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糞菌移植圍手術(shù)期護(hù)理在IBD 患者中的應(yīng)用

2018-02-12 23:33:43辰綜述王忠瓊審校
關(guān)鍵詞:菌液腸道飲食

笪 俊,辛 辰綜述,王忠瓊審校

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1血液內(nèi)科;2消化內(nèi)科,四川瀘州 646000)

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD)是一種病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確的慢性、復(fù)發(fā)性、活動(dòng)期與緩解期交替的消化道非特異性免疫相關(guān)疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)與 克 羅 恩 ?。–rohn's disease,CD)。近年來(lái)一項(xiàng)關(guān)于IBD的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1],中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率雖然低于韓國(guó)和歐美國(guó)家,但是與香港和日本接近,達(dá)到34.1人/10萬(wàn)。大量的研究顯示[2],在IBD的發(fā)病機(jī)制中腸道菌群失調(diào)發(fā)揮了重要作用。人體的腸道含有數(shù)以萬(wàn)億計(jì)的細(xì)菌,這些腸道菌群之間的相互作用,使得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道中進(jìn)行消化、吸收、分布、代謝,調(diào)節(jié)腸道非特異性免疫,同時(shí)完善和加強(qiáng)人體防御屏障機(jī)制,對(duì)人類健康起到重要作用。如果腸道菌群失調(diào),將會(huì)導(dǎo)致局部免疫異常,炎癥反應(yīng)增強(qiáng),從而引發(fā)遺傳易感性個(gè)體IBD的發(fā)生發(fā)展。

糞菌移植(fecal microbiotatransplantation,F(xiàn)MT)是指將健康供菌者腸道內(nèi)的功能菌群,均勻有效地移植到患者(或受者)的消化道內(nèi),重建適應(yīng)患者(或受者)腸道并發(fā)揮正向作用的功能菌群,緩解腸道炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫活性,實(shí)現(xiàn)對(duì)腸內(nèi)外多種疾病診療作用[3]。目前,F(xiàn)MT已逐漸成為一種針對(duì)IBD的有效且安全的治療方法,并逐漸形成一類完備的技術(shù)體系和分支學(xué)科。對(duì)于IBD患者行FMT術(shù)時(shí),護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響整個(gè)治療效果和疾病預(yù)后[4]。因此,本文對(duì)FMT的整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行綜述,以期輔助主要治療,總結(jié)一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),提高治療效果和改善預(yù)后。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 入院宣教

入院宣教的形式多樣,可以從文字、書本、音像制品、現(xiàn)場(chǎng)模型演示等各個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)[5-9]。由從事糞菌移植的??谱o(hù)士開展入院宣教,選擇固定的時(shí)間和地點(diǎn),對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行FMT的患者及家屬開展一對(duì)一交流、相關(guān)專題知識(shí)講座、健康知識(shí)視頻播放、病友交流、知識(shí)展覽宣傳等活動(dòng),詳細(xì)告知其FMT的基本原理、國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀、療效及可能引起的不適、本次治療的周期安排和計(jì)劃等。與此同時(shí),發(fā)放彩色宣傳海報(bào)、小手冊(cè)等隨身攜帶的物品,以圖文并茂的形式加以強(qiáng)化,并且結(jié)合當(dāng)下最流行的QQ群、微信群和公眾號(hào)的形式進(jìn)行宣教,讓患者及家屬消除顧慮、害怕和抵觸心理,使其產(chǎn)生歸屬感、帶入感和接納感,進(jìn)一步增進(jìn)對(duì)FMT的認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變態(tài)度從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與,有助于提高臨床療效和改善治療預(yù)后[10]。

1.2 心理護(hù)理

由于IBD本身的慢性、復(fù)發(fā)性、不可治愈的特點(diǎn),導(dǎo)致該病患者長(zhǎng)期深受疾病困擾,絕大多數(shù)患有不同程度的焦慮、抑郁[11-13]。因此,針對(duì)嚴(yán)重焦慮、抑郁的IBD患者,初期的入院宣教可能效果欠佳或無(wú)效,此時(shí)心理護(hù)理則顯示其優(yōu)勢(shì)。首先,由專職護(hù)士使用焦慮、抑郁量表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分,根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分類,初步確定其嚴(yán)重程度,利于后續(xù)的合理治療;其次,在患者住院期間,保持每天1~2次與患者的面對(duì)面主動(dòng)溝通交流,全面掌握患者的心理動(dòng)態(tài)和治療態(tài)度,了解其最為擔(dān)心和最想知曉的問(wèn)題,有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo),做到“不拖延、不回避、不歧視、不拒絕”的“四不”態(tài)度,及時(shí)有效地解決實(shí)際問(wèn)題,讓患者感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和愛(ài)護(hù),從而真正地建立自信,主動(dòng)勇敢地接受治療。最后,對(duì)于上述方法仍欠佳的患者,可以請(qǐng)心理衛(wèi)生或精神病專家進(jìn)行協(xié)助會(huì)診,必要時(shí)進(jìn)行藥物治療,并輔以音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、甚至腦電刺激等多種方法全面、合理地治療,最大限度地降低患者不適感,為開展FMT做好充分準(zhǔn)備[14]。

1.3 供體篩選

供體篩查應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行,基于共同生活環(huán)境和遺傳學(xué)原因,典型的移植供體主要是患者家屬或親密好友。目前眾多研究表明[15-18],供體篩查應(yīng)主要滿足以下四個(gè)方面:①自愿原則與知情同意:供體自愿參加問(wèn)卷調(diào)查,進(jìn)行初篩排除各種危險(xiǎn)因素,如IBD、IBS、結(jié)直腸息肉、慢性腹瀉或腹痛及其他消化道疾病。既往有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病,以及肝炎、結(jié)核等疾病史;有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙、酗酒、吸毒、性行為或高危性行為、輸血史等;有無(wú)家族遺傳病史及其它可能導(dǎo)致傳染疾病的生活信息。與此同時(shí),需充分告知供者FMT目的,僅用于科學(xué)研究或臨床治療,不發(fā)生糞菌交易買賣,并保護(hù)供者隱私。②用藥史:供體需滿足過(guò)去的3月內(nèi)沒(méi)有使用任何抗生素和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)。③血液篩查:移植前行血常規(guī)檢查,并排除HIV、EB病毒、人類嗜T細(xì)胞病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒以及各類肝炎病毒等。④糞便篩查:移植前行糞便常規(guī)檢查,并排除囊蟲、包蟲、蛔蟲、鉤蟲等各類寄生蟲感染和腸道致病菌。

1.4 菌液制備

菌液制備可能與護(hù)理工作相關(guān)性不大,但專職護(hù)理人員仍需對(duì)其有所了解。采取方法如下[19-20]:取新鮮成形軟便約100 g或50 g,放置于滅菌燒杯中,加入37℃的250 mL生理鹽水后充分?jǐn)嚢?,見混合物呈勻漿狀即可,使用多層無(wú)菌紗布或不同直徑大小(如0.25、0.5、1.0、2.0 mm)的鋼絲濾網(wǎng)進(jìn)行過(guò)濾,分離大顆粒物質(zhì)后得到棕黃色少渣菌液,此時(shí)即可放置于滅菌玻璃瓶中保存?zhèn)溆?。而有的研究者則是繼續(xù)進(jìn)行離心,6 000 r/min,離心5 min,再取1/2菌液,此時(shí)可直接移植或加入無(wú)菌甘油后放置于-80℃液氮罐中保存,時(shí)間最長(zhǎng)為8周。此外,有研究[21]將提煉的糞菌菌液制備成膠囊形式,但該方法涉及步驟較復(fù)雜且費(fèi)用昂貴,故暫未大量推廣。

1.5 患者準(zhǔn)備

患者應(yīng)在不同的時(shí)間段嚴(yán)格完成相應(yīng)的準(zhǔn)備工作[22-23]。①FMT術(shù)前3 d口服腸道敏感抗生素,保持腸道“清潔”狀態(tài)。②術(shù)前一晚給予口服磷酸鈉鹽+適量溫開水或聚乙二醇電解質(zhì)液,進(jìn)行第一次腸道準(zhǔn)備。在FMT術(shù)當(dāng)日晨進(jìn)行第二次腸道準(zhǔn)備,準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前最后一次大便為淡黃色無(wú)渣水樣便。③根據(jù)不同的植入途徑選擇口服相應(yīng)藥物。如經(jīng)胃鏡植入時(shí)應(yīng)在術(shù)前一晚口服PPI一次;經(jīng)結(jié)腸鏡植入時(shí)應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日腸道準(zhǔn)備結(jié)束后,口服輕度止瀉藥(洛哌丁胺)一次。針對(duì)IBD患者,多選擇后一種方法。④行FMT術(shù)的患者,入院后均應(yīng)保持清淡少渣飲食至出院。

1.6 操作準(zhǔn)備

從液氮罐中提前取出凍存的糞菌液,于37℃水浴鍋中進(jìn)行復(fù)溫;如果是選擇新鮮糞菌液則無(wú)需上述步驟。術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查等,高血壓患者應(yīng)口服降壓藥后使血壓≤160/100 mmHg[24]。

2 術(shù)中護(hù)理

操作開始后安置心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè),患者采取左側(cè)臥位并保持下半身抬高30°體位。在治療過(guò)程中,使用被單覆蓋患者身體保溫,并盡可能保護(hù)患者隱私。操作者經(jīng)下消化道途徑進(jìn)鏡,使結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部,條件允許下,鏡前端可至回腸末端,選擇邊退鏡邊注射糞菌液的方法,護(hù)士掌握注射器,當(dāng)見注射軟管的頭端暴露在顯示屏視野中時(shí),即可開始緩慢注射糞菌液,每次退鏡停留時(shí)遵醫(yī)囑注射約10~20 mL,使糞菌液充分覆蓋整個(gè)大腸黏膜,于病變較嚴(yán)重部位可以增加注射糞菌液量,待結(jié)腸鏡送出肛門后停止注射。在整個(gè)注射過(guò)程中,如果見腸道蠕動(dòng)過(guò)快時(shí),可遵醫(yī)囑肌注654-2一支,減少腸蠕動(dòng)使糞菌液充分作用。治療結(jié)束后,常規(guī)行消毒處理[25-26]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 治療后體位及飲食指導(dǎo)

治療結(jié)束患者蘇醒后,指導(dǎo)患者持續(xù)保持下半身抬高30°體位約30~60 min,并盡量避免在1 h內(nèi)進(jìn)行排便,同時(shí)告知患者至少臥床休息2 h,2 h后才可逐步恢復(fù)正?;顒?dòng)。FMT術(shù)后1 h內(nèi)禁食禁飲,觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等不適,如有可給予止吐、止痛等對(duì)癥處理。根據(jù)美國(guó)IBD患者FMT術(shù)后飲食指導(dǎo)意見[27-28],對(duì)于無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,指導(dǎo)其采取清淡流質(zhì)飲食,先飲用適量溫開水,如若無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀時(shí),可調(diào)整進(jìn)食稀飯或米湯、果汁、牛奶等少渣半流質(zhì)飲食,整個(gè)過(guò)程持續(xù)時(shí)間為2~3 d,最后過(guò)渡到普通飲食。而對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,需從靜脈補(bǔ)充足夠的能量、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì),持續(xù)時(shí)間為3~7 d,根據(jù)患者自覺(jué)癥狀和排便情況調(diào)整,后續(xù)可加用低脂、少渣、易消化的半流質(zhì)飲食。上述過(guò)程需循序漸進(jìn)、按部就班,不能逾越任何一個(gè)階段。所有患者均應(yīng)遵循少食多餐的原則,每日進(jìn)餐次數(shù)為6~8次,以減輕腸道負(fù)擔(dān)。經(jīng)上述飲食指導(dǎo)后,觀察1周時(shí)間,無(wú)特殊不適可考慮出院?;颊咴谶M(jìn)行飲食調(diào)整過(guò)程中,任何一個(gè)階段對(duì)飲食不能耐受時(shí)均可以使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或再次調(diào)整為清淡流質(zhì)飲食并逐漸過(guò)渡至普通飲食。IBD患者腸道黏膜敏感性高,在滿足足夠的能量供應(yīng)后,應(yīng)終生避免辛辣、生冷、油炸食品,食譜需多樣化,增加攝入膳食纖維、蔬菜、水果、低脂酸牛乳等[29]。

3.2 標(biāo)本留取和病情觀察

在FMT術(shù)開始前和術(shù)后1、3、7 d均留取糞便標(biāo)本并送檢,若結(jié)果異常,需行糞便培養(yǎng)檢查,早期發(fā)現(xiàn)致病菌并及時(shí)處理。術(shù)后需繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、體溫等生命體征的變化,并觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、里急后重、畏寒、發(fā)熱等不適,如有上述癥狀可給予對(duì)癥處理。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì),如無(wú)異常,可隔2~3 d復(fù)查。記錄患者每日腹瀉次數(shù)、大便量及顏色、性質(zhì)變化;根據(jù)患者進(jìn)食量,適當(dāng)給予補(bǔ)液和腸外營(yíng)養(yǎng)支持,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[30]。

3.3 心理護(hù)理

IBD患者病情長(zhǎng),治療反復(fù),在生理和心理上承受了極大的痛苦,往往產(chǎn)生煩躁、焦慮、擔(dān)心、恐慌的負(fù)面情緒。在接受了FMT這一新的治療方式后,容易形成對(duì)治療效果的懷疑和病情無(wú)好轉(zhuǎn)的害怕,而且國(guó)內(nèi)患者由于認(rèn)知觀念的原因,會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒[31]。因此,F(xiàn)MT術(shù)后仍不能停止心理護(hù)理治療。護(hù)理人員應(yīng)表達(dá)對(duì)患者的親切和關(guān)愛(ài),詳細(xì)闡釋FMT的知識(shí),強(qiáng)化其認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變其觀念,積極引導(dǎo)患者關(guān)注自己病情好轉(zhuǎn)方向,轉(zhuǎn)移其注意力,回避不良刺激,讓其保持良好的態(tài)度面對(duì)本病,建立自信心,消除恐慌和焦慮,必要時(shí)可以給同時(shí)行FMT的患者提供病友間交流的機(jī)會(huì),相互支持,從而提高術(shù)后康復(fù)的依從性,進(jìn)而提高治療效果、改善預(yù)后[32-33]。

3.4 腸道康復(fù)指導(dǎo)及出院隨訪

針對(duì)FMT術(shù)后患者出院的腸道康復(fù),需要建立良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式。患者出院時(shí)再次進(jìn)行康復(fù)宣教[34-38]:①用藥規(guī)范合理,嚴(yán)格避免使用抗生素、PPI。②戒煙、戒酒并避免接觸;避免久坐、久站;保持每天健身,如慢跑、形體操等。③保持良好的生活作息時(shí)間,每晚睡前做順時(shí)針按摩腹部并長(zhǎng)期堅(jiān)持,幫助腸道蠕動(dòng)。④合理飲食,每餐八分飽,堅(jiān)持早餐,盡量睡前不進(jìn)食。避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物;禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料。⑤保持每日大便通暢,養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣,以晨起或早飯后為宜。蹲廁時(shí)間不宜過(guò)久,如若出現(xiàn)便秘或腹瀉癥狀,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下口服緩瀉劑或止瀉劑。出院時(shí)告知患者需定期返院隨訪復(fù)查,包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功等。使用糖皮質(zhì)激素患者需定期調(diào)整劑量,不可隨意增減和停藥。用藥期間應(yīng)避免感冒、受涼、勞累。同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)、消化道癥狀、大便性狀的變化,如有不適,需及時(shí)返院就診。

4 結(jié) 語(yǔ)

IBD是一類病因不明的腸道炎性疾病,特點(diǎn)是慢性、易復(fù)發(fā)、難以治愈。近年來(lái),該病發(fā)病率在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)有逐年升高的趨勢(shì),好發(fā)于青壯年。IBD病程長(zhǎng),治療效果差,容易引起腸道及全身多種臨床不適,對(duì)患者的生理和心理均造成不良影響[39]。FMT作為IBD治療中的一項(xiàng)新興技術(shù)體系,越來(lái)越得到更多醫(yī)護(hù)專家的青睞和關(guān)注,而優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理則是保證臨床療效的重要組成部分。經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段的護(hù)理,可明顯改善患者癥狀,增加其滿意度和臨床治愈率,進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量[40]。

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