劉 晶，楊會娟 綜述,裴 林 審校

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科，北京 100044；2.北京市普仁醫(yī)院檢驗科 100062)

梅毒是目前臨床常見的性傳播疾病之一，是由梅毒螺旋體(TP)感染引起的慢性、系統(tǒng)性傳播疾病。該病的傳染性強，危害極大，可侵犯全身各組織器官。早期梅毒主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)，造成心血管梅毒和神經(jīng)性梅毒，嚴重危害患者身心健康[1]。目前，孕產(chǎn)婦梅毒仍然是全球公共衛(wèi)生問題，文獻[2]統(tǒng)計2012年全球約有93萬例孕婦感染梅毒，孕婦梅毒感染是新生兒梅毒發(fā)生的直接原因。

先天性梅毒(CS)一般是在妊娠4個月時，母親體內(nèi)的TP通過胎盤傳遞給胎兒，對胎兒的健康造成嚴重危害：一方面可導(dǎo)致出生時流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局；另一方面新生兒梅毒可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，嚴重危害嬰兒生長發(fā)育[2]。據(jù)統(tǒng)計2012年全球孕產(chǎn)婦梅毒引起35萬例不良妊娠結(jié)局[3]：其中，活動期未經(jīng)治療的梅毒孕婦導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或死胎占25%，早產(chǎn)或低體質(zhì)量兒占13%，新生兒死亡占11%，新生兒有典型臨床癥狀和體征占20%。CS主要臨床表現(xiàn)為皮膚和多系統(tǒng)損害，典型皮膚損害為水皰、斑丘疹和相關(guān)脫皮；系統(tǒng)損害為肝大、貧血和血小板減少等癥狀。隨著梅毒患病率的升高，CS發(fā)生率也隨之上升，但是由于CS臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)師對該病認識不足，對未進行血清學(xué)檢測而首先出現(xiàn)皮膚和其他系統(tǒng)損害的病例，臨床診斷較為困難，常因誤診、漏診對胎兒造成不良影響。CS是一種可預(yù)防的疾病，可通過有效的產(chǎn)前篩查和針對感染孕婦的治療來將其消除[4-5]。本文通過總結(jié)近年來CS檢測及預(yù)防的研究進展，為臨床診斷新生兒CS提供依據(jù)。

1 TP病原學(xué)檢測

1.1兔睪丸感染試驗(RIT) 由于TP體外培養(yǎng)困難，利用家兔對TP的易感性，將其注射到兔睪丸內(nèi)，TP在活體內(nèi)能夠繁殖，可使用顯微鏡觀察TP。該方法靈敏度、特異度均高，被認為是診斷梅毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于實驗動物敏感性不同，存在個體差異，并且試驗所需時間較長，花費較高，目前不被臨床常規(guī)應(yīng)用。

1.2暗視野顯微鏡法 使用暗視野顯微鏡可直接觀察到早期胎傳梅毒患兒皮膚黏膜破損處或胎盤中的TP，具有簡單及快速等優(yōu)點。但此方法對臨床標(biāo)本質(zhì)量要求較高，檢測陰性不能排除CS感染。

1.3TP熒光免疫染色法 在熒光顯微鏡下直接觀察病原體，此方法為暗視野顯微鏡的替代方法，陰性也不能排除CS感染。

1.4實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(FQ-PCR) 該技術(shù)在臨床檢測中發(fā)展迅速，具有檢出限低、靈敏度高、特異度高等優(yōu)點，是目前臨床診斷梅毒的主要分子生物學(xué)方法。其可檢測新生兒血清、腦脊液中的TP載量，能夠檢測到傳統(tǒng)方法無法檢測到的病原體。CHI等[6]以Tp0858為目的基因，利用FQ-PCR可快速地將TP、地方性TP及雅司螺旋體加以區(qū)分。GAYET-AGERON等[7]研究發(fā)現(xiàn)FQ-PCR在一期梅毒的病變分泌物中顯示出較高的靈敏度，在一、二期梅毒的血液標(biāo)本中顯示出中度靈敏度；當(dāng)患者合并人免疫缺陷病毒(HIV)感染時，由于FQ-PCR內(nèi)部有效性未發(fā)生改變，其靈敏度不受影響。隨著基因分型研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)TP基因分型對患者癥狀持續(xù)時間、藥物耐藥情況及治療效果都有重要影響[8]。PCR擴增標(biāo)本中的基因，可以確定血液中是否存在有活性的TP，對判斷梅毒預(yù)后有重要臨床意義。

2 新生兒梅毒血清學(xué)檢測

2.1傳統(tǒng)的梅毒檢測

2.1.1非TP抗原血清學(xué)試驗 常用的檢測方法有性病研究實驗室試驗(VDRL)和快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)。此類試驗所采用的抗原成分相同，檢測的是抗心磷脂IgG和IgM混合型抗體(又稱反應(yīng)素)，為非特異抗體檢測試驗。母親梅毒感染時，反應(yīng)素可通過胎盤傳遞給胎兒，如胎兒未感染，出生3～4個月后可自動轉(zhuǎn)陰，如胎兒滴度不降或反升，或高于母體的4倍以上，即可診斷為CS。低于該值也不能排除胎傳梅毒可能。在未接受治療的嬰兒中，如果月齡小于6個月VDRL/RPR檢測為陰性，則可排除CS的診斷。文獻[9]報道母親梅毒特異性抗體陽性，RPR結(jié)果為陰性，且新生兒RPR也為陰性時，則胎兒常規(guī)檢查(包括全血細胞計數(shù)、腦脊液分析和長骨X線等)一般正常。一些自身免疫性疾病也可產(chǎn)生抗心磷脂抗體，RPR可受其影響而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。此外，CS患兒常因其他疾病使用青霉素類抗菌藥物，使RPR滴度降低甚至轉(zhuǎn)陰，也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

2.1.2TP抗原血清學(xué)試驗 采用TP或其成分作為抗原，測定血清中特異性的梅毒抗體。主要包括梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)和化學(xué)發(fā)光免疫檢測(CLIA)等檢測方法。此類試驗檢測的是TP IgM和IgG混合型抗體。由于血清中TP-IgG抗體相對分子質(zhì)量較小，可通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)。當(dāng)檢測結(jié)果為陽性時，不能判斷胎兒體內(nèi)的TP-IgG抗體是來源于母體還是自身產(chǎn)生。因此，TPHA、TPPA和CLIA陽性的新生兒尚不能確診梅毒感染。

2.2新生兒TP-IgM抗體的檢測 TP-IgM抗體由胎兒B淋巴細胞產(chǎn)生，胎兒感染兩周后即可從血清中檢測出，是梅毒感染產(chǎn)生最早的抗體。TP-IgM抗體對診斷CS具有重要意義，由于IgM抗體相對分子質(zhì)量較大，不能透過胎盤屏障，若在新生兒血液或腦脊液中檢測到IgM抗體，則可說明胎兒在宮內(nèi)已受到梅毒感染，可診斷為CS。當(dāng)胎兒宮內(nèi)梅毒感染時，1～2周即可在其血清中發(fā)現(xiàn)特異性的IgM抗體，并能隨治療的進行而逐漸消失。胎兒梅毒感染早期IgM抗體尚未產(chǎn)生，可能為陰性，因此IgM陰性也不能排除梅毒感染，但其陽性結(jié)果可作為CS的診斷依據(jù)。有學(xué)者認為檢測母親的IgM抗體可識別其是否有垂直傳染的可能，這比檢測嬰兒的IgM更有意義[10]。隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)和基因工程技術(shù)的飛速發(fā)展，制備TP特異蛋白抗原技術(shù)已取得成功，TP-IgM抗體的檢測已經(jīng)逐漸應(yīng)用于實驗室診斷中。目前常用的3種檢測方法:(1)19S-IgM-熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS-19S-IgM)；(2)梅毒免疫印跡試驗(TP-IgM-WB)；(3)梅毒螺旋體-IgM-酶聯(lián)免疫吸附試驗(TP-IgM-ELISA)。

2.2.1FTA-ABS-19S-IgM 采用親和層析和免疫吸附分離技術(shù)，利用已知抗原與患兒血清中IgM抗體特異性結(jié)合，以分離排除IgG干擾，使患兒檢測不受母體IgG抗體影響。FTA-ABS-19S-IgM在CS的診斷中靈敏度為72%～77%，特異度為100%[11]。類風(fēng)濕因子(RF)中的IgM成分可引起該試驗的假陽性。大多數(shù)無癥狀的梅毒新生兒，依據(jù)傳統(tǒng)的母嬰RPR滴度差異、典型的臨床表現(xiàn)難以作出判斷，需要借助FTA-ABS-19S-IgM試驗輔助診斷，以提高新生兒CS的診斷效率，減少漏診。此方法尚存在操作復(fù)雜、費時、需要借助熒光顯微鏡、結(jié)果判讀易受操作人員經(jīng)驗影響等缺點，因此一般只用于專業(yè)領(lǐng)域參考實驗室的檢測。

2.2.2TP-IgM-WB 該方法是在凝膠電泳和固相免疫技術(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展起來的一種新型免疫生化技術(shù)。根據(jù)抗原抗體的特異性結(jié)合，檢測復(fù)雜樣品中某種蛋白。試驗中，血清梅毒抗體與固相分離的天然或重組抗原結(jié)合，通過酶標(biāo)記IgM抗體，酶標(biāo)二抗與底物發(fā)生反應(yīng)，可顯示出特異性的抗原條帶，其數(shù)量和深淺程度可作為新生兒梅毒的結(jié)果判斷。由于該方法具有較高的分辨力、特異度及靈敏度，現(xiàn)已成為分析蛋白的一種常規(guī)技術(shù)[12]。免疫印跡法能夠?qū)Φ鞍追肿舆M行定性和半定量分析，在CS的診斷中起到良好的作用。

在梅毒感染的過程中，TP-IgM-WB可檢測到相對分子質(zhì)量為92.0×103、47.0×103、45.0×103、17.0×103、15.5×103和37.0×103的TP特異性蛋白；其中相對分子質(zhì)量為47×103、45×103、17×103和15.5×103的TP特異性蛋白是TP外膜上特異的脂蛋白，感染過程中產(chǎn)生的特異性抗體為梅毒所特有，存在于整個病程中，具有較強的免疫原性，尤其對伴有HIV感染的梅毒患者，在TP水平較低時也可檢測到相對分子質(zhì)量為47.0×103的TP特異性蛋白。因此，這幾種抗體可作為梅毒感染的特異性診斷指標(biāo)。

2.2.3TP-IgM-ELISA 以超聲提取的TP為抗原，檢測血清中TP-IgM抗體?，F(xiàn)國外已有商品化的IgM-ELISA試劑盒用于新生兒梅毒及無癥狀患者IgM的檢測[13]，具有靈敏度高(88%)、特異度好(100%)和操作簡單等優(yōu)點。在無癥狀的CS患者中，檢測到IgM陽性率為3%～7%。TP-IgM-ELISA試劑盒在國內(nèi)也有銷售，但目前僅供臨床科學(xué)研究使用，尚不能用于臨床診斷。

3 新生兒腦脊液中的TP-IgM檢測

有癥狀的梅毒新生兒發(fā)生神經(jīng)性梅毒的概率為60%，可通過腦脊液的異常來確定。但是，腦脊液異常在新生兒神經(jīng)性梅毒中并不常見，尤其是對于無癥狀的梅毒患兒情況更為少見。美國疾病預(yù)防控制中心建議未經(jīng)治療或未經(jīng)正規(guī)驅(qū)TP治療的母親，應(yīng)對其胎兒進行腦脊液檢查[14]。若在新生兒腦脊液中檢測到TP，則可作為CS的診斷依據(jù)。與血清學(xué)相比，腦脊液的檢查附加反應(yīng)更少，結(jié)果更為可靠。比較TP-IgM-WB、RIT及PCR 3種方法檢測腦脊液的靈敏度可知，TP抗原檢測比IgM抗體檢測更為敏感[15]。TP-IgM-WB對新生兒神經(jīng)性梅毒的診斷靈敏度較低，且檢測存在局限性。在無癥狀CS的診斷中，腦脊液IgM抗體檢測均為陰性[16]，因此，腦脊液IgM抗體檢測不適用于無癥狀CS的診斷。

4 后續(xù)血清學(xué)的檢測

若母親血清學(xué)檢測為陽性，其胎兒應(yīng)每隔2～3個月進行VDRL或RPR滴度檢測，直至無反應(yīng)性或抗體滴度降低4倍。未感染或成功治療的胎兒，在其6個月時非特異性梅毒抗體滴度檢測無反應(yīng)性。胎傳梅毒抗體存在時間較長，約為15個月左右。母親或胎兒滴度應(yīng)使用相同的檢測方法進行監(jiān)測。如果6～12個月后VDRL或RPR仍保持反應(yīng)性或梅毒抗體滴度增加，應(yīng)重新評估嬰兒的臨床疾病(包括全血計數(shù)、腰椎穿刺、長骨X線片和臨床指示的其他檢查)[16]。胎兒出生時IgM抗體呈陽性反應(yīng)，應(yīng)及時給予適當(dāng)治療，并在治療后1、2、3、6和12個月對治療效果進行評估。通過新生兒IgM抗體的連續(xù)監(jiān)測即可確定或排除疑似感染。18個月后的梅毒監(jiān)測是CS的診斷依據(jù)。如在新生兒期非TP抗體檢測為非反應(yīng)性，則不需進一步評估或治療。若非螺旋體抗體檢測仍有反應(yīng)性，則應(yīng)重新評估和治療。

5 臍帶血與血清標(biāo)本的檢測

由于血清標(biāo)本假陽性率低，臍帶血可能受其母體血液污染造成假陽性。臍帶血和新生血清標(biāo)本同時進行RPR檢測，如果將血清作為真陽性標(biāo)本，則臍帶血RPR假陽性率為10%，假陰性率為5%。因此，中國疾病預(yù)防控制中心建議梅毒血清學(xué)試驗應(yīng)采用新生兒的血清標(biāo)本，而不是檢測臍帶血。

6 新生兒梅毒的預(yù)防

目前尚未研制出預(yù)防梅毒感染的疫苗[17]。但通過孕早期篩查和正規(guī)驅(qū)TP治療可顯著減少CS的發(fā)生[18]。2007年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)起了一項消除梅毒母嬰傳播的全球倡議。該倡議的一個重要方面是加強、監(jiān)測梅毒消除的進展情況。2008年，WHO采用國家數(shù)據(jù)輸入衛(wèi)生系統(tǒng)模型估計，發(fā)現(xiàn)感染梅毒的孕產(chǎn)婦高達410萬例，其中52萬例發(fā)生不良妊娠結(jié)局。2012年，孕產(chǎn)婦梅毒感染顯著下降至100萬例，盡管篩查和治療都有所加強，但仍造成35萬例不良妊娠結(jié)局[2]。因此，WHO建議所有孕產(chǎn)婦在第一次產(chǎn)檢和妊娠中期均應(yīng)進行梅毒篩查。

在英國，梅毒的產(chǎn)前篩查是妊娠篩查計劃中的一部分。英國推薦梅毒初篩首先使用靈敏度高的酶聯(lián)免疫法，然后再使用特異度高的TPPA/RPR進行確認。梅毒陽性孕婦在孕早期篩查出的概率高達95%。在2005-2012年，篩查的524 000～710 000名女性中，0.15%初篩梅毒為陽性，僅不到1/3患者需要治療[19]。我國多項研究表明，梅毒的產(chǎn)前篩查對提高患者預(yù)后及降低CS發(fā)生有重要意義[20-22]。為實現(xiàn)最大限度降低母嬰傳播的感染風(fēng)險，我國于2015年制定了預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實施方案[23]。最近，由深圳發(fā)起的CS控制計劃中的數(shù)據(jù)表明，配對母親為梅毒血清學(xué)陽性的4 746例嬰兒，其CS發(fā)生率約為3.41%[24]。然而，其中孕前篩查梅毒血清學(xué)陽性的孕婦經(jīng)過治療，CS發(fā)生率可降低至0.22%。因此，通過孕早期篩查和正規(guī)治療可有效預(yù)防CS的發(fā)生。

CS在發(fā)展中國家仍然非常常見，與許多女性不接受產(chǎn)前保健，或產(chǎn)前保健不包括梅毒篩查等密切相關(guān)。盡管發(fā)達國家CS的發(fā)生較為少見，但也仍有發(fā)生，因為有些梅毒患者因各種原因不愿意進行產(chǎn)前保健。妊娠中期梅毒的胎盤傳播與CS高發(fā)生率直接相關(guān)，但可通過早期診斷(例如產(chǎn)前篩查)、妊娠中晚期治療和嬰兒出生后精心管理等措施明顯降低CS的發(fā)生風(fēng)險。因此，產(chǎn)前梅毒篩查不僅可以減少孕期梅毒導(dǎo)致的不良結(jié)局，還能夠幫助孕產(chǎn)婦進行正確的產(chǎn)前保健，對CS的預(yù)防有重要的臨床意義。

7 小 結(jié)

若產(chǎn)婦非特異性TP抗體檢測為陽性，應(yīng)對其胎兒的臨床表現(xiàn)進行徹底檢查。此外，CS的癥狀通常微小且非特異，高達60%的患兒在出生時無癥狀。因此，有CS風(fēng)險的胎兒應(yīng)借助血清學(xué)檢測進行評估。由于產(chǎn)婦IgM抗體不能穿過胎盤，胎兒IgM抗體陽性應(yīng)首先考慮先天性感染。TP-IgM-WB是目前檢測新生兒梅毒的公認方法。TP-IgM-WB靈敏度高，能夠快速識別新生兒梅毒。有時對于無癥狀患兒感染IgM是唯一診斷依據(jù)。疑似病例也可通過產(chǎn)后連續(xù)抗體監(jiān)測來證實或排除梅毒感染。由于CS危害極大，對于有CS感染風(fēng)險的患兒，應(yīng)加以正規(guī)治療，以免造成胎兒的多系統(tǒng)損害。

傳統(tǒng)梅毒篩選方法一般推薦先采用非TP血清學(xué)試驗進行初篩，陽性者再進行TP血清學(xué)試驗進一步驗證。然而，由于非TP試驗與TP試驗結(jié)果存在的不一致比例較高，近年來許多國內(nèi)外學(xué)者提出梅毒反向篩查方案即以TP-ELISA作為初篩試驗，然后陽性標(biāo)本用TPPA進行確認，再對TPPA確認陽性的患者進行RPR半定量檢測。這樣的篩查流程可以有效地提高篩查效率，避免漏診和誤診，增加檢測的準(zhǔn)確性[25-27]。

對于CS最重要的還是預(yù)防，但由于很多梅毒孕婦隱瞞病史，導(dǎo)致臨床對病情漏診和誤診，進而引起CS的發(fā)生，患兒不能接受較為系統(tǒng)和正規(guī)的治療。因此，在做好CS診斷和治療的同時，最主要的還是要加強健康宣傳教育，使梅毒感染的孕婦能主動接受梅毒篩查和正規(guī)治療。