宋文斌 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)是目前治療轉移性前列腺癌(prostate cancer,PCa)的標準方法,它可有效減輕腫瘤負荷,提高患者生活質量。但是在經過18-24個月的ADT治療后,幾乎所有患者都會逐漸演變?yōu)槿莸挚剐郧傲邢侔?(castration resistant prostate cancer,CRPC),而其中86%的CRPC最終會轉變?yōu)檗D移性去勢抵抗性前列腺癌(metastatic CRPC,mCRPC)。一旦患者進入這一疾病階段就缺少有效的治療方式，預后較差。因此，mCRPC的診治一直是臨床與基礎研究的熱點與難點。近期發(fā)表的一項臨床研究[REICHARD CA，GREGG JR，ACHIM MF，et al.Radical prostatectomy in metastatic castration-resistant prostate cancer：feasibility，safety，and quality of life outcomes.Eur Urol，2018，74(2):140-143]，旨在探討對于患者再次實施根治性前列腺切除術(radican prostatectomy,RP mCRPC)是否可行并能由此帶來臨床獲益。

這是一項正在進行的前瞻性研究，通過測定局部治療在mCRPC患者中的臨床數(shù)據(jù)，評估治療進展為轉移性前列腺癌患者的原發(fā)腫瘤并由此帶來的療效獲益。該治療方法的一個潛在益處是能夠預防腫瘤在局部進展的發(fā)病率。它可能的獲益機制是消除原發(fā)性腫瘤的免疫抑制作用，去除致死性克隆再播種的來源和系統(tǒng)性釋放，由此避免局部進展性發(fā)病率。因此對于那些出現(xiàn)一線治療方法抵抗的局部進展患者，實施局部治療可能是對此類患者最好的選擇。在此，作者為了證明這樣的假說收集了mCRPC患者實施RP的臨床數(shù)據(jù)，并證明對這類患者實施根治性前列腺切除術是安全可行且能保持生活質量(Quanlity of Life,QOL)的一種治療方案。

作者分析了自2008—2016年接受RP的14例mCRPC患者的臨床資料。所有患者術前均需通過體格檢查和/或磁共振成像被認為具有外科手術切除疾病的可能性。計算機斷層掃描或骨掃描顯示有遠處轉移符合mCRPC標準，且前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)進展的CRPC患者納入研究。此外，還包括在沒有PSA進展的情況下有癥狀進展的患者。中位患者年齡為56(50～60)歲。從首次全身系統(tǒng)治療開始到進入mCRPC階段的中間時間為6.7(5.1～10.3)月，從mCRPC到接受RP的中位時間為5.1(1.4～12)月。5例(36%)患者在RP前接受鉑類化療。4例患者RP術后PSA下降(0.2～57.3 ng/mL)，7例RP術后PSA升高(0.1～24.5 ng/mL)，3例PSA無變化。手術中位時間239(186～304)min，中位失血量為200(150～225)mL。1例患者術后輸血。14例患者中5例行雙側神經保留手術。中位住院時間為1.5(1～6)d。手術切緣陽性率為57%。14例患者中13例行盆腔淋巴結切除術，在清除的中位淋巴結數(shù)的17(11～25)例中，陽性中位淋巴結數(shù)為3(0～4)例。術中無并發(fā)癥發(fā)生。術后有1例發(fā)生Clavien-DindoⅢ級并發(fā)癥，另外4例發(fā)生Ⅰ級或Ⅱ級并發(fā)癥。沒有30 d死亡的事件，14例患者中有12例在RP后1年存活。所有患者在RP術中都進行了膀胱尿道吻合術。術前和<3月術后中位前列腺擴張指數(shù)(Expanded Prostate Cancer Index Composite，EPIC) 排尿功能QOL評分分別為84[四分位距(interquartile range，IQR)70～95]分和78(IQR62～81)分。雖然術后3月排尿功能QOL評分顯著下降，但這些患者在隨后6～12月的隨訪中基線大幅增加。最終隨訪的9例患者中有5例完全沒有明顯的排尿可能癥狀。所有患者均無死于梗阻性尿路疾病。

盡管該研究存在一定的局限性，包括研究的單中心、回顧性，且存在明顯的選擇偏倚。但作者仍證明在選定的年輕mCRPC患者組中，實施RP是可行的，并且具有合理的安全性特征。

點評：隨著前列腺癌發(fā)病率的不斷上升，越來越多的患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期或存在轉移。盡管雄激素剝奪治療是目前晚期前列腺癌的主要治療方法，但經過短期有效的治療時間后，幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為CRPC，進而發(fā)展為mCRPC，其中位生存期<20月。因此對于mCRPC患者如何制定治療策略是臨床面臨的一個重要課題。在此之前對于進入mCRPC的患者制定的治療策略均關注在內分泌或保守治療的方案調整上，如對于雄激素非依賴性前列腺癌，既往采用單一去勢(手術或藥物)治療的患者，可加用抗雄激素藥物(比卡魯胺或氟他胺)或抗雄激素藥物互換等方法。也有推薦以多西他賽為基礎的化療方案，這也是目前CRPC的標準一線化療方案。此外隨著對前列腺癌治療抵抗分子機制研究的深入，針對CRPC治療的靶向治療藥物不斷得以開發(fā)，如抑制CYP17系統(tǒng)的治療、血管生成抑制劑、 內皮素受體拮抗劑、針對凋亡和生存通路的靶向藥物、雄激素受體抑制劑及小分子酪氨酸激酶抑制劑等。由此不難看出所有的治療方案均為全身綜合治療，而關注mCRPC患者前列腺原發(fā)灶的局部治療方案也僅僅是行經尿道手術作為姑息性減瘤，或者經尿道姑息性前列腺切除術合并膀胱出口梗阻的臨床治療。本研究從根治性切除原發(fā)灶出發(fā)探討在治療mCRPC的過程中獲益情況，此研究的理論基礎是切除原發(fā)性腫瘤后可去除原發(fā)腫瘤的免疫抑制作用，同時可以降低局部進展的體征和癥狀，為患者贏取下一步治療創(chuàng)造機會。臨床數(shù)據(jù)也顯示這種治療方法是一種可行、安全、有效的手段，并且也為患者維持了良好生活質量，是mCRPC患者的一種治療選擇。但是該研究還需要大樣本、多中心的前瞻性研究，并且盡可能消除選擇性偏倚，但即使這樣RP在mCRPC治療中的應用也為我們未來的治療方案選擇和臨床研究提供了一個新的方向。