王曉強(qiáng) 王曉雷 王惠芹 馬學(xué)玉

（青島市中心醫(yī)院，山東青島266000）

“失眠”在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”。關(guān)于失眠的病機(jī)，認(rèn)為：衛(wèi)氣不得入于陰，營衛(wèi)不和，陰陽不交為失眠的主要機(jī)理?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠由神來主宰，如《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂”，神安則魂藏能寐；神不安則魂不安藏，則會出現(xiàn)不寐，故張介賓在《景岳全書·雜證謨》云：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！比酥幻率怯尚纳駚砜刂?，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠是神志活動的一部分。神對生命活動的調(diào)控，包括“魂魄”與“意志”兩個方面[1]。“魂神意魄志”是五臟對應(yīng)的五神藏，《素問·宣明五氣》記載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！薄鹅`樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂……脾藏營……營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志……”其中，五神藏為臟腑的功能活動表現(xiàn)，“血、脈、營、氣、精”為物質(zhì)基礎(chǔ)，五神藏功能失常，就會出現(xiàn)神志的改變，進(jìn)而影響到睡眠發(fā)生失眠癥。五神不安于五臟是導(dǎo)致失眠的重要病因，正如《難經(jīng)》所說：“人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢?！比说囊磺猩砘顒?、病理變化都與五臟的氣血盛衰有關(guān)，包括精神、意識與情緒變化。情志異常也參與了失眠的發(fā)病。國外報(bào)道失眠癥患者存在中重度焦慮和抑郁分別為54%和31%，很多學(xué)者認(rèn)為失眠癥患者的焦慮、抑郁癥狀發(fā)生率較高[2]。《內(nèi)經(jīng)》將怒、喜、思、悲、恐稱為“五志”，即為“五臟神”，是每個人與生俱來的一種情感狀態(tài)，是人正常的精神活動，是機(jī)體對外界的精神刺激或既往刺激痕跡的一種應(yīng)答性反應(yīng)。南宋陳無擇在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上有所發(fā)展，將怒、喜、思、悲、恐、憂、驚稱之為“七情”，“七情”與“五志”統(tǒng)稱為“情志”。情志異?？芍虏。讉纳?，心神被擾，從而導(dǎo)致失眠的發(fā)生，這也是失眠往往伴有焦慮和抑郁的原因所在。正如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“七情通于五臟，故七情太過，則傷五臟，七情內(nèi)傷則有所虧損，療之不易，須識其何所傷，觀其色，察其脈，驗(yàn)其形神，詳具太過及不及，而后調(diào)濟(jì)之?！辈徽撌恰拔迳癫亍被颉拔迮K神”出現(xiàn)異常，均可影響到臟腑功能和氣血失調(diào)，進(jìn)而引起五臟失和而不寐。本文依據(jù)中醫(yī)學(xué)“五神藏”學(xué)說及情志相關(guān)理論闡釋失眠辨治，現(xiàn)分述如下：

1 魂傷氣郁致不寐

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的神志活動分為神、魂、魄、意、志等，其中“魂”除了神志和意識本身，又含有對人精神上的控制或者抑制的作用[3]。魂的功能正常，謂之“安魂”；功能失常則為“魂不安”。肝藏魂功能的正常與否，直接影響睡眠質(zhì)量的好壞，如《血證論》所言：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”；又《類經(jīng)·藏象類》所說：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境，皆是也?！薄盎辍笔请S心神活動所做出的思維意識活動，即《靈樞·本神》所謂：“隨神往來者謂之魂”，猶如現(xiàn)代心理學(xué)所描述的潛意識活動?；陮?yīng)的五臟為肝臟，正如《素問·六節(jié)藏象》說：“肝者，罷極之本，魂之居也?！被昱c肝的疏泄及藏血功能密切相關(guān)，肝氣調(diào)暢，藏血充足，魂隨神往，魂的功能便可正常發(fā)揮，即《靈樞·本神》所謂“肝藏血，血舍魂”。一旦肝失疏泄或肝血不足，魂不能隨神活動，就會出現(xiàn)狂亂、多夢、夜寐不安等癥。肝在志為怒，怒傷肝。如《靈樞》云：“有所大怒，氣上而不下，積于肋下，則傷肝?！睈琅瓊?，肝氣郁滯，易致肝陽上亢，或肝郁化火，患者常表現(xiàn)為急躁易怒，精神緊張，或伴有脅肋部脹痛、目赤、口干、口苦、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥狀。肝的郁氣或肝火可影響肝魂的閉藏功能，同時母病及子，心肝火旺，擾動心神，而致失眠。故不寐從魂志論治主要是調(diào)節(jié)肝臟的生理功能，肝體陰而用陽，一方面要調(diào)節(jié)肝主疏泄的功能，治宜疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，方選四逆散加減。若肝郁化火，宜清肝瀉火，鎮(zhèn)靜安神，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。其次，調(diào)節(jié)肝藏血的功能，治宜滋養(yǎng)心肝之陰、養(yǎng)血安神，方選酸棗仁湯加減。此外，肝屬木，脾屬土，木郁則乘土，故肝氣不疏易致脾運(yùn)失常，痰濕內(nèi)生，痰濁內(nèi)擾，也可干擾肝魂的正常功能，故治宜疏肝健脾、益氣化痰安神，方選十味溫膽湯加減。

2 神傷氣散致不寐

心為君主之官，主血脈，藏神，為五臟六腑之大主，精神之所舍。故失眠與心的關(guān)系較其他臟腑更為密切。在五藏當(dāng)中，神的地位至關(guān)重要，神統(tǒng)領(lǐng)著其他四藏?！吧瘛睕Q定著人道德、精神、意志、追求等神志活動的方向，是完成人的神志活動統(tǒng)率者[4]。睡眠是“神”的體現(xiàn)，人的精神意識思維活動，不僅分屬于五臟，更主要是由心來統(tǒng)攝，故稱之為“心神”。睡眠與人的精神情志、思維活動密切相關(guān)，心所主的“神”對睡眠起主導(dǎo)作用，所以睡眠活動有賴于心神功能的正常調(diào)節(jié)，正如《太平圣惠方》明確指出了失眠與心神的密切關(guān)系：“心氣充足，陽氣充沛，則白晝神清氣爽，夜晚神安入眠。心氣不足，陽氣虧虛，神氣活動便隨之而減弱，精神萎靡不振，昏沉嗜睡，驚悸不安”。心在志為喜，喜傷心。過喜可引起心氣渙散，如《景岳全書》云：“蓋心藏神，肺藏氣，二陽臟也，故暴喜過剩則傷陽而神氣因以耗散?！币蚨?，喜樂無度，耗傷心氣，久則損傷心陰，陰血不足，虛火內(nèi)擾，心神不安，癥見：失眠多夢，心悸健忘，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。臨床辨證多是從調(diào)節(jié)心神入手治療失眠，根據(jù)引起心神不寧的病因，或情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，或五志過極，心火內(nèi)熾，邪火擾動心神；或思慮過多，損傷心脾，暗耗心血，營血虧虛，神不守舍；或飲食不節(jié)，脾胃受損，脾失健運(yùn)，氣血生化不足；或病后、年邁、久病血虛、產(chǎn)后失血等，引起心血不足；或心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安。病機(jī)可概括為心神被擾和心神失養(yǎng)兩方面，一虛一實(shí)。虛證多由心脾兩虛、心虛膽怯、陰虛火旺，引起心神失養(yǎng)；實(shí)證多由心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾引起心神不安。從神志論治失眠也是歷代醫(yī)家非常重視的內(nèi)容，多數(shù)失眠均由心神失調(diào)所致。中醫(yī)學(xué)的“神”有廣義、狹義之分，廣義的神是指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，狹義的神指人的精神、意識、思維活動等，其中，與失眠相關(guān)的，主要指精神情志所蘊(yùn)含的神。因此，在臨床治療中非常重視“安神”，藥物包括鎮(zhèn)靜安神藥和養(yǎng)心安神藥。其中，重鎮(zhèn)安神的代表方為朱砂安神丸、磁朱丸；養(yǎng)心安神的代表方為養(yǎng)心湯、天王補(bǔ)心丹。

3 意傷氣結(jié)致不寐

脾藏意，在志為思?！秲?nèi)經(jīng)》中明確提出了意的概念，《靈樞·本神》曰：“……所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”“意”，張介賓認(rèn)為：“意者，追憶，謂心有所向未定者也?！笨梢哉J(rèn)為意是一個思考的過程，是對外界信息的一個加工處理的過程，形成經(jīng)驗(yàn)儲藏于腎中，成為長期記憶[5]。脾藏營，營舍意，脾胃居于中焦，脾升胃降，對人體氣機(jī)升降出入的正常運(yùn)行起著樞紐作用；同時脾胃為后天之本，對神的生成及榮養(yǎng)起著不可或缺的作用。脾主運(yùn)化，化生水谷精氣，是產(chǎn)生記憶思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃功能失司，中焦氣化失常，脾意與神就有可能出現(xiàn)異常。脾主思，思想不遂，思則氣結(jié)，就會影響脾藏意的功能，脾意不安于舍，臨床表現(xiàn)為思慮紛紜（睡前思緒繁擾）為主訴的失眠，病位以脾為主。正如《靈樞·本神》云：“脾憂愁而不解則傷意，意傷則亂，四肢不舉”；《景岳全書·不寐》云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”過度的憂愁思慮，氣機(jī)凝結(jié)得不到解除則傷意，意傷就會苦悶煩亂，四肢無力。氣結(jié)中焦，水谷不化，始則食少倦怠，胃納呆滯，氣血日損，肌肉日削；久則胸腹脹滿，痞結(jié)疼痛，小便不利。故《靈樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用，五藏不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利?！敝委煯?dāng)以益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心，方選歸脾湯合二陳湯。其中，半夏為必用之藥，取其散結(jié)之功效，可開通陰陽通路，效仿于《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯。半夏秫米湯被稱為“失眠第一方”，古人認(rèn)為夏至日陰生，是自然界陰陽盛衰開始轉(zhuǎn)換的時間節(jié)點(diǎn)，而半夏在夏至日左右開始生長的習(xí)性，使人們認(rèn)為半夏能起到交通陰陽而治療失眠的作用。正如《本經(jīng)疏證》所記載：“半夏……生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功，能使人身正氣自陽入陰……則《內(nèi)經(jīng)》所謂衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰為不寐，飲以半夏湯，陰陽既通，其臥立至是也?！?/p>

4 魄傷氣弱致不寐

肺藏魄，在志為悲。古人認(rèn)為：“魄”為人體中的陰神。如《人身通考·神》云：“神者，陰陽合德之靈也。惟神之義有二，分言之，則陽神曰魂，陰神曰魄，以及意智思慮之類皆神也?！鼻宕t(yī)家汪昂言：“魂屬陽，肝藏魂，人之知覺屬魂；魄屬陰，肺藏魄，人之運(yùn)動屬魄”，魄與魂是相對而言的。魄是嬰兒出生后不學(xué)即會的先天的本能感覺、反應(yīng)和動作，在精神活動中是一種較為低級的精神活動[6]。正如張景岳所言：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為“肺為氣之本，魄之處也”。人以氣血為本，氣血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《素問·八正神明論》云：“血?dú)庹?，人之神，血者，神氣也?！睔庋д{(diào)是導(dǎo)致不寐的基本病機(jī)之一。肺主氣，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，腎精化血，肺與其余四臟均有密切聯(lián)系。肺病可引起氣血功能失調(diào)，從而導(dǎo)致失眠。肺藏魄，魄的功能失常，可出現(xiàn)失眠。若肺不藏魄則肺魄不入于舍，而出現(xiàn)夜寐輕淺、易寤或頻寤等不寐癥，臨床可見睡眠輕淺，心神不寧，甚則善悲欲哭，喜怒無常，皆魄之為病。因此，肺臟生理功能正常發(fā)揮，氣血調(diào)和，心神得到充養(yǎng)，神安則寐。魄居于肺，肺在志為悲。悲憂太過則傷肺，肺氣郁閉，魄無所居，而散亂不安。故魄的作用與“肺藏氣”功能是密切相關(guān)的，肺的司呼吸功能，是維持人體正常生命活動的重要保障。魄依賴肺脾營氣的溫養(yǎng)，因此治療肺魄失眠應(yīng)該“安魄”。肺氣不利，影響衛(wèi)氣功能，衛(wèi)氣不得入于陰致失眠。肺藏氣，氣舍魄，若肺氣虛弱，金不制木，引起不寐，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚(yáng)者”，臨床常用藥物包括：柴胡桂枝干姜加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯、甘麥大棗湯。

5 志傷精卻致不寐

腎藏志，在志為恐。腎臟為水火之臟，寓真陰真陽，腎臟陰、陽、精、氣的虛損，均可引起腎不藏志而不寐，臨床表現(xiàn)以夜寐早醒為主癥?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，故腎病多虛損，多表現(xiàn)為腎陰、陽、精、氣的不足，腎臟虛損致腎不藏志而引起不寐，由此可知腎不藏志是核心病機(jī)，而腎臟虛損是常見病因，其治療應(yīng)以補(bǔ)益腎臟為基礎(chǔ)，輔以安神定志。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰陽消長的變化，決定了睡眠和覺醒的周期節(jié)律，而腎陰腎陽則是五臟陰陽之本，兩者協(xié)調(diào)共濟(jì)，維持動態(tài)平衡，保證了人體的正常睡眠。腎臟陰陽虧虛，可引起心腎不交，表現(xiàn)為心火不降、腎氣不升。心屬火，腎屬水，故又稱水火不濟(jì)，此類失眠主要責(zé)之于腎，臨床上可用交泰丸、黃連阿膠湯等來交通心腎。正如清·陳士鐸言：“晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎?！苯惶┩杞粷?jì)水火，藥方取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤下；寒熱并用，如此可得水火既濟(jì)。中藥遠(yuǎn)志是一味能交通心腎之藥，遠(yuǎn)志最能補(bǔ)腎強(qiáng)志、安志。《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》曰：“味苦，溫?！嬷腔郏柯斆?，不忘，強(qiáng)志倍力”，故常以遠(yuǎn)志安神定志。腎藏精，在志為恐。過度的恐懼，可以影響人體的氣機(jī)，“恐則氣下”；同時《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“恐則精卻”。驚恐導(dǎo)致失眠，主要是傷及人體的腎精，擾亂了人體的正常生理活動和心理活動。臨床可見：精神癡呆，健忘恍惚，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，生殖功能低下，舌淡脈弱等癥。男性可見精少不育，女性可見經(jīng)閉不孕。常用藥物包括腎氣丸、左歸丸、右歸丸。

綜上所述，睡眠的本質(zhì)在于五神安舍于五臟，從五藏神入手聯(lián)系情志因素辨治失眠，可以很好地指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐。五臟精氣虧損，神失所養(yǎng)；或邪在五臟，擾神不安，則五神不能安于其所舍之臟，而有不寐諸證。正如清代魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中歸納前人理論曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，明確指出不寐的根本原因在于五神不安于所舍之五臟。因而，不寐的本質(zhì)在于五神不能安舍于五臟，而以“五藏神”為綱，結(jié)合情志致病特點(diǎn)，明確病變臟腑定位，即是抓住了失眠的辨證關(guān)鍵。