王翼天，邸 莎，逄 冰

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

纖維化是由于炎癥等因素導(dǎo)致器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生壞死，組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)異常增多和過度沉積的病理過程。輕者成為纖維化，重者引起組織結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生器官硬化，最終因臟器功能衰竭而產(chǎn)生腹水、腫瘤等并發(fā)癥。病理改變早期以間質(zhì)細(xì)胞浸潤為特點(diǎn),晚期則伴有大量膠原纖維沉積。目前臟器纖維化的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，用于早期診斷的生物標(biāo)志物仍未找到，穿刺活檢作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已至疾病中、晚期。針對纖維化的治療主要還是去除病因及支持治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治纖維化存在著難以早期診斷，缺乏針對纖維化的治療藥物及預(yù)后不良的問題。中醫(yī)治療纖維化有著獨(dú)特的優(yōu)勢，在疾病早、中期加用中藥干預(yù)可以起到延緩疾病進(jìn)程甚至逆轉(zhuǎn)纖維化的效果。國家自然科學(xué)基金委員會醫(yī)學(xué)科學(xué)部在2015年首次以重點(diǎn)項(xiàng)目集群的方式資助臟器纖維化的研究，設(shè)有7個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目立項(xiàng)領(lǐng)域，其中就包括中醫(yī)藥防治臟器纖維化[2]。

1 釋義

1）臟纖化：臟器纖維化是由多種急慢性病變引起的器官組織內(nèi)纖維結(jié)締組織增多和實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少的病理變化?？梢娪谛?、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓等組織，其本質(zhì)是組織損傷后的“疤痕化”修復(fù)[1]。2）久?。郝圆。w延難愈并進(jìn)展性加重的疾病。3）久痛：長期、慢性的疼痛。4）絡(luò)：“絡(luò)脈”概念首見于《內(nèi)經(jīng)》，絡(luò)脈把在經(jīng)脈中線性運(yùn)行的氣血面性彌散到全身，成為布散氣血津液、提供營養(yǎng)交換、絡(luò)屬臟腑百骸的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，類似于微血管[3]。

2 病機(jī)闡述

中醫(yī)文獻(xiàn)中無臟器纖維化的相關(guān)記載，根據(jù)各臟器纖維化的原發(fā)病期及并發(fā)癥期的癥狀體征，可歸屬為“喘證”“肺痹”“肺痿”（肺纖維化）“肝積”“鼓脹”（肝纖維化）等范疇。這些病證雖與纖維化相關(guān)，但突出的是單一臟器在纖維化某一時(shí)期的典型表現(xiàn)，以此類病名立法，僅抓住了某一橫斷面的主要矛盾，而忽視了疾病全程的病理改變，對疾病治療缺乏針對性。另外，在纖維化進(jìn)展的早中期臨床表現(xiàn)不明顯，但已經(jīng)出現(xiàn)局部細(xì)胞組織的損傷與修復(fù)。此期是抑制、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)纖維化的重要時(shí)期，若以癥狀為要素進(jìn)行辨證，則常常出現(xiàn)無證可辨的情況。

2.1 臟器纖維化病位在絡(luò)脈 中醫(yī)之絡(luò)多層次廣泛地分布于五臟六腑、四肢百骸，《靈樞·經(jīng)脈》云：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！薄鹅`樞·脈度》云：“當(dāng)數(shù)者為經(jīng)，其不當(dāng)數(shù)者為絡(luò)?！边@種遍布全身的網(wǎng)絡(luò)式分布與微血管極為相似。并且，絡(luò)的功能布散氣血津液，提供營養(yǎng)交換，內(nèi)灌臟腑、外濡腠理。葉天士云“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地”，又與微血管物質(zhì)交換的功能相吻合。因此，絡(luò)的概念可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微血管相對應(yīng)。

臟器纖維化最主要的改變之一即是微血管的病變，包括窗孔的減少及基底膜增厚，“疤痕性”增生使得血液與組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換被阻斷，雖受累臟器不同而表現(xiàn)各異，但疾病之誘因及初期病機(jī)大致相同，可異病同治。治法總以行氣活血通絡(luò)為要，根據(jù)不同臟器損傷再佐以補(bǔ)益藥。其病理基礎(chǔ)與中醫(yī)“絡(luò)損”相合，因絡(luò)脈損傷，氣血不利，致使?fàn)I養(yǎng)不能灌注臟器，血不利而成瘀，滯于臟腑，久則纖化。故病位在絡(luò)，病性初期以實(shí)為主，漸至虛實(shí)夾雜，晚期以虛為主。

2.2 核心病機(jī)為久病入絡(luò) 《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈。”葉天士云“邪傳由經(jīng)入絡(luò)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病入絡(luò)為血”。其“久病入絡(luò)”的醫(yī)案中，多見肺絡(luò)、肝絡(luò)、脾絡(luò)、腎絡(luò)、心包絡(luò)等臟腑伴屬的絡(luò)脈。

纖維化是組織器官反復(fù)遭到破壞，慢性進(jìn)展而成。仝小林教授認(rèn)為臟器纖維化進(jìn)程符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”之病機(jī)，起病多伴有炎癥、感染等病邪侵襲的誘因。若邪勢囂張，迅速入里，火熱燔灼臟腑，致絡(luò)脈損傷，當(dāng)邪退正虛時(shí)可見臟腑纖化，如肺炎所致的纖維化；若正虛邪戀，內(nèi)舍臟腑，成為痼疾，阻礙絡(luò)脈氣血流通，久而纖化，如慢性肝炎。因此，祛邪通絡(luò)為其基本治法，早期注重祛除病邪，晚期兼顧補(bǔ)益氣血，全程應(yīng)重視活血化瘀通絡(luò)。

3 分期論治

3.1 原發(fā)病期 纖維化的起因?yàn)榻M織細(xì)胞的損傷，炎癥刺激損傷及痰濁水飲等病理產(chǎn)物堆積所致?lián)p傷。兩者病因雖異，但起病之后常交互為患。如過食肥甘者體內(nèi)痰濁堆積，阻滯中焦，致使郁而生熱；外感濕熱者困遏脾胃，壅塞肝膽，或阻礙肺之宣降，致體內(nèi)水液運(yùn)化失常，生濕生痰。此期有組織細(xì)胞的損傷，但纖維化尚未形成。

3.1.1 熱毒傷絡(luò) 因炎癥所致的纖維化多屬此類，如病毒性肝硬化、肺炎等，在纖維化的進(jìn)程中常伴有反復(fù)的炎癥。病機(jī)總屬濕熱疫毒傷絡(luò)，起病時(shí)多有外感癥狀，后因濕熱偏盛或正氣不足，由表入里，濕郁熱蒸，纏綿不去，留于臟腑，灼傷血絡(luò)，致血行滯澀而成纖化。病位在肝，常見脅肋脹滿疼痛、黃疸、疲倦乏力，可有肝功能的異常，肝病犯脾則見腹脹、納差等；病位在肺則見咳嗽、氣喘，可有黃黏痰。

3.1.2 病邪阻絡(luò) 因飲食偏嗜，或情志不舒，或職業(yè)因素所致纖維化多歸為此類，如酒精性肝硬化、脂肪肝性肝硬化、塵肺等。病邪為痰濁、食滯、濕熱等，其間又交錯(cuò)夾雜、相互并見。因長期的生活因素使病邪內(nèi)伏，病理產(chǎn)物堆積于臟腑而難以清除，久而久之，則臟器內(nèi)絡(luò)脈不通，氣血不行，漸至氣滯血瘀之候，最終形成纖維化?；颊咧髟V中常有明顯誘因：多食肥甘厚味、嗜好煙酒、情志長期不舒等，因痰濁、食滯致病者多見形體肥胖，B超示脂肪肝形成（脂肪肝性纖維化）；因粉塵吸入過多或吸煙過多致病者多見口唇青紫，舌下絡(luò)脈瘀滯，常咳嗽咳痰，易患易感，肺功能下降（肺纖維化）。

3.2 代償期 影像學(xué)檢查或穿刺活檢已有纖維化的產(chǎn)生，但器官功能未嚴(yán)重減退，仍可部分代償。患者多無明顯的癥狀，常缺乏特異性，部分患者可有不適、乏力、體質(zhì)量減輕等表現(xiàn)。肝纖維化早期患者肝功能指標(biāo)正?；蜉p度異常，脾臟有輕度腫大，間歇性出現(xiàn)食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，常于勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)。此為肝失調(diào)達(dá)，橫犯脾胃之故，勞累或緊張進(jìn)一步耗損肝氣，致脾胃運(yùn)化失司，水谷難化，出現(xiàn)腹瀉。肺纖維化早期患者可有逐漸加重的活動性呼吸困難，常伴干咳，是肺氣受損，呼吸及宣降功能下降所致。此期邪氣較盛，正氣未衰，病機(jī)為虛實(shí)夾雜，是治療纖維化的關(guān)鍵階段，及早診斷，積極藥物干預(yù)，定期隨訪是防止其進(jìn)一步發(fā)展的重要措施。

3.3 失代償期 此期患者器官內(nèi)大面積纖維化，機(jī)體功能紊亂，臟腑衰敗，并發(fā)癥叢生，患者出現(xiàn)肝、肺、心等臟器的衰竭，并發(fā)癥可見肺心病、腫瘤、腹水等，病勢兇險(xiǎn)。此期患者應(yīng)以積極搶救，對癥處理為主。在穩(wěn)定階段主要病機(jī)為痰濁瘀血，化生癥積，體內(nèi)邪氣侵凌，正氣虧耗，病機(jī)以正虛為主。

4 干預(yù)策略

纖維化總因血絡(luò)損傷或邪阻血絡(luò)，致氣血不能濡養(yǎng)局部臟腑所致，因此調(diào)達(dá)氣血為治療之根本，通絡(luò)藥的應(yīng)用當(dāng)貫穿全程，尤其在患者纖維化早期或邪熱燔灼，存在“熱極傷絡(luò)”的危險(xiǎn)時(shí)即應(yīng)加用活血通絡(luò)藥。在病程初期，血瘀不甚時(shí)采用辛香宣透，引經(jīng)通絡(luò)，常用藥有桂枝、薤白、降香、郁金、川芎等，既可開結(jié)氣，宣郁滯，又可引藥入絡(luò)，通脈絡(luò)之壅塞。此外，《本草便讀》云：”凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”對于氣滯血瘀之證重者加用藤類藥可增理氣活血、散結(jié)通絡(luò)之功，常用藥有雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等。絡(luò)病初起氣血失調(diào)，可用草木類藥加以調(diào)理。當(dāng)病程日久，血傷入絡(luò)，邪氣內(nèi)舍臟腑，草本類藥物力有不逮，則須借蟲類藥走竄之力，搜剔絡(luò)中之痰瘀，常用藥有水蛭、地龍、蟄蟲、僵蠶等。若癥積已成，則須加用活血消癥藥如三棱、莪術(shù)、大黃、鱉甲、桃仁等。

針對病程不同時(shí)期邪正盛衰及伴隨癥狀，用藥側(cè)重亦有所不同。在原發(fā)病期應(yīng)重視病因，以祛邪為主。針對不同的病因，熱毒傷絡(luò)患者治療重點(diǎn)在祛濕，濕去則熱孤，可采取清熱燥濕通絡(luò)。肺絡(luò)熱盛常用夏枯草、黃芩、半邊蓮，肝膽濕熱常用龍膽草、梔子、茵陳、酒制大黃、虎杖、鬼箭羽等。若患者為中老年，氣虛衛(wèi)外不固，應(yīng)加用補(bǔ)氣固表藥預(yù)防感染。《活法機(jī)要》中已明確指出：“壯人無積,虛人則有之?！辈⌒白杞j(luò)患者首當(dāng)辨明病因：若為痰濁阻絡(luò)，采用化瘀消痰通絡(luò)之法，常用藥半夏、茯苓、浙貝母、益母草、茺蔚子等；若伴有脂肪肝則加用清肝熱、保肝藥茵陳、五味子、白芍及降脂藥紅曲；若為氣郁阻絡(luò)采用理氣解郁通絡(luò)，常用藥香附、郁金、柴胡等。

代償期是邪正機(jī)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時(shí)期，也是可以逆轉(zhuǎn)病勢的最重要時(shí)期。此期纖維化已成，而機(jī)體尚能代償，則治療以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)抗纖維化為主，常選用抵當(dāng)湯及丸、下瘀血湯、大黃蟄蟲丸等破血消癥藥。對于中老年患者應(yīng)注意攻補(bǔ)兼施，不可攻伐太過耗傷正氣。肺纖維化者以黃芪、黨參等益氣固表，肝纖維化者以鱉甲、懷牛膝、五味子活血消癥兼補(bǔ)肝腎之陰。纖維化失代償期會出現(xiàn)腹水、腫瘤、呼吸衰竭等并發(fā)癥，治療當(dāng)針對并發(fā)癥，解決主要矛盾，提升患者生存質(zhì)量為主；穩(wěn)定期以補(bǔ)益為主，根據(jù)不同病機(jī)加用利水、清熱、通絡(luò)等藥。補(bǔ)益當(dāng)辨明氣血陰陽，益氣有黃芪、紅參、靈芝，養(yǎng)陰有天花粉、生地黃、五味子，溫陽有附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等。

5 常用藥對

化纖散：三七粉3 g，水蛭粉3 g，生蒲黃2.5 g，生大黃0.5 g，炙黃芪9 g，此為1 d量，1次6 g，溫水調(diào)服， 3次/d。以3個(gè)月為1個(gè)周期，一般服用2～4個(gè)周期。此方為辨病方，因各種原因引起的肝、肺、腎等慢性纖維化均可應(yīng)用，根據(jù)患者病情酌情配以湯藥[3]。

莪術(shù)：莪術(shù)味辛、苦，性溫，為癥瘕要藥，有活血破瘀散結(jié)之功，尤益于氣滯血瘀型患者，張錫純言其“治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石，亦能徐徐消除”。該藥可緩消癥塊，適用于臟器纖維化中晚期，以補(bǔ)藥相佐則久服無弊。仝小林教授用其治療肝纖維化用量常在30～120 g，破瘀配三棱，化瘀配三七，長期服用需配黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，莪術(shù)可通過抑制細(xì)胞凋亡、降低轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)等途徑延緩纖維化的進(jìn)展[4-5]。

蟲類藥：絡(luò)之為病，發(fā)于毫末，且藥味難以到達(dá)。臟器纖維化為沉痼之疾，塞阻經(jīng)絡(luò)，一般草木之品難達(dá)病所，必以“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的蟲類藥以“搜剔絡(luò)中混處之邪”[6-7]，故在疾病晚期以水蛭粉、?蟲粉沖入。該藥尤益腎絡(luò)，常配大黃組成抵擋湯，用以治療腎絡(luò)損傷而致腎功能不全患者。

6 病案舉例

王某，男，77歲，主因“肝硬化2年，腹水1月”于2012年4月23日就診。患者1年前因上消化道出血于醫(yī)院診斷為肝硬化代償期，2型呼吸衰竭，肺間質(zhì)纖維化伴感染，冠心病，心臟瓣膜病，高血壓病3級，糖尿病，門靜脈栓子形成。給予抗生素，加大吸氧濃度，止血，抑酸，降門脈壓，對癥治療?？滔掳Y：腹水，雙下肢輕度水腫，腹瀉每日10余次已10余年，惡心，憋氣，頭暈心慌，精神尚可，納差，眠差、憋醒，小便可?，F(xiàn)用藥：甘精胰島素。既往高血壓10年，糖尿病10余年，間斷用藥控制不佳。BMI：18，體質(zhì)量：65 kg，身高：190 cm。舌苔膩，水滑，舌紫暗，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦大。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水，肝源性糖尿病，肺間質(zhì)纖維化，2型呼吸衰竭。中醫(yī)診斷：水腫，水濕內(nèi)停，氣化不利。處方以清肝利水：清半夏15 g， 三七15 g， 桃仁15 g，虎杖15 g，茯苓120 g，陳皮15 g，生黃芪45 g，莪術(shù)30 g，馬鞭草30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，澤瀉60 g。

2012年6月19日復(fù)診：服上方35劑，腹水明顯緩解，幾乎全部消除，雙下肢水腫稍減輕，腹瀉加重，憋氣好轉(zhuǎn)，仍心慌，睡眠好轉(zhuǎn)，大便稀溏，日8次，腰痛，雙下肢乏力明顯，蹲下后不能站起，鼻出血，咳嗽多痰，痰中帶有血絲，納眠可，小便可。舌苔膩減輕，水滑，舌紫暗，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈大。血壓：160/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），空腹血糖：7.6 mmol/L，水腫好轉(zhuǎn)。減輕利水力度，針對其長期水樣便，加大補(bǔ)脾胃之陽的力度。處方：焦山楂、神曲、麥芽各10 g，黨參15 g，澤瀉30 g，三七15 g，生黃芪45 g，桃仁15 g，馬鞭草30 g，清半夏15 g，灶心黃土60 g，莪術(shù)30 g，虎杖15 g，茯苓60 g，陳皮15 g。

2012年9月4日3診：服上方35劑，腹水減輕，基本消除，乏力，近期鼻出血減輕，腰痛，不能坐，氣喘明顯，肺纖維化，大便稀，最多日20次，平均日5次左右，納少。舌苔薄潤，舌紫暗，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈虛。查RBC：3.58×1012/L，HDL：1.03 mmol/L，BUN：7.04 mmol/L，CR：72 μmmol/L，UA：588，LDH：300 U/L，ALT：28，AST：36 U/L，GLO：35，DBIL：16.1 μmol/L，TBIL：39.9 μmol/L，LDL：1.37 mmol/L，尿PRO：++，TG：1.13 mmol/L，GLU：5.1 mmol/L，PLT：39×109/L，HGB：112。邪氣漸退，正虛顯露，當(dāng)以補(bǔ)脾腎為主。處方：熟地30 g，當(dāng)歸15 g， 炒杜仲45 g，清半夏15 g，茯苓30 g， 炒白術(shù)15 g，虎杖15 g，生黃芪45 g，桃仁15 g，莪術(shù)30 g，三七15 g，馬鞭草30 g，澤瀉30 g，黨參15 g，陳皮15 g。

2012年11月6日4診：服上方28劑，腹水消失，氣喘、腰痛減輕，水樣便，每日3～5次，納可，生活基本可以自理，眠尚可，多夢，喜飲。舌苔薄潤，舌紫，脈稍有力。檢查BUN：5.95 mmol/L，HDL：1.01 mmol/L，GGT：542，AST：31 U/L，ALT：21 U/L，GLO：31，ALB：35，LDL：1.46 mmol/L，UA：482，GLU：5.8 mmol/L，CHO：2.89 mmol/L，LDH：295 U/L，TG：1.14 mmol/L，CR：77 ummol/L?；颊呱钯|(zhì)量改善，方以四君子加減，徐徐補(bǔ)之。處方：黨參20 g，茯苓45 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草15 g，伏龍肝120 g，訶子30 g，茵陳30 g，澤瀉15 g，生大黃0.5 g，炒杜仲30 g。

按：此患者已至纖維化失代償期，肝、肺損傷嚴(yán)重，功能衰竭，并發(fā)腹水、心臟病等。初診時(shí)水濕泛濫，舌水滑、脈弦大，腹水嚴(yán)重。急則治標(biāo)，以行氣利水為主，茯苓用至120 g，澤瀉60 g，兼清肝活絡(luò)。復(fù)診后身體大好，水濕已除八成，其長期腹瀉，示肝腎不足，脾胃陽虛。漸漸調(diào)整補(bǔ)藥比重，加強(qiáng)補(bǔ)益之力。后期邪氣進(jìn)一步消退，病機(jī)漸成正虛為主，改以補(bǔ)肝腎、益脾胃為主，緩緩圖之。

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