★ 汪瑤 胡珂（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

小柴胡湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、黨參、生姜、大棗和甘草七味藥組成，主治傷寒少陽證。導(dǎo)師胡珂教授師承陳瑞春先生，認(rèn)為此方具有調(diào)和表里（內(nèi)外）、上下、營(yíng)衛(wèi)、氣血、寒熱、陰陽、肝膽、脾胃的功效，將該方的主治病機(jī)界定為轉(zhuǎn)利少陽樞機(jī)，并以此指導(dǎo)思想出發(fā)，將其靈活運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病的治療，屢獲顯效。下面筆者從跟師所得，探討其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 小柴胡湯的用藥特點(diǎn) 本方藥味貴在以和取勝。柴胡辛平輕清，疏利氣機(jī)，宣透少陽之邪；黃芩苦寒重濁，清熱除煩，平息少陽之火；半夏辛溫干燥，開結(jié)化飲，和胃散水；人參、甘草味甘安中，益氣健脾；生姜、大棗以資營(yíng)衛(wèi)，助正達(dá)邪［1］，藥味配伍相佐相成，升降宣泄，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，達(dá)“至和”之功。

1.2 小柴胡湯的病機(jī)概要 本方為傷寒少陽病證的基礎(chǔ)方，又是和解少陽的代表方劑。少陽包括手、足少陽經(jīng)脈，及其絡(luò)屬的三焦、膽腑構(gòu)成。膽為中正之官，主疏泄而利胃腸，藏精汁而寄相火，故發(fā)病則疏泄不利，邪氣郁遏少陽相火，火氣郁閉，極易化火，《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。”三焦主決瀆而行水道，轉(zhuǎn)氣機(jī)而游相火?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比鼓怂饸鈾C(jī)之通道，三焦暢達(dá)則上下內(nèi)外氣機(jī)水火，升降出入?yún)f(xié)調(diào)均衡。正如《中藏經(jīng)》曰：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！比共粫?，則易氣機(jī)郁滯、水飲內(nèi)停、郁久化火。手、足少陽經(jīng)脈兩經(jīng)皆循行脅面，轉(zhuǎn)利氣機(jī)，故少陽為樞。張景岳說：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！薄秱摗?30條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！笨梢岳斫鉃樾〔窈鷾{(diào)暢少陽樞機(jī)，三焦氣機(jī)暢達(dá)，津液輸布，胃腑（此處主要指腸腑）得潤(rùn)，其氣因和，陽明病不大便可除（里氣調(diào)和）；太陽暢則營(yíng)衛(wèi)通，可使太陽、陽明之邪從少陽轉(zhuǎn)樞而出（表氣調(diào)和），故“身濈然汗出而解?！庇纱送普撔〔窈鷾牟∽C是“上焦不通，津液不下，胃氣不和”［2］，也就是三焦不暢，樞機(jī)不運(yùn)。因此需橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內(nèi)合臟腑，全面整體認(rèn)識(shí)小柴胡湯證的病機(jī)。按照陳老的經(jīng)驗(yàn)，舉凡表里失和，營(yíng)衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等病機(jī)所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯。

1.3 小柴胡湯和解法的活用 《傷寒論》中活用有六：（1）《傷寒論》99條：“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”三陽合病，中取少陽，轉(zhuǎn)樞三焦，以助太陽表氣外達(dá)、陽明里氣內(nèi)降；（2）《傷寒論》229條：“陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！鄙訇栮柮鞑⒉?，偏于少陽，仍從少陽疏透；（3）《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)……今頭汗出……可與小柴胡湯?！标栁⒔Y(jié)，陽氣郁結(jié)不得暢達(dá)四周，因少陽為氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)之樞，故可借助小柴胡以疏達(dá)之；（4）《傷寒論》144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！睙崛胙抑酰?jīng)水適斷，予柴胡湯升發(fā)少陽，透血轉(zhuǎn)氣，氣行則血自調(diào)；（5）《傷寒論》厥陰篇379條：“嘔而發(fā)熱，小柴胡湯主之。”少陽厥陰兩經(jīng)互為表里，故厥陰傷寒之初，因勢(shì)利導(dǎo)，引邪從少陽而出；（6）《傷寒論》379條：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯?！眰髣趶?fù)，巧用和解之法，扶正達(dá)邪而無攻補(bǔ)之慮。

1.4 柴胡湯類方合方運(yùn)用 胡珂教授臨證時(shí)不僅將“柴胡湯類方”與經(jīng)方相合，亦常與后世方相合，以擴(kuò)大“柴胡湯類方”的主治范疇，提高臨床療效。例如胡主任用柴胡桂枝湯治療正虛邪犯、氣血偏虧、營(yíng)衛(wèi)不和、經(jīng)脈不舒的感冒、肢痛、脘腹痛病、皮膚瘙癢??；柴胡桂枝干姜湯治療膽熱脾寒、樞機(jī)不利的黃疸、脅痛；小柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁化熱，魂魄不藏的郁癥、不寐病；柴胡溫膽湯治療痰濕中阻，氣滯郁熱，肝（膽）胃失和的胃痛，眩暈??；柴胡陷胸湯治療痰熱互結(jié)，氣滯交甚的胃滿痞痛；柴苓湯治療濕阻氣機(jī)，兼有郁熱的尿痛，柴胡合四逆散治療肝膽氣郁，郁而化熱，橫逆犯胃（脾）的胃脹痛、便秘；柴胡瀉心湯治療上熱下寒，虛實(shí)夾雜的胃痛、泄瀉；小柴胡合上焦宣痹湯治療濕邪郁熱，痹阻上焦的胸痹、咽痛。胡師認(rèn)為：少陽為病有易經(jīng)腑同病，易氣郁、易化火，易生痰飲、水濕，易伴發(fā)太陽、陽明、太陰之氣不和的特點(diǎn)，故病位易與他臟相牽，病因夾雜、病機(jī)相兼，臨床上運(yùn)用常需與他方合用，才能靈活應(yīng)變，廣而運(yùn)用。

2 臨床驗(yàn)案舉隅

淦某，男，43歲，17年9月8日初診。主訴：脘腹脹痛，便秘1年余?，F(xiàn)癥：脘腹脹痛，飲食生冷干硬則加重，伴反酸、燒心，偶噯氣，胃脘部怕冷，服藥奧美拉唑上述癥狀可緩解，停藥后癥狀反復(fù)。平素大便干硬，2～3日一行，偶便前腹痛時(shí)大便則先干后稀，矢氣多、無腸鳴，口干喜溫飲，晨起口苦，飲食睡眠尚可，小便平。舌質(zhì)暗偏紫，苔白膩，脈左弦滑、右弦細(xì)。2016年9月胃鏡示：胃體息肉（已鉗除），非萎縮性胃炎，十二指腸球部潰瘍。2017年9月腸鏡示：乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉）（已鉗除），直腸炎。西醫(yī)診斷：慢性胃腸炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛病、便秘病，證屬肝郁化火、橫逆犯胃、肝胃不和證。治法：疏肝解郁、行氣和胃、清肝瀉火、潤(rùn)腸通便。方以柴胡四逆散合佐金丸加減。處方：柴胡10g、黃芩15g、法半夏10g、黨參10g、白芍15g、枳殼20g、黃連6g、吳茱萸1g、天花粉10g、炙甘草5g、決明子30g、檳榔15g。10劑，水煎服，日1劑，分2次服。

17年9月21日復(fù)診：患者服上藥后便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)大便1次/天，尚成形，軟。胃脹痛、反酸、燒心較前稍緩解，無噯氣，口干減，夜間仍口干欲飲，不多飲，口苦略減，納食可，寐安，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔少，兼見浮黃稍膩苔，脈弦細(xì)。守上方去決明子，白芍改20g，加生地15g、代赭石15g。10劑。

17年10月12日三診：服上藥后，患者大便成形，1～2次/日，胃脹痛幾除，仍反酸，口干好轉(zhuǎn)明顯，余癥平平，無不適。舌質(zhì)暗紅、苔白根部黃膩，脈弦。守上方去白芍、代赭石加烏賊骨20g。14劑。胡教授囑咐患者繼服前方，鞏固療效。

按：本案患者雖為兩病，然一病機(jī)可概之，少陽陽明合病，治從少陽。肝膽郁結(jié)化火而致口苦、舌質(zhì)暗、脈弦，疏泄不利、三焦氣機(jī)不暢則胃（腸）腑氣不降而出現(xiàn)脘腹脹痛、便秘，肝（膽）火旺橫逆犯胃則伴反酸、燒心。方中用小柴胡湯轉(zhuǎn)樞少陽三焦氣機(jī)，使腑氣得暢，其氣因和，陽明里氣調(diào)和便秘可除，四逆散疏利肝膽、透散郁熱，左金丸清肝瀉火、和胃降逆，決明子、檳榔加強(qiáng)通降腑氣，天花粉生津止渴。因此，方用柴胡四逆湯合左金丸轉(zhuǎn)利少陽樞機(jī)、疏透兼清是貼切病機(jī)之治。

［1］王國(guó)慶.傷寒論講義[M].第2版．北京: 高等教育出版社, 2007:50.

［2］陳瑞春.傷寒實(shí)踐錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:25．