8周。此外，有研究[21]將提煉的糞菌菌液制備成膠囊形式，但該方法涉及步驟較復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，故暫未大量推廣。

1.5 患者準(zhǔn)備

患者應(yīng)在不同的時(shí)間段嚴(yán)格完成相應(yīng)的準(zhǔn)備工作[22-23]。①FMT術(shù)前3 d口服腸道敏感抗生素，保持腸道“清潔”狀態(tài)。②術(shù)前一晚給予口服磷酸鈉鹽+適量溫開水或聚乙二醇電解質(zhì)液，進(jìn)行第一次腸道準(zhǔn)備。在FMT術(shù)當(dāng)日晨進(jìn)行第二次腸道準(zhǔn)備，準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前最后一次大便為淡黃色無(wú)渣水樣便。③根據(jù)不同的植入途徑選擇口服相應(yīng)藥物。如經(jīng)胃鏡植入時(shí)應(yīng)在術(shù)前一晚口服PPI一次；經(jīng)結(jié)腸鏡植入時(shí)應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日腸道準(zhǔn)備結(jié)束后，口服輕度止瀉藥（洛哌丁胺）一次。針對(duì)IBD患者，多選擇后一種方法。④行FMT術(shù)的患者，入院后均應(yīng)保持清淡少渣飲食至出院。

1.6 操作準(zhǔn)備

從液氮罐中提前取出凍存的糞菌液，于37℃水浴鍋中進(jìn)行復(fù)溫；如果是選擇新鮮糞菌液則無(wú)需上述步驟。術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查等，高血壓患者應(yīng)口服降壓藥后使血壓≤160/100 mmHg[24]。

2 術(shù)中護(hù)理

操作開始后安置心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者采取左側(cè)臥位并保持下半身抬高30°體位。在治療過(guò)程中，使用被單覆蓋患者身體保溫，并盡可能保護(hù)患者隱私。操作者經(jīng)下消化道途徑進(jìn)鏡，使結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部，條件允許下，鏡前端可至回腸末端，選擇邊退鏡邊注射糞菌液的方法，護(hù)士掌握注射器，當(dāng)見注射軟管的頭端暴露在顯示屏視野中時(shí)，即可開始緩慢注射糞菌液，每次退鏡停留時(shí)遵醫(yī)囑注射約10～20 mL，使糞菌液充分覆蓋整個(gè)大腸黏膜，于病變較嚴(yán)重部位可以增加注射糞菌液量，待結(jié)腸鏡送出肛門后停止注射。在整個(gè)注射過(guò)程中，如果見腸道蠕動(dòng)過(guò)快時(shí)，可遵醫(yī)囑肌注654-2一支，減少腸蠕動(dòng)使糞菌液充分作用。治療結(jié)束后，常規(guī)行消毒處理[25-26]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 治療后體位及飲食指導(dǎo)

治療結(jié)束患者蘇醒后，指導(dǎo)患者持續(xù)保持下半身抬高30°體位約30～60 min，并盡量避免在1 h內(nèi)進(jìn)行排便，同時(shí)告知患者至少臥床休息2 h，2 h后才可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。FMT術(shù)后1 h內(nèi)禁食禁飲，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等不適，如有可給予止吐、止痛等對(duì)癥處理。根據(jù)美國(guó)IBD患者FMT術(shù)后飲食指導(dǎo)意見[27-28]，對(duì)于無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，指導(dǎo)其采取清淡流質(zhì)飲食，先飲用適量溫開水，如若無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀時(shí)，可調(diào)整進(jìn)食稀飯或米湯、果汁、牛奶等少渣半流質(zhì)飲食，整個(gè)過(guò)程持續(xù)時(shí)間為2～3 d，最后過(guò)渡到普通飲食。而對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，需從靜脈補(bǔ)充足夠的能量、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，持續(xù)時(shí)間為3～7 d，根據(jù)患者自覺(jué)癥狀和排便情況調(diào)整，后續(xù)可加用低脂、少渣、易消化的半流質(zhì)飲食。上述過(guò)程需循序漸進(jìn)、按部就班，不能逾越任何一個(gè)階段。所有患者均應(yīng)遵循少食多餐的原則，每日進(jìn)餐次數(shù)為6～8次，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。經(jīng)上述飲食指導(dǎo)后，觀察1周時(shí)間，無(wú)特殊不適可考慮出院?；颊咴谶M(jìn)行飲食調(diào)整過(guò)程中，任何一個(gè)階段對(duì)飲食不能耐受時(shí)均可以使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或再次調(diào)整為清淡流質(zhì)飲食并逐漸過(guò)渡至普通飲食。IBD患者腸道黏膜敏感性高，在滿足足夠的能量供應(yīng)后，應(yīng)終生避免辛辣、生冷、油炸食品，食譜需多樣化，增加攝入膳食纖維、蔬菜、水果、低脂酸牛乳等[29]。

3.2 標(biāo)本留取和病情觀察

在FMT術(shù)開始前和術(shù)后1、3、7 d均留取糞便標(biāo)本并送檢，若結(jié)果異常，需行糞便培養(yǎng)檢查，早期發(fā)現(xiàn)致病菌并及時(shí)處理。術(shù)后需繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、體溫等生命體征的變化，并觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、里急后重、畏寒、發(fā)熱等不適，如有上述癥狀可給予對(duì)癥處理。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，如無(wú)異常，可隔2～3 d復(fù)查。記錄患者每日腹瀉次數(shù)、大便量及顏色、性質(zhì)變化；根據(jù)患者進(jìn)食量，適當(dāng)給予補(bǔ)液和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[30]。

3.3 心理護(hù)理

IBD患者病情長(zhǎng)，治療反復(fù)，在生理和心理上承受了極大的痛苦，往往產(chǎn)生煩躁、焦慮、擔(dān)心、恐慌的負(fù)面情緒。在接受了FMT這一新的治療方式后，容易形成對(duì)治療效果的懷疑和病情無(wú)好轉(zhuǎn)的害怕，而且國(guó)內(nèi)患者由于認(rèn)知觀念的原因，會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒[31]。因此，F(xiàn)MT術(shù)后仍不能停止心理護(hù)理治療。護(hù)理人員應(yīng)表達(dá)對(duì)患者的親切和關(guān)愛(ài)，詳細(xì)闡釋FMT的知識(shí)，強(qiáng)化其認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變其觀念，積極引導(dǎo)患者關(guān)注自己病情好轉(zhuǎn)方向，轉(zhuǎn)移其注意力，回避不良刺激，讓其保持良好的態(tài)度面對(duì)本病，建立自信心，消除恐慌和焦慮，必要時(shí)可以給同時(shí)行FMT的患者提供病友間交流的機(jī)會(huì)，相互支持，從而提高術(shù)后康復(fù)的依從性，進(jìn)而提高治療效果、改善預(yù)后[32-33]。

3.4 腸道康復(fù)指導(dǎo)及出院隨訪

針對(duì)FMT術(shù)后患者出院的腸道康復(fù)，需要建立良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式。患者出院時(shí)再次進(jìn)行康復(fù)宣教[34-38]：①用藥規(guī)范合理，嚴(yán)格避免使用抗生素、PPI。②戒煙、戒酒并避免接觸；避免久坐、久站；保持每天健身，如慢跑、形體操等。③保持良好的生活作息時(shí)間，每晚睡前做順時(shí)針按摩腹部并長(zhǎng)期堅(jiān)持，幫助腸道蠕動(dòng)。④合理飲食，每餐八分飽，堅(jiān)持早餐，盡量睡前不進(jìn)食。避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物;禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料。⑤保持每日大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，以晨起或早飯后為宜。蹲廁時(shí)間不宜過(guò)久，如若出現(xiàn)便秘或腹瀉癥狀，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下口服緩瀉劑或止瀉劑。出院時(shí)告知患者需定期返院隨訪復(fù)查，包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功等。使用糖皮質(zhì)激素患者需定期調(diào)整劑量，不可隨意增減和停藥。用藥期間應(yīng)避免感冒、受涼、勞累。同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)、消化道癥狀、大便性狀的變化，如有不適，需及時(shí)返院就診。

4 結(jié) 語(yǔ)

IBD是一類病因不明的腸道炎性疾病，特點(diǎn)是慢性、易復(fù)發(fā)、難以治愈。近年來(lái)，該病發(fā)病率在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)有逐年升高的趨勢(shì)，好發(fā)于青壯年。IBD病程長(zhǎng)，治療效果差，容易引起腸道及全身多種臨床不適，對(duì)患者的生理和心理均造成不良影響[39]。FMT作為IBD治療中的一項(xiàng)新興技術(shù)體系，越來(lái)越得到更多醫(yī)護(hù)專家的青睞和關(guān)注，而優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理則是保證臨床療效的重要組成部分。經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段的護(hù)理，可明顯改善患者癥狀，增加其滿意度和臨床治愈率，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量[40]。