李旭東 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

隨著老年人口的增加，良性前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)引起的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)越來越引起人們的重視，LUTS增加了社會醫(yī)療支出，并給患者和家屬帶來痛苦和負擔。

α受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑對于BPE/LUTS具有較好的治療效果，但有些人群對這些藥物沒有反應或不耐受藥物的副作用，最終患者不得不選擇外科手術。目前，關于BPE與LUTS病理生理基礎研究仍顯不足，一些研究表明炎癥可能在BPE發(fā)病機制和進展中起重要作用，慢性前列腺炎的BPE的發(fā)病率似乎更高，阻止炎癥過程就可能預防BPE的進展?？茖W家們現(xiàn)在對于BPE炎癥原因仍知之甚少，一種可能性是下尿路(lower urinary tract，LUT)中的常駐細菌群落影響局部免疫環(huán)境，進而產生的炎癥，并在BPE / LUTS進展中起到作用。

目前，關于單純BPE導致LUTS病理生理學的理論是以假設膀胱為無菌狀態(tài)而建立的。但許多研究顯示即便沒有臨床尿路感染(urinary tract Infection，UTI)，仍然能從男性的膀胱尿液中獲得細菌群落，膀胱微生物菌群可能與尿頻、急迫性尿失禁、膀胱過度活動癥相關。這也說明我們以往關于BPE/LUTS的理論可能存在缺陷。

作者的文獻檢索發(fā)現(xiàn)，在該文章(PETAR BAJIC，ME，VAN KUIKEN，BURGE K，et al.Male bladder microbiome relates to lower urinary tract symptoms[J].Eur Urol,2018,Doi:10.1016/j.euf.2018.08.001)發(fā)表之前，沒有研究探討過男性下尿路微生物菌群與BPE/LUTS之間的關系。

作者共納入了49例成年男性患者，年齡40～85歲，28例行尿道前列腺電切術或前列腺激光汽化術，21例沒有BPE住院是因為接受其他手術。研究收集了患者基線數(shù)據包括年齡、種族、體質指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、 BPE/LUTS治療過程、煙草/酒精史、既往醫(yī)療/手術史、藥物過敏反應和社會關系。研究排除了包括術前癥狀性尿路感染(標準尿培養(yǎng)細菌陽性或尿液常規(guī)提示感染)、尿石癥、30 d內使用過抗生素、既往有泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫功能低下、其他活動性惡性腫瘤、尿道狹窄、尿潴留、既往有導尿史(任何時間)、曾經有其他泌尿生殖器械操作(包括前列腺活檢，尿動力學等)、最近有腹部/盆腔手術史等。 此外非BPE / LUTS手術組的排除標準還包括既往有LUTS藥物的使用。

根據國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)對49例患者進行分層分析，在圍手術期抗生素應用之前，采集所有患者中段尿和導尿尿樣，同時使用Expanded quantitative urine culture (EQUC)和16S ribosomal RNA gene sequencing (16S sequencing)測序來鑒定細菌(這些技術已成功應用于女性下尿路微生物菌群臨床相關性的研究，包括與泌尿系癥狀、治療效果和UTI風險等。因為研究者先前已將EQUC與標準尿培養(yǎng)進行了比較，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于標準細菌培養(yǎng)鑒定，故所有患者未行細菌培養(yǎng))。

研究結果顯示膀胱微生物菌群與年齡、種族、民族、BMI、煙草/酒精史、高血壓、糖尿病或割禮狀況等沒有統(tǒng)計學差異；但與LUTS的程度(IPSS評分)存在顯著統(tǒng)計學相關性。不同的IPSS分值其微生物菌群檢出率不同，EQUC和16S測序檢測顯示：22%(4/18)男性輕度LUTS(IPSS 1～7)， 30%(3/10)男性中度LUTS(IPSS 8～19)，57%(12/21)男性重度LUTS(IPSS 20～35)導尿尿液樣本微生物菌群呈陽性(P=0.024); 單變量分析顯示隨著IPSS評分的升高，導尿尿液中的微生物菌群檢出率增加，其結果具有顯著性統(tǒng)計學意義(OR：2.21，95%可信區(qū)間：1.09～4.49)。此外發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的排尿尿液標本都可檢測到細菌，中段尿細菌的存在與IPSS的增加沒有關聯(lián)。作者因此得出排尿尿液與導尿管導尿標本微生物檢出率存在顯著差異，對于男性膀胱微生物群取樣，導尿是最佳方法，其準確性要遠高于中段尿采集。

研究同時發(fā)現(xiàn)嚴重的LUTS患者，其鏈球菌和真菌，特別是念珠菌的感染率更高，有4例嚴重的LUTS發(fā)現(xiàn)了鏈球菌和念珠菌屬的存在。

點評：該研究首次成功的將EQUC和16S測序應用于男性導尿尿液樣本，并且得出了LUTS嚴重程度與膀胱內微生物菌群存在顯著相關性的結果，研究具有開拓性的意義。但也有一定局限性，其樣本量較少，只有49例，導尿樣本39%可檢測到細菌是否代表真實世界，仍然不能確定。此外，雖然有4例嚴重的LUTS發(fā)現(xiàn)了鏈球菌和念珠菌屬。但以此推斷嚴重的LUTS其鏈球菌和真菌的感染率更高的結論說服力尚顯不足。