竇 暢，姚 豹，吳永樂，李佳鴻，楊 林，彭 超，聶 海

(1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院東院骨科，成都610101；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院骨科；3成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種比較常見的創(chuàng)傷，以體力勞動者和運動員多見，通常為摔倒時肩部著地引起。RockwoodⅢ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常需要手術(shù)治療，目前臨床應(yīng)用較多、療效比較肯定有鎖骨鉤鋼板和近年發(fā)展起來的雙Endobutton鋼板[1-3]。比較鎖骨鉤鋼板和雙Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的早期療效和安全性的文獻較多，但對這兩種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的中長期療效的比較研究鮮有報道。本研究通過3年隨訪單切口雙Endobutton鋼板和鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，探討單切口雙Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的中期療效和安全性，為進一步尋找治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最佳方案提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2011年6月至2015年2月，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇46例行手術(shù)治療的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。根據(jù)入院先后順序隨機分成2組，奇數(shù)采用常規(guī)鎖骨鉤鋼板治療（對照組，n=23），偶數(shù)采用單切口微創(chuàng)雙Endobutton手術(shù)治療(試驗組,n=23)。

圖1 鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后（A）和取出內(nèi)固定后（B）復(fù)查的X線片

納入標(biāo)準(zhǔn)：①RockwoodⅢ型及以上閉合性單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②年齡16～60歲；③手術(shù)時間不超過傷后2周；④隨訪資料完整，隨訪時間至少24個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并其他骨折或脫位（包括同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位等)；②合并神經(jīng)血管損傷、肩袖損傷；③既往有肩部手術(shù)史、慢性代謝性疾病及合并精神病病史；④隨訪時間短或失訪；⑤依從性差，不遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練和治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)鎖骨鉤鋼板固定

麻醉起效后，患者取沙灘椅位，鎖骨上切口至肩峰，暴露鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié)。選擇合適長度鎖骨鉤鋼板，預(yù)變后將鋼板鉤部插入肩峰后下方，下壓鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在鎖骨上鉆孔、測深、擰入合適長度的螺釘。修復(fù)肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶，活動肩關(guān)節(jié)以檢查內(nèi)固定穩(wěn)定性。要求患者術(shù)后9～12個月取出內(nèi)固定（圖1）。

1.2.2 雙Endobutton技術(shù)

手術(shù)過程基本按Struhl報道的操作步驟進行[1,4]。自喙突尖對應(yīng)的鎖骨上方切口，長約3 cm，逐層切開、分離至喙鎖間隙并探查喙鎖韌帶損傷情況，確定喙突基底部內(nèi)外側(cè)緣。手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位并維持復(fù)位，在離肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm左右的鎖骨上鉆孔，直視下導(dǎo)針通過鎖骨鉆孔經(jīng)喙鎖間隙穿透喙突基底部中點。4.5 mm空心鉆沿導(dǎo)針擴大通道，在維持鎖骨復(fù)位情況下測量通道長度。在距離該鉆孔處外側(cè)約1 cm處用2.5 mm鉆頭鉆孔。選擇合適大小的Endobutton鋼板，2根5號愛惜邦縫線穿過Endobutton鋼板的第1、4個孔，第3根縫線穿過鋼板所帶袢的頂端。將穿好縫線的鋼板穿過鎖骨鉆孔，徑直經(jīng)喙突基底部鉆孔達喙突下方，牽拉袢內(nèi)的縫線鎖定Endobutton鋼板于喙突下方。在鎖骨與喙突間分離出鋼板上的一組愛惜邦縫線備用，維持鎖骨最大復(fù)位的情況下牽拉袢上的縫線將袢和另一組愛惜邦縫線一起穿過鎖骨孔達鎖骨上方。用一塊無袢Endobutton鋼板穿過鎖骨上露出的袢垂直放于鎖骨上方，將帶袢鋼板上的愛惜邦縫線的兩端分別通過袢的兩側(cè)穿過無袢Endobutton鋼板的第2、3孔，放平無袢鋼板于鎖骨上，愛惜邦縫線在袢上打結(jié)固定，完成錐狀韌帶的重建。將預(yù)留于喙鎖間隙內(nèi)的愛惜邦縫線的一頭穿過第2個鎖骨鉆孔（2.5 mm）并打結(jié)，完成斜方韌帶的重建(圖2)。該組患者均不需取出內(nèi)固定材料。

圖2 單切口微創(chuàng)雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前（A）、術(shù)后（B）X線片和切口大體照片（C）

兩種手術(shù)方式術(shù)后次日開始進行肩關(guān)節(jié)被動活動和等長肌力訓(xùn)練，2周后開始進行鐘擺樣運動，起床后用前臂吊帶懸吊患肢6周后開始主動活動。術(shù)后6月左右恢復(fù)正常生活和工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肩關(guān)節(jié)功能評分

在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3月、術(shù)后1年和3年時采用目前臨床上最常用的Constant-Murley評分[5]和UCLA肩關(guān)節(jié)評分進行肩關(guān)節(jié)功能評定[6]。

1.3.2 并發(fā)癥

在隨訪期內(nèi)觀察有無感染（包括切口感染和骨關(guān)節(jié)感染）、骨侵蝕（肩峰下、鎖骨上、喙突下）、內(nèi)植物失效（松動、脫落、斷裂）、肩關(guān)節(jié)疼痛（粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩峰撞擊綜合征等）、假體周圍骨折、患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。

1.3.3 影像學(xué)評估

在術(shù)后2 d、術(shù)后1年（取鋼板前）和末次隨訪時復(fù)查患者雙肩關(guān)節(jié)正位X線片，與正常側(cè)進行對比，測量喙鎖間距，了解脫位復(fù)位質(zhì)量和維持復(fù)位的水平。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)錄入STATA 14.0（美國德州Stata公司）進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個獨立樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

對2組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、受傷機制和側(cè)別、受傷至手術(shù)時間、分型以及隨訪率等因素進行比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05(表1)。

2.2 兩種手術(shù)方式的肩關(guān)節(jié)功能評分比較

表2可以看出，術(shù)前Constant-Murley評分、UCLA評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、3月Endobutton組Constant-Murley評分、UCLA評分較鉤鋼板組明顯增高（P＜0.05），Endobutton組術(shù)后1年時Constant-Murley評分較UCLA高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，而UCLA評分Endobutton組明顯高于鉤鋼板組（P＜0.05）。最后一次隨訪兩種術(shù)式的Constant-Murley評分、UCLA評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表1 一般臨床資料比較

表2 2種手術(shù)方式的肩關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 2種手術(shù)方式的并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未發(fā)生早期或遲發(fā)切口感染和骨感染，傷口均一期愈合。鉤鋼板組有1例發(fā)生肩峰下骨侵蝕，切割肩峰發(fā)生肩峰骨折（假體周圍骨折），最終行翻修手術(shù)；Endobutton組有2例發(fā)生鎖骨上骨侵蝕，未作特殊處理。鉤鋼板組術(shù)后有8例患者存在不同程度的肩部疼痛或不適，疼痛發(fā)生率與Endobutton組（2例）比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.3917，P=0.020），取出鋼板后7例患者癥狀消失，僅有1例殘留長期肩關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)對癥處理可減輕；Endobutton組有2例發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛，鼓勵患者積極功能訓(xùn)練并行封閉注射治療后緩解。雖然隨訪時Endobutton組總的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高(31.6%vs 16.7%)，2組比較并無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.116 6，P=0.291），表3。

表3 2種治療方法的并發(fā)癥比較

2.4 兩種手術(shù)方式的影像學(xué)比較

術(shù)后復(fù)查雙肩關(guān)節(jié)X線片并測定喙鎖間距，鉤鋼板組較雙Endobutton組喙鎖間距窄（t=2.580 8,P=0.014）；術(shù)后1年復(fù)查時雙Endobutton組大部分病例較術(shù)后復(fù)查時測定的喙鎖間距略有增大,而鉤鋼板組無明顯差異，此時兩組差值比較仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.685 4，P=0.011）；末次隨訪時發(fā)現(xiàn)鉤鋼板組取出鋼板后喙鎖間距有一定增大，而Endobutton組喙鎖間距在末次隨訪與一年隨訪時無變化,此時2組差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.405 6，P=0.686）。影像學(xué)隨訪結(jié)果見表4。

表4 2種治療方式術(shù)后X線片喙鎖間隙比較

3 討論

RockwoodⅢ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常需要手術(shù)治療，目前文獻報道的手術(shù)方法有很多種，常見的手術(shù)方式包括螺釘固定、克氏針鋼絲固定、帶線錨釘、Weaver-Dunn手術(shù)等，但沒有一種公認(rèn)的有效和理想的手術(shù)方法。自鎖骨鉤鋼板問世以來，已廣泛應(yīng)用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并取得了良好的早期和中期療效，可以早期恢復(fù)日常生活和體育鍛煉[7-12]。雖然鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效肯定，但也存在一些潛在的并發(fā)癥如肩峰撞擊、骨侵蝕、肩關(guān)節(jié)疼痛、鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、內(nèi)固定失效等[10,13-17]，限制了在臨床上的進一步推廣使用。Steinbacher等[12]對采用鎖骨鉤鋼板治療19例III度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的體育運動員隨訪4.2年，VAS評分平均1.8分，Constant肩關(guān)節(jié)功能評分14例90分以上（優(yōu)），5例83～89分（良），術(shù)后5周傷側(cè)運動范圍達到對側(cè)水平，6個月內(nèi)所有運動員恢復(fù)體育運動。Kienast等[10]隨訪了225例采用鉤鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的患者，術(shù)后VAS評分2.2分，Constant評分92.4分，89%的患者療效優(yōu)良。并發(fā)癥總發(fā)生率10.6%，包括軟組織淺層感染、肩峰骨折、鋼板取出后再脫位、鋼板斷裂、血腫形成和鎖骨外側(cè)端感染。因此他們認(rèn)為鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位中期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率較文獻報道低。

近年來，在臨床實踐中越來越多的骨科醫(yī)生采用雙Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[1-2,18-21]。2007年，Struhl[1]報道采用雙Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，重建喙鎖韌帶，是一種簡單有效的治療方式。此后，Struhl對采用該術(shù)式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的35位患者進行平均5.2年的長期隨訪，僅有1例患者出現(xiàn)不穩(wěn)，肩關(guān)節(jié)功能評分均為優(yōu)良，療效確切，并發(fā)癥少[2]，生物力學(xué)測試其穩(wěn)定性好、不易失效、可恢復(fù)肩鎖/喙鎖韌帶的正常生物力學(xué)功能[22]，但該作者僅單純描述了雙Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效，未與當(dāng)前流行的鎖骨鉤鋼板術(shù)式進行比較，并不能確定哪種手術(shù)方式更好。馮永增等[4]等比較了鎖骨鉤鋼板和雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鉤鋼板手術(shù)時間較短、失血量較少、切口較長、肩關(guān)節(jié)痛和肩關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率較高，兩種術(shù)式總體療效相當(dāng)，但雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)痛及活動受限發(fā)生率低，利于早期功能訓(xùn)練。Athar等[23]采用鎖骨鉤鋼板和關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均取得了滿意療效，但帶袢鋼板治療可以更快回到工作崗位，且不用常規(guī)取出，鋼板下骨溶解發(fā)生率低。上述研究對帶袢鋼板和鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行了比較，但隨訪時間較短，其中遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥以及影像學(xué)改變?nèi)圆幻鞔_。

本研究對接受帶袢鋼板或鎖骨鉤鋼板治療的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行隨訪，結(jié)果表明術(shù)后3 d、3月袢鋼板組Constant-Murley評分、UCLA評分較鉤鋼板組明顯增高，表明雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，而術(shù)后1年和3年兩種術(shù)式的肩關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異，且評價均達到優(yōu)良，表明兩種術(shù)式對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的療效都很肯定。有趣的是，術(shù)后1年左右鉤鋼板組肩關(guān)節(jié)功能評分較Endobutton組降低，可能與鉤鋼板取出前產(chǎn)生的疼痛不適、功能輕度受限有關(guān)。

影像學(xué)隨訪資料顯示，鉤鋼板組在術(shù)后和術(shù)后1年取鋼板前測量喙鎖間距均較雙Endobutton組喙鎖間距窄，表明鎖骨鉤鋼板在早期（取鋼板前）復(fù)位并維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的效果較袢鋼板組好，但取鋼板后隨訪發(fā)現(xiàn)喙鎖間距有一定增大，末次隨訪時與袢鋼板組比較無顯著差異，可能是因為鋼板取出后失去肩鎖關(guān)節(jié)向下壓并穩(wěn)定復(fù)位的力量，加上肩關(guān)節(jié)下垂的重力共同引起肩鎖關(guān)節(jié)囊或瘢痕逐漸松馳，最終鎖骨肩峰端略向上移位，出現(xiàn)喙鎖間距稍有增寬。

本研究還隨訪了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，2組患者術(shù)后均未發(fā)生早期或遲發(fā)切口感染和骨感染，鉤鋼板組術(shù)后大部分患者均存在不同程度的肩部疼痛或不適，取出鋼板后大部分癥狀消失，而袢鋼板組肩部疼痛發(fā)生率較低，可以早期進行功能訓(xùn)練和返回工作崗位。鉤鋼板固定后鉤位于肩峰下，容易出現(xiàn)肩峰撞擊，長期恐懼疼痛使肩關(guān)節(jié)不敢活動，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊攣縮或粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎可能是肩關(guān)節(jié)長期疼痛的主要原因。此外，鉤鋼板固定后因鉤對肩峰的長期切割可能會導(dǎo)致肩峰骨侵蝕、骨溶解，嚴(yán)重者會引起肩峰骨折，這也是主張取出鎖骨鉤鋼板的主要原因之一。通過隨訪發(fā)現(xiàn)袢鋼板組總的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，雖然和鉤鋼板組比較無顯著差異，仍需要引起我們的高度重視。

當(dāng)然，本研究也存在一些局限性：一是肩鎖關(guān)節(jié)脫位并不常見，故本研究樣本量偏?。欢欠乔罢靶匝芯?，數(shù)據(jù)收集可能不完全且隨訪率不高；三是手術(shù)并不是由同一個醫(yī)生完成，在技術(shù)上可能存在差異。

4 結(jié)論

長期隨訪結(jié)果顯示雙Endobutton袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位均可取得滿意療效，但雙Endobutton袢鋼板術(shù)式恢復(fù)更快，可更早返回工作崗位和進行體育運動,可能是運動員、工薪階層的更佳選擇。兩種術(shù)式總的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，鉤鋼板治療術(shù)后維持復(fù)位較好，但早期疼痛發(fā)生率高、功能相對較差，在鋼板取出后明顯好轉(zhuǎn)，袢鋼板亦存在一些無法預(yù)料的并發(fā)癥如再脫位、骨溶解等。因此，目前尚不能評判哪種治療方法優(yōu)勢更明顯，還需要通過多中心大樣本前瞻性隨機對照研究來進一步探索論證。