茹 意，許遜哲，蒯 仂，魏冬慧，鄭 淇，王玲玲，吳人杰，， 王一花，李 欣，李 斌△

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437； 2. 上海市中醫(yī)藥研究院皮膚病研究所，上海 201203； 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

李斌為主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，致力于中醫(yī)皮膚病臨床和科研工作30余年，堅持中西醫(yī)結(jié)合診斷，辨證與辨病相結(jié)合，在濕疹的治療上療效顯著。研究顯示[1]，李斌教授運用涼血潛鎮(zhèn)法治療濕疹的總有效率達到86.67%。

李斌治療濕疹的臨床經(jīng)驗多以個案形式報道[2]，但缺乏在大量醫(yī)案基礎(chǔ)上的系統(tǒng)整理與數(shù)據(jù)挖掘。筆者收集整理李斌近年來治療濕疹的臨床首診病例、處方，擬借助中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所和中國科學(xué)院自動化所聯(lián)合開發(fā)的中醫(yī)藥傳承輔助平臺(V2.5)建立數(shù)據(jù)庫，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則(Apriori算法)、改進的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、無監(jiān)督的熵層次聚類方法等數(shù)據(jù)挖掘方法，分析其治療濕疹處方藥物的使用頻次及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律、核心藥物組合等，從治法這個全新的角度總結(jié)提煉李斌治療濕疹的用藥規(guī)律，為傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗提供更為客觀的統(tǒng)計學(xué)參考，以期進一步提高中醫(yī)藥辨治濕疹的臨床療效。

1 文獻資料

1.1 資料來源

選取2016年12月9日至2017年6月19日李斌在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院門診病歷中采集的初診醫(yī)案共計100例。

1.2 納入和排除標準

醫(yī)案記錄完整；初診患者；西醫(yī)第一診斷屬于濕疹，中醫(yī)第一診斷屬于濕瘡[3]；3個月內(nèi)未接受任何治療濕疹藥物；服藥期間停止服用其他任何治療濕疹藥物；患者無合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病及精神病。不符合納入標準的均予排除。

2 研究方法

2.1 分析軟件

采用由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所和中國科學(xué)院自動化所聯(lián)合開發(fā)的“中醫(yī)藥傳承輔助平臺”(V2.5)。

2.2 處方錄入及核對

運用“中醫(yī)藥傳承輔助平臺”(V2.5)建立患者首診醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，包括患者姓名、性別、年齡、就診時間、主要癥狀、舌脈象、中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、中醫(yī)證侯、治則治法、中藥處方等。參與本項研究的5位人員均接受中醫(yī)藥傳承輔助平臺(V2.5)軟件操作培訓(xùn)，其中1人負責(zé)將上述門診病歷采集的四診資料、處方用藥錄入數(shù)據(jù)庫，并由2人在旁監(jiān)督，數(shù)據(jù)錄入完成后再由另2位人員負責(zé)審核數(shù)據(jù)一致性。

2.3 數(shù)據(jù)分析[4-12]

2.3.1 提出數(shù)據(jù)源 在“中醫(yī)疾病”中輸入“濕疹”，提取出治療濕疹的全部方劑。

2.3.2 中醫(yī)癥狀分析 利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“醫(yī)案分析”，點擊“癥狀頻次”而得到相應(yīng)數(shù)據(jù)并導(dǎo)出。然后在“中醫(yī)癥狀”中輸入“濕疹”而得到相應(yīng)數(shù)據(jù)并導(dǎo)出。

2.3.3 中藥分析 利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”點擊“藥物頻次”，將所有處方中藥物的出現(xiàn)頻次從大到小排序，并將“頻次統(tǒng)計”結(jié)果導(dǎo)出。利用“統(tǒng)計報表”模塊中“基本信息統(tǒng)計”，點擊“四氣統(tǒng)計”“五味統(tǒng)計”“歸經(jīng)統(tǒng)計”并將結(jié)果導(dǎo)出。

2.3.4 組方規(guī)律分析 在“中醫(yī)疾病”中輸入“濕疹”提取病例信息及處方。將“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“支持度個數(shù)”(表示在所有藥物中同時出現(xiàn)的次數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果與臨床實際的貼近程度進行設(shè)置)設(shè)為60，置信度(根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果與臨床實際的貼近程度進行設(shè)置)設(shè)為0.95，按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低進行排序，然后選擇“規(guī)則分析”分析藥物組合規(guī)則。再利用“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”點擊“新方分析”進行聚類分析(核心算法包括改進的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類)，選擇相關(guān)度8和懲罰度4，然后點擊“提取組合”按鈕，發(fā)現(xiàn)新組方(基本算法是無監(jiān)督的熵層次的聚類)，并將藥物組合模式實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

3 結(jié)果

3.1 癥狀頻次統(tǒng)計

表1顯示，100例濕疹病案的癥狀頻次≥15的癥狀為瘙癢較劇、舌質(zhì)紅、四肢軀干散在紅斑丘疹、夜寐欠安、心煩不適、苔膩等。

表1 濕疹常見癥狀分布情況(頻次≥15)

3.2 濕疹的藥物頻次統(tǒng)計

表2、3顯示，對100例患者用藥頻次進行統(tǒng)計，共涉及中藥102種，使用頻次在15次以上的藥物有32味。根據(jù)使用頻次排序依次為外科六號方(由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12味中藥組成)及苦參、桂枝、生地黃、烏梢蛇、忍冬藤、秦艽、蟬蛻等。參考清華大學(xué)出版社《中藥學(xué)》2012年7月中藥分類[13]。

表2 濕疹常用藥物分布情況比較(頻次≥15)

表3 濕疹藥物功效分析(頻次≥100)

表4 使用中藥在歸經(jīng)、四氣、五味所占比重統(tǒng)計

3.3 濕疹的組方配伍規(guī)律分析

表5、6圖1顯示，先設(shè)置支持度60，點擊“用藥模式”進行中藥組合出現(xiàn)頻次排序，支持度≥60的中藥組合即藥對有15組，涉及中藥6味；再設(shè)置信度為0.95，點擊“規(guī)則分析”進行中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)中藥組合置信度≥0.95的有11組。

表5 濕疹中藥組合模式(藥對)(支持度≥60)

3.4 濕疹新方分析

表7、8顯示，設(shè)置相關(guān)度8、懲罰度 4，點擊“聚類”進行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～4味藥物的核心組合18組；點擊“提取組合”進行無監(jiān)督熵層次聚類分析，可得到治療濕疹的新處方9張。

表6 濕疹藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度≥60，置信度≥0.95)

圖1 濕疹中藥組合模式網(wǎng)絡(luò)(支持度為60，置信度為0.95)

01全蝎、息風(fēng)丹參、息風(fēng)茯苓全蝎、息風(fēng)雞血藤、息風(fēng)桂枝蟬蛻、息風(fēng)荊芥、息風(fēng)蒼術(shù)蟬蛻、息風(fēng)蒼術(shù)、息風(fēng)防風(fēng)蟬蛻、息風(fēng)荊芥、息風(fēng)白花蛇舌草蟬蛻、息風(fēng)防風(fēng)、息風(fēng)白花蛇舌草苦參、息風(fēng)荊芥、息風(fēng)蒼術(shù)苦參、息風(fēng)蒼術(shù)、息風(fēng)防風(fēng)徐長卿、息風(fēng)桂枝、息風(fēng)白芍徐長卿、息風(fēng)靈芝、息風(fēng)酸棗仁烏梢蛇、息風(fēng)秦艽、息風(fēng)僵蠶烏梢蛇、息風(fēng)秦艽、息風(fēng)蟬蛻生地黃、息風(fēng)浮萍、息風(fēng)黃芪生地黃、息風(fēng)浮萍、息風(fēng)太子參生地黃、息風(fēng)忍冬藤、息風(fēng)徐長卿忍冬藤、息風(fēng)徐長卿、息風(fēng)木賊白鮮皮、息風(fēng)陳皮、息風(fēng)大腹皮白鮮皮、息風(fēng)白術(shù)、息風(fēng)大腹皮

表8 濕疹新處方

4 討論

濕疹中醫(yī)稱“濕瘡”，是一類由多種內(nèi)外因素引起的急慢性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，為皮膚科的常見病、多發(fā)病，病勢纏綿難愈。李斌結(jié)合長期的臨證經(jīng)驗，認為在濕疹治療中既要辨病更要辨證。辨病即按照濕疹的臨床表現(xiàn)，分急性、亞急性、慢性三期。李斌辨證，偏重運用“涼血潛鎮(zhèn)”法為治療濕疹的大法，認為濕疹易兼夾風(fēng)邪、血熱、血瘀、熱毒、濕熱等多種病理因素，導(dǎo)致病情反復(fù)，纏綿難愈。

在表1中，癥狀頻次最高的“瘙癢較劇”“舌質(zhì)紅”“食欲不振”“腹脹”“苔膩”符合其所言之血熱陽浮、瘀毒內(nèi)生。表2顯示，李斌臨證使用平肝潛陽類藥物的頻數(shù)最高，重鎮(zhèn)藥物擅制走竄之風(fēng)邪，能緩解濕疹患者的皮膚瘙癢癥狀，且重鎮(zhèn)藥中所含的微量元素(如鈣離子等)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用葡萄糖酸鈣緩解瘙癢的作用機制不謀而合[15]。而濕疹患者常因瘙癢劇烈屢有心煩、夜臥不安之癥，潛鎮(zhèn)法亦可收納，使上浮之火下行，鎮(zhèn)靜定志，安神止癢，臨證療效顯著。針對四肢軀干多發(fā)紅斑丘疹的患者，李斌喜用桂枝溫經(jīng)散寒以助行血，與白芍配伍又取桂枝湯方意調(diào)和營衛(wèi)，收安神助眠之效。認為中醫(yī)治濕勿忘解毒，是以對清熱解毒、清熱涼血、活血祛瘀之品也頗為重視，使用頻數(shù)分列二、三、四位(見表3)。清熱解毒藥多選野菊花、大青葉、忍冬藤、土茯苓、六月雪等，主要針對長期服藥控制癥情的患者，取其清熱解毒、保肝護胃之意。清熱涼血藥則投以牡丹皮、生地黃、赤芍等，清血熱則癢自安，活血化瘀藥參用丹參、莪術(shù)、雞血藤等。針對濕熱困脾的患者，以苦參清苔濁厚膩?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，苦參具有利尿抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能之效，苦參素注射液更是針對急性、亞急性濕疹的高效治療藥物，治療有效率高達94%[16]。

經(jīng)過關(guān)聯(lián)算法分析，100份處方中涉及102味中藥，其中以外科六號方(由珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石、大青葉、赤芍等12味中藥組成)及苦參、桂枝、生地黃、烏梢蛇、忍冬藤、秦艽、蟬蛻等為主。徐靈胎謂:“一病必有一主方?！崩畋笈R證時強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，主要投以“外科六號方”為基礎(chǔ)方，本方以珍珠母、生牡蠣、靈磁石、代赭石為君，主入足厥陰肝經(jīng)，取意“陽潛則癢自寧”，以奏平肝潛陽、安神止癢之效；再投以丹皮、丹參、赤芍、當歸、莪術(shù)諸藥涼血活血，養(yǎng)血行瘀為臣；佐以大青葉、野菊花以增清熱解毒之力；薏苡仁清熱利濕，兼健脾護胃為使，諸藥相和，共奏清熱涼血、潛鎮(zhèn)息風(fēng)之功。由表4中藥四氣五味分析可知，李斌臨證治療濕疹選藥多辛溫、辛涼并用，取開散玄府、宣透郁熱之意[14]。

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法演化得出的新核心組合，符合李斌治療濕疹的學(xué)術(shù)思想。以“血熱陽浮、瘀堵內(nèi)生”為基本病機，依據(jù)病情側(cè)重酌情化裁，以血瘀、風(fēng)濕、脾虛、營衛(wèi)不和等選藥配伍?；陟貙哟尉垲惖男绿幏椒治隹傻?張新處方(見表8)，新方是由核心的顯性經(jīng)驗分析得出隱性經(jīng)驗結(jié)果。其中，瘀熱者多以口干黏膩、皮損苔蘚樣變、肌膚甲錯、心煩不適為主癥，并仿張仲景桂枝茯苓丸之意，投以雞血藤、丹參和茯苓意在血水同治，酌加血肉有情之品以蠲痹通絡(luò)、增活血之效。對于瘙癢較劇者，處方偏重祛風(fēng)濕毒邪，風(fēng)去則癢止；增用白花蛇舌草可抑制細胞增殖調(diào)節(jié)免疫，改善濕疹皮損并調(diào)節(jié)局部皮膚的炎癥微環(huán)境[17]；桂枝辛甘解肌通脈，芍藥苦酸養(yǎng)陰和里、散收相配以調(diào)和營衛(wèi)。處方五針對因濕疹而煩躁失眠者，在桂枝湯的基礎(chǔ)上復(fù)投酸棗仁、靈芝以止癢助眠。處方6中，蟬蛻主入肝經(jīng)以皮達皮、涼散風(fēng)熱；烏梢蛇專主祛風(fēng)，內(nèi)搜經(jīng)絡(luò)，外達皮膚；秦艽性潤而不燥，可用于濕疹瘙癢劇烈者。此外，李斌認為過敏也是濕疹的主要病因，故忍冬藤、徐長卿、木賊三藥合用可抗過敏止癢，消斑退腫；治療脾虛型亞急性濕疹，擅投以陳皮、大腹皮理氣祛除中焦瘀堵，白術(shù)健脾補氣。

綜上，本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺軟件，揭示了部分李斌治療濕疹的組方用藥規(guī)律，獲得了既往傳統(tǒng)醫(yī)案整理未曾獲得的新信息，為其治療濕疹方藥思想的深入挖掘和傳承提供了參考。因其納入醫(yī)案數(shù)量有限，數(shù)據(jù)挖掘的方法亦有局限，研究所得的組方規(guī)則、核心組合和新處方需要結(jié)合臨床實踐進行評價和完善。今后將進一步擴充更新現(xiàn)有的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，以期得到更為準確的結(jié)論。