劉 臻，朱 虹

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

《傷寒論》中“宜汗之病[1]”出現(xiàn)頻率最高，表 明汗法與其余七法相比尤為重要?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云[2]：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！焙狗ㄒ喾Q解肌發(fā)表之法，即運(yùn)用辛味發(fā)散藥鼓舞正氣，助伏邪隨汗排出肌表，達(dá)到腠理開合有度、營衛(wèi)調(diào)和的目的[3]。汗法適宜表證自不待言，唯用時如仲景所言，必須脈證并治才可準(zhǔn)確把握。《溫病條辨》云：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也?！边@說明汗液是人體五臟六腑、氣血津液陰陽調(diào)和的產(chǎn)物。每逢邪從汗解時，機(jī)體也會丟失大量的精微物質(zhì)。正因?yàn)楹挂褐写嬖谠S多精華成分，臨床誤診所致的誤汗后果也是十分嚴(yán)重的。如《醫(yī)方集解》云：“每見世人治溫?zé)岵?，誤攻其里，亦無大礙，誤發(fā)其表，變不可言。”若盲目使用辛散之品，形體過分汗泄則可能致邪氣深伏、正氣虛甚而陰陽離決。因此在臨床辨證論治中“不可汗之病”也是醫(yī)家必須把握的。

1 汗為五臟陰陽之精

“心為汗液，肺司汗之開合，脾為汗源，肝主調(diào)汗，腎可化汗。”[4]《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”這說明汗液是五臟參與機(jī)體氣化、陰陽交合的物質(zhì)[5]。換言之，汗是陽氣蒸化體內(nèi)津液從毛孔中排出的一種代謝產(chǎn)物。而津液又是血液的重要組成部分，氣在體內(nèi)的運(yùn)行也須憑借津液及血液，故汗液承載著人體內(nèi)氣、血、津液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)與卸廢的任務(wù)。汗液亦為血?dú)饣?，誤汗及過汗均可撼動機(jī)體之基。

2 六經(jīng)之病與忌汗的闡述

仲景首創(chuàng)六經(jīng)辨證，其把疾病在演變過程中的證候、部位、經(jīng)絡(luò)循行的規(guī)律歸納總結(jié)為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)之病，并詳細(xì)描述六經(jīng)之病的癥狀、病機(jī)、治法。忌汗也是當(dāng)中不可或缺的一環(huán)，他認(rèn)為辨可汗不可汗關(guān)乎病機(jī)的傳變及預(yù)后。若“疾病之急，倉卒尋按”，不但該病要領(lǐng)難得，且可能造成病情的惡化。

2.1 太陽可汗、少陽陽明忌汗

2.1.1 太陽可汗 “太陽病，若證備，脈浮者，說明邪在表者可發(fā)汗?！焙狗藶樘柋碜C所設(shè)立，但若熱多寒少脈微弱，則不可再汗，因其陽氣衰弱，汗脫陽出，機(jī)體大疲矣?；蛘咛柮}浮緊，身體疼痛，卻尺脈遲者則忌汗，究其原因乃體內(nèi)正氣不足，血少微弱，強(qiáng)行發(fā)汗必致血虧肉脫?？傮w來說，若太陽證正氣未虧，汗法是最適宜的。

2.1.2 少陽忌汗 “少陽之為病，口苦咽干目眩也?！鄙訇栔叭粼诒碚撸^無口苦咽干目眩之非表證候，若邪在里者，里證的癥狀亦不明顯，故其邪實(shí)而閉阻皮里膜外間。正因少陽乃表里陰陽之樞紐，邪處在半表半里，切不可解表發(fā)汗，發(fā)汗則津虧神亂邪更入里也，如“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”。少陽病可由太陽病不解或誤下，病邪內(nèi)傳所致。若少陽兼太陽病者，雖可汗法與和法并用，然汗之法度亦微微乎，慎不可重汗[6]。如文所言“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去也，柴胡桂枝湯主之”，即便汗之，然則取桂枝輕宣衛(wèi)分之陽氣，柔調(diào)肌表之營血。

2.1.3 陽明忌汗 “陽明之為病，胃家實(shí)是也”，胃家乃指胃與大腸，“實(shí)”意為邪實(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪氣盛則實(shí)”，因此胃家實(shí)應(yīng)包括胃的無形熱盛及大腸的有形熱結(jié)[7]。既然是胃腸熱實(shí)證，實(shí)熱之邪可迫津液從玄府外泄，則汗出濈濈然也。津液本已匱乏，故不可汗之，若汗必少津亡陽，神機(jī)失用，正如仲景道“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死”。雖陽明不可汗，假使兼有惡寒發(fā)熱表證者，此謂太陽陽明合病，則可先解太陽之表，表解則可攻里。如“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，乃取葛根輕宣表邪兼止瀉之效。

2.2 太陰慎汗、少陰厥陰忌汗

2.2.1 太陰慎汗 “太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”太陰脾虛，病多為里虛寒證，陽虛不能納運(yùn)水谷則滿、吐、泄，中寒凝滯氣血經(jīng)絡(luò)則腹痛。脾旺則邪不可干，因此治療太陰病宜補(bǔ)脾溫中祛寒而不應(yīng)汗解。既然說不可攻其表，那為什么又說太陰病應(yīng)慎汗呢？因?yàn)橛行┨幉∠堤柌【弥袣馓澨摱D(zhuǎn)陰寒，若太陰病由太陽病中虛轉(zhuǎn)化而成必然兼表邪未解，則可汗之，正如“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。至于原文所述“太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時腹痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”，乃取桂枝溫陽調(diào)氣之效，并無發(fā)汗利水之意[8]。

2.2.2 少陰忌汗 少陰之病，病在下焦。若下焦虛寒則屬少陰寒化證，治宜溫里扶陽，亦或少陰從陽化熱，治宜滋陰清熱?！吧訇幉?，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”，又如“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也”， 因其病在下焦，故一般來說，少陰病不可發(fā)汗。如文言“少陰病厥而無汗，強(qiáng)發(fā)之，必動其血”，這說明患者少陰氣血、陰陽均已虧損，即便有可汗的癥候，亦應(yīng)慎重用藥。文中又言“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也”。此謂少陰感寒證[9]，一般認(rèn)為該證可汗。但從“始得之”和“得之二三日”可以得出少陰病雖兼表證，但也僅僅是其證較輕尚未達(dá)到吐、下利、肢厥的程度，才可溫里發(fā)汗，余均不宜汗。

2.2.3 厥陰忌汗 “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔?！必赎帪殛幹M、陽之始，其經(jīng)絡(luò)循行屬肝，絡(luò)膽，夾胃，抵巔，其五行中母于火心，子于水腎，故其本身是一個陰陽寒熱具備的經(jīng)臟，寒熱錯雜之癥多見矣[10]。寒熱交替發(fā)作，陰陽氣的不相順接，因致厥。厥陰多厥證，有寒厥、熱厥、水厥、血厥、痰厥等。寒厥宜溫，熱厥宜清，水厥宜散水，血厥宜養(yǎng)血通脈，痰厥宜豁痰開竅，治法雖不同，但皆欲使陰陽氣相順接[11]。辛散之法可擾亂陰陽，因此厥病不得汗之。若誤汗有時也會加重病情，如“厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”。

3 五家忌汗，汗則證變

仲景把中醫(yī)體質(zhì)理論靈活運(yùn)用于臨床，闡述了個體對發(fā)汗病機(jī)的易感性、耐受性及發(fā)病傾向性[12]。

3.1 淋家 “淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血?！绷芗壹淳没剂懿≈?，其臨床表現(xiàn)若《金匱要略》中“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦痛，痛引臍中”之說。淋病的病位在腎與膀胱，若濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利則生淋[13]。所以就算淋病兼具太陽表證，也勿發(fā)汗強(qiáng)解其表。如果汗之，不僅濕熱之邪不解，下焦郁熱更迫血離經(jīng)，就會出現(xiàn)尿血的癥狀。

3.2 瘡家 “瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！敝倬霸撜搼?yīng)源自《素問》中“汗之則瘡已”。對待瘡病，看似仲景之“瘡不可汗”與明清醫(yī)家之“有表則汗”相悖，實(shí)則不然。仲景所指的瘡家乃久患瘡瘍之人，病久則虛，若氣血虛少，營衛(wèi)衰敗，即使身有太陽表證如身疼痛等，亦不可強(qiáng)行發(fā)汗，汗則津液虧虛因而致痙[14]。故仲景謂瘡家不可汗。

3.3 衄家 “衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠?！濒?，指經(jīng)常流鼻血的病人，以筆者的理解，令鼻出血的原因無非邪熱亢進(jìn)、陰虛血燥、溫燥之邪犯表。邪熱應(yīng)苦寒泄之，陰虛應(yīng)甘寒滋之，燥邪應(yīng)辛涼潤之，即使兼有可汗之證亦勿辛溫汗之，若汗則燥熱更盛。

3.4 亡血家 “亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振?！蓖鲅沂侵赣谐鲅∈坊虺鲅獌A向的人。一般這類患者由于血弱陽虧，津液虛少，本已孱弱不堪。汗血同源，血亦載陽，若誤發(fā)汗，則汗出血虧陽弱，患者自然有怕冷發(fā)抖的感覺。

3.5 汗家 “汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼?！焙辜夷酥钙剿亟?jīng)常出汗的人?；颊咭蜃院?、盜汗經(jīng)常丟失汗液，而汗又為心之液，若再汗必致心之氣血陰陽受損[15]。另外，持續(xù)的出汗再加之反復(fù)排尿，尿道丟失津液過多失去濡潤，故陰疼。

4 靈活辨病，知犯何逆，乃得汗禁

4.1 重脈輕癥 “脈濡而弱，弱反在關(guān)，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風(fēng)汗出，而反躁煩，澀而無血，厥而且寒。陽微發(fā)汗，躁不得眠。”該條文意思是說濡脈中若兼微澀脈則禁汗。脈僅濡弱者，本可無病，但濡弱只在關(guān)部，卻不能遍及寸、尺。今寸在上反微，寸脈主心陽，寸微則心陽不足，衛(wèi)外無能，故中風(fēng)汗出；尺在下反澀，尺脈主腎陰，尺澀則腎血?dú)馓撋伲恃撽枤獠荒茌敳紕t肢寒。盡管癥狀可能提示該病可汗，但脈卻示陽氣虛弱，遂不能以汗解之。仲景此條著重從脈象的角度佐證了不可汗之因。

4.2 重癥輕脈 “咳而小便利，若失小便者，不可發(fā)汗?！贬t(yī)者往往在問診的過程中被患者咳嗽癥狀所誤導(dǎo)，認(rèn)為咳嗽必表證，表證一定是要發(fā)汗的，盲目的汗解必然致四肢逆冷。那為何汗法行不通呢？這就需要詳細(xì)詢問患者另有何癥狀，若患者不僅咳嗽，且小便多。究其原因，咳因肺失宣降，一般肺氣宣降失調(diào)致水道不利則可出現(xiàn)小便少，但若患者小便反多，則知下焦陽虛不能約束小便所致，故而陽虛不得汗。該條文提示了癥狀有時可明確病機(jī)及指導(dǎo)汗解宜忌。

4.3 脈癥合參 “厥，脈緊，不可發(fā)汗?！敝倬皟H三字論述此病不得汗之。厥說明肢體是冷的，脈緊表示體內(nèi)有寒氣，若不謹(jǐn)慎辨別，會有醫(yī)者誤把此病當(dāng)做太陽傷寒而汗解。太陽病有怕冷發(fā)熱的癥狀，同時脈也是緊的，但是厥說明皮膚是冷的，患者可能有怕冷的情況卻不發(fā)熱，說明此病并非太陽傷寒而是寒盛陽虛證，若誤汗可能會造成心腎之氣大衰。在疾病的辨證過程中，通過脈象與癥候的相互聯(lián)系整體把握，一般不會出現(xiàn)誤汗的情況。

4.4 從經(jīng)絡(luò)辨不可汗 “咽中閉塞，不可發(fā)汗?！眱H僅咽喉閉塞就斷定不可汗，看似與中醫(yī)辨證論治不符。換個角度分析，少陰之脈循喉嚨，系舌本，咽中閉塞，乃少陰之氣不能上通，所以不能發(fā)汗。往深處想，咽喉閉塞的同時可能會兼有一些癥狀，卻遠(yuǎn)沒有咽中閉塞重要，故被仲景省略。十二經(jīng)的循行走向及相關(guān)絡(luò)屬臟腑理論往往在平時不被醫(yī)家重視，而仲景此條文從經(jīng)絡(luò)入手，闡述了“咽塞不可汗”。

5 病案舉例

案1：楊某，男，25歲，否認(rèn)肺結(jié)核病史，自身免疫性抗體陰性，多次大醫(yī)院診治，未明確診斷，求助于中醫(yī)。癥狀有持續(xù)低熱（每天下午發(fā)熱，發(fā)熱起則全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛不可忍，觸碰則哭號），咳嗽，流清涕，胸悶氣喘，心慌，消瘦，髖關(guān)節(jié)酸痛，右腿枯瘦變形，右手臂酸痛不能上舉，脊背酸脹，腹脹不欲飲食，言語無力，舌質(zhì)絳紅黃苔，兩手脈浮弦緊急促，臨床誤診為傷寒合并痿證，方以桂枝湯合麻黃石膏知母五味麥冬?；颊呓?jīng)過不斷的發(fā)汗傷陽之后出現(xiàn)怕冷，臍下自喉嚨上沖涼感，此乃傷及脾陽及少陰。分析：若止步于用發(fā)汗的方法去除右邊身體的痹痛，而不去著重理解外感內(nèi)傷表里的痹痛，拘泥于發(fā)汗徹?zé)崤c西藥吲哚美辛效果無異。表里治療本末倒置，致使患者反復(fù)發(fā)熱更發(fā)汗，虛耗其陰液，傷伐其陽氣。正解：舌苔顯示患者中下焦有熱得除，符合取陽明的旨意。第一步解表顧里，隨其所而驅(qū)邪。第二步，安肺腎涼降，運(yùn)籌中土清肺胃熱，固先天之本。第三，安肺腎的基礎(chǔ)上使用一些通絡(luò)除濕之品，可緩圖康復(fù)。但是經(jīng)過誤治后就很難入手，陰陽皆虛，經(jīng)脈閉塞，只能從中焦脾胃及先天腎來圖謀。

案2：陳某，男，50歲，冬月里傷寒，得之兩三日，白天服用麻黃湯后，晚上又沖了熱水澡，到了半夜時分病勢較原來更加猛烈。這時已出現(xiàn)面色赤、身體微熱、頻頻汗出、怕冷、氣短、舌潤、脈微。分析：脈微汗出怕冷表明上述病例屬誤汗亡陽。冬日傷寒陽氣本已微弱，工人又常年累月辛苦工作，體質(zhì)漸虛，再加傷寒兩三日太陽證由表入里，而臨證時不精辨證，只知太陽傷寒又未考慮疾病的傳經(jīng)及其他因素，妄發(fā)其表，終致誤診。臨床上若不可汗而汗，雖可汗而過汗，則易傷衛(wèi)陽、心陽、脾陽、腎陽，或致血溢而成壞癥，故使用麻黃等辛散之品時須嚴(yán)謹(jǐn)辨證。

6 小結(jié)

汗法是把雙刃劍，若辨證合理，符合“開腠理、通經(jīng)脈、暢氣機(jī)、益正氣”汗法四要[16]，邪出病解；若逆證而汗，邪閉證變。無論是民間一直口口相傳的傷風(fēng)感冒出一身汗即愈的思維，還是醫(yī)家對汗法大意的態(tài)度，都缺乏對中醫(yī)汗法客觀的認(rèn)識。因此，從不同的角度把握與分析仲景“不可汗之病”，旨在了解掌握汗法宜忌，從而提高臨床辨證論治水平。

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