張齊梅，廖勇梅，周 驄，黎春暉

（西南醫(yī)科大學(xué)：1附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科；2附屬醫(yī)院皮膚科，四川瀘州 646000）

天皰瘡（pemphigus）是一種嚴(yán)重的自身免疫性疾病，以慢性遷延的皮膚黏膜薄壁大皰、大面積糜爛為其特點(diǎn)，全球每年的發(fā)病率為0.75～5/10萬(wàn)[1-3]。目前的治療在早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合其它輔助療法后，其死亡率已降至5%[4]。天皰瘡患者由于表皮內(nèi)棘層細(xì)胞松懈，表皮大面積剝落，正常的皮膚屏障功能被破壞，體液大量滲出，同時(shí)由于治療中常規(guī)運(yùn)用糖皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑，且治療用藥量大、時(shí)間長(zhǎng)，再加上患者本身就有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性免疫力不足，所以治療過程中極易引發(fā)感染，進(jìn)而影響患者的治療療效和預(yù)后。及時(shí)發(fā)現(xiàn)天皰瘡患者感染及其特性，并且給予相應(yīng)的預(yù)防措施及正確合理的治療，能顯著提高臨床治療療效，縮短病程，促進(jìn)其預(yù)后。因此，本文對(duì)我院收治的342例天皰瘡患者進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)天皰瘡患者感染的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標(biāo)本均經(jīng)組織病理學(xué)、直接免疫熒光和間接免疫熒光檢查，確診為天皰瘡。本實(shí)驗(yàn)收集2007年1月至2015年12月我院天皰瘡患者342例，其中男161例，平均年齡（51.55± 14.91）歲；女181例，平均年齡（49.98±14.56）歲。平均住院天數(shù)（13.26±9.42）d。342名患者中有52名多次住院，平均住院（4.48±3.20）次，平均年齡（50.21±14.65）歲。342例患者中有42名伴有糖尿病，其中33名血糖控制不佳。

1.2 標(biāo)本分級(jí)

按美國(guó)Bystryn[5]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)受累皮損數(shù)、控制病情所需潑尼松劑量及免疫抑制劑的劑量進(jìn)行評(píng)分（表1）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將天皰瘡患者的病情嚴(yán)重程度分為3度：輕度≤2分，中度3～6分，重度≥7分。按此標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)342例患者中有輕度118例，中度171例，重度53例。

表1 天皰瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 研究?jī)?nèi)容

采用回顧性隊(duì)列研究，統(tǒng)計(jì)分析342例天皰瘡患者感染發(fā)生率、感染類型及感染相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 天皰瘡患者感染率

342例天皰瘡患者中有104名發(fā)生感染，感染率為30.40%。

2.2 天皰瘡患者感染類型

104例患者中，感染類型以口腔念珠菌最常見，占36.54%；其次是單純皰疹病毒，占28.85%；皮膚軟組織感染占17.31%；泌尿道感染占9.62%；肺部感染占7.69%（表2）。

表2 342例天皰瘡患者感染情況

2.3 天皰瘡患者感染相關(guān)因素的分析

分別對(duì)342例天皰瘡患者的性別、年齡、住院時(shí)間、入院次數(shù)、病情分度這五大因素比較發(fā)現(xiàn)，除了性別因素，與年齡的增加、住院時(shí)間較長(zhǎng)、入院次數(shù)較多、病情嚴(yán)重程度有關(guān)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

天皰瘡是一種自身免疫性疾病，目前病因尚未完全清楚，病情遷延，治療效果欠佳。本研究天皰瘡患者感染率為30.40%，明顯高于國(guó)內(nèi)研究者采用橫斷面調(diào)查的方式分析醫(yī)院住院患者的感染發(fā)生現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果（3.85%）[6]。分析其原因，主要有兩方面：一方面是由于天皰瘡患者治療中糖皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑的運(yùn)用，且用藥劑量大，時(shí)間長(zhǎng)，再加上患者自身異常的免疫系統(tǒng)，使天皰瘡患者更容易引發(fā)感染[7]；另一方面是由于該病常常表現(xiàn)為廣泛性水皰及糜爛，皮損面積大、體液滲出多，正常的皮膚屏障被破壞，這給臨床護(hù)理增加了難度，很容易造成護(hù)理不當(dāng)，繼而引發(fā)感染。

表3 342例天皰瘡患者感染相關(guān)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)在104例天皰瘡患者中，口腔念珠菌感染最常見（36.54%），分析其原因，主要與天皰瘡患者的治療有關(guān)。天皰瘡患者早期常規(guī)需要使用大劑量糖皮質(zhì)激素，同時(shí)配合免疫抑制劑，這種治療方式極易導(dǎo)致真菌感染，口腔內(nèi)的念珠菌為其中一種最常見的感染[8]。Belgnaoui等[9]認(rèn)為天皰瘡病人存在各種感染的可能性，其中以天皰瘡-皰疹最常見，提示我們?cè)趯?duì)天皰瘡患者的治療中，需要考慮是否有單純皰疹病毒的感染。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，單純皰疹病毒感染發(fā)生率為28.85%。關(guān)于天皰瘡患者伴單純皰疹病毒感染，較多證據(jù)支持病毒感染在天皰瘡發(fā)生發(fā)展中可能起一定作用，并提示當(dāng)天皰瘡患者運(yùn)用免疫抑制劑效果不佳或存在抵抗的時(shí)候，應(yīng)考慮是否存在病毒感染[10-13]。本研究中，天皰瘡患者易發(fā)生皮膚軟組織感染（17.31%），主要是因?yàn)樵摬〕Ｒ责つてつw薄壁大皰、糜爛為其特點(diǎn)，病變范圍廣，糜爛面積大，容易繼發(fā)細(xì)菌感染。有研究指出，感染以金黃色葡萄球菌最常見[4,14]。長(zhǎng)期接受環(huán)磷酰胺治療的患者，容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的感染。而對(duì)天皰瘡患者的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期接受環(huán)磷酰胺治療的患者并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染[15]。本研究泌尿道感染占9.62%，肺部感染僅占7.69%。近期的研究指出，慢性阻塞性肺病與天皰瘡密切相關(guān)；在對(duì)天皰瘡患者進(jìn)行治療時(shí)，要考慮兩者之間可能的相關(guān)性[16]。

本研究對(duì)天皰瘡患者感染相關(guān)因素的分析發(fā)現(xiàn)，年齡越大、住院時(shí)間越長(zhǎng)、住院次數(shù)越多、發(fā)生感染的機(jī)率越高；隨著病情的加重，感染的機(jī)率也隨之增加，這提示我們對(duì)于天皰瘡病人，尤其是中老年患者，需要及早作出準(zhǔn)確診斷，早期合理用藥，采取及時(shí)正確的護(hù)理措施，盡可能避免患者病情加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)住院而造成醫(yī)院獲得性感染。在此研究中，42名患者同時(shí)伴有糖尿病，其中血糖控制不佳者33名，這是一個(gè)不容忽視的問題。對(duì)于血糖與天皰瘡的研究，Esmaili N等[7]認(rèn)為，糖尿病的嚴(yán)重程度與天皰瘡患者的感染有直接關(guān)系，高血糖直接影響創(chuàng)面的愈合，并提出若血糖不能降至11.1 mmol/L以下，無(wú)論采取何種方法，傷口也難以愈合。Belgnaoui等[9]也報(bào)道了伴發(fā)糖尿病的天皰瘡患者會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的細(xì)菌感染。年老和糖尿病是天皰瘡的高危因素[17-20]。

4 結(jié)論

天皰瘡患者由于長(zhǎng)期大劑量使用激素，同時(shí)運(yùn)用免疫抑制劑治療，使患者更易獲得機(jī)會(huì)感染，目前繼發(fā)感染已成為其主要死因之一[21]。了解該病感染的特性，并及早針對(duì)相關(guān)因素采取合理措施，對(duì)控制天皰瘡患者感染有重要意義。