黃艷瓊 汪棟材 趙恒俠 劉雪梅 張學(xué)文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033； 2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712000）指導(dǎo)：王孟庸

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），是因過敏性紫癜引起腎臟損害的一類繼發(fā)性腎臟疾病，是一種以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，臨床癥狀既有過敏性紫癜的表現(xiàn)，又有腎臟損害方面的表現(xiàn)，主要癥狀為皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、蛋白尿、血尿，或伴有血壓增高、水腫等表現(xiàn)的一系列癥候群。本病好發(fā)于兒童及青少年，但成年人HSPN的發(fā)病率也在逐年上升，男性多于女性，男女比例為1.5∶1[1]。

王孟庸教授是國家名老中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī)，她領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)的全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目“王孟庸工作室”已于2016年通過國家級(jí)驗(yàn)收。王孟庸教授早年師從近代名醫(yī)姚正平先生，現(xiàn)已從醫(yī)60余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長治療腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)科雜病，診療過程在繼承先師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，還有自己獨(dú)到的見解，遣方用藥亦師古而不泥古，收效顯著。筆者有幸在旁侍診，獲益良多，現(xiàn)將其治療過敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)整理于下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)史上并無“過敏性紫癜性腎炎”的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“血證”“斑疹”“肌衄”“葡萄疫”“水腫”“尿血”等范疇。王老認(rèn)為，過敏性紫癜性腎炎的發(fā)生主要與影響人體氣血運(yùn)行的因素密切相關(guān)，內(nèi)外之因共同作用于人體，使氣血運(yùn)行失序，血溢脈外發(fā)為本病?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！北静『冒l(fā)于兒童及青少年，尤其是過敏體質(zhì)的兒童，王老認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)的角度，稟賦不足為本病之根本，又以肺脾腎三臟虧損為主。腎藏精，為先天之本，脾胃化生氣血，為后天之本，二者相輔相成，正氣充盛，邪不可干。若脾腎稟賦不足，先天之根不穩(wěn)，后天之本不充，正氣孱弱，不堪邪擾，面對(duì)虛邪賊風(fēng)，或僅進(jìn)食某些食物、接觸某些特定物質(zhì)等較之常人而言易反應(yīng)“亢盛”。再者，“脾統(tǒng)諸經(jīng)之血”，肺“總攝一身之氣”，而氣為血之帥，氣虛不攝、氣滯血瘀均可導(dǎo)致血不循于脈內(nèi)。若再感受風(fēng)、熱、濕等實(shí)邪，或邪熱入里，或外邪入里化熱，或進(jìn)食辛辣燥熱之品，熱伏營血，迫血妄行，血液溢于脈外，滲出于肌腠故見皮膚紫癜；滲出于胃腸則見腹痛、便血；滲出于關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)腫痛；腎絡(luò)受損，則見尿血。

王老認(rèn)為，本病與肺、脾、腎三臟稟賦不足，功能受損相關(guān)，病位在血分，病理因素早期多以血熱為患，久之不可忽視瘀血為患。本病病因多端，病性虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，加之環(huán)境、藥物等個(gè)體化因素的影響，往往導(dǎo)致病情反復(fù)，遷延難愈。

2 臨證治療思路

2.1 固本培元，以養(yǎng)正氣

2.1.1 從腎入手，調(diào)理陰陽 腎為水火之宅，腎陰腎陽為臟腑陰陽之根本。腎之稟賦不足，腎氣不固，封藏之功受損，加之實(shí)邪所致腎絡(luò)受損，血液、蛋白等精微物質(zhì)外泄，過敏性紫癜性腎炎患者可見蛋白尿、血尿；腎主水液之生理功能受損，則可見水腫、血壓偏高等表現(xiàn)。雖然近年來激素治療HSPN存在一定的爭議，但激素及免疫抑制劑仍較廣泛地應(yīng)用于HSPN的臨床治療，尤其是急性期、重型HSPN的患者。王老多年來根據(jù)患者服用激素后機(jī)體的反應(yīng)進(jìn)而從中醫(yī)學(xué)角度判斷激素的性味歸經(jīng)及作用，她認(rèn)為激素為“純陽”，主要入腎，在早期應(yīng)用大劑量激素沖擊治療階段，激素往往取代真陽扮演“壯火”的角色，然“壯火食氣”，火熱傷津耗液，此期患者往往出現(xiàn)亢奮，咽干顴紅，虛煩少寐，食欲奇亢，手足心熱，臉部痤瘡，或頭暈耳鳴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)躁動(dòng)（王老稱之為“激素脈”）等陰虛火旺的表現(xiàn)。腎臟寓真陰而涵真陽，“五臟六腑之陰，非腎陰而不能滋助”，此時(shí)王老常以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方滋陰降火，調(diào)理陰陽，常用藥物：龜版、鱉甲、女貞子、墨旱蓮、熟地、懷牛膝、桑寄生、制何首烏等以滋補(bǔ)真陰，黃柏、知母等以制偏亢之陽。王老認(rèn)為此期中醫(yī)藥治療的目的是根據(jù)中醫(yī)特有的整體觀念及辨證論治，調(diào)理人體之陰陽，盡可能地使激素發(fā)揮其治療作用，同時(shí)又預(yù)防和緩解其副作用，減少并發(fā)癥。至激素鞏固穩(wěn)定階段，氣隨液脫，則發(fā)展為氣陰兩傷，此時(shí)王老常以太子參、沙參、麥冬、天冬、石斛、五味子、山藥、黃芪等益氣養(yǎng)陰，同時(shí)酌加紫河車、龜版、鱉甲等血肉有情之品滋養(yǎng)腎精。王老認(rèn)為此期重點(diǎn)在于鞏固人體正氣，穩(wěn)定激素的治療作用，并預(yù)防外感。到激素撤減階段，病程已久，陰損及陽，且激素“壯火”的作用消退，人體之真陽不足，故易致陰陽兩虛，“五臟六腑之陽，非腎陽不能溫養(yǎng)”，此期王老每取附片、肉桂、淫羊藿、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、仙茅、枸杞子、菟絲子等補(bǔ)腎陽、滋腎陰，溫陽之力隨激素的撤減及患者的臨床表現(xiàn)而調(diào)整；見大量泡沫尿，蛋白丟失較甚者，加益智仁、山茱萸、桑螵蛸、覆盆子、芡實(shí)、金櫻子等固精縮尿。王老認(rèn)為此期重點(diǎn)是使人體陰陽處于動(dòng)態(tài)平衡，陰平陽秘，平穩(wěn)過渡，防止因激素撤減病情出現(xiàn)加重或反跳。

2.1.2 益肺健脾，調(diào)攝氣血 肺主氣，朝百脈，在外為皮毛，主管人體第一道屏障，肺氣充沛，機(jī)體氣機(jī)升降出入、血液運(yùn)行有序，皮毛、肌腠固秘而邪無所入。脾為氣血化生之源，主統(tǒng)血，脾臟健運(yùn)，則氣血生化有源，血液統(tǒng)攝有權(quán)。加之HSPN患者長期慢性血液、蛋白等精微物質(zhì)的丟失，久之則易處于“營養(yǎng)不良”的狀態(tài)。故王老在臨證治療時(shí)常重視補(bǔ)益脾肺，以調(diào)攝氣血，抓住神疲乏力、氣短、聲低懶言、納差、腹脹、便溏、舌淡苔白、脈細(xì)弱等肺脾不足之癥，常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯為基礎(chǔ)方加減。常用藥物如黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、五味子、太子參、山藥、黃精等健脾益肺；食欲欠佳者選炒麥芽、雞內(nèi)金、神曲、焦山楂等以健脾助運(yùn)，化生氣血滋補(bǔ)后天；食欲亢進(jìn)者，加石膏、知母、梔子，或少佐黃連清胃瀉火；若見皮膚瘙癢，脘腹痞脹，口黏膩，舌淡胖、苔黃厚膩，脈滑數(shù)等濕熱壅盛、外蘊(yùn)皮膚之癥者，常用薏苡仁利濕兼健脾，蒼術(shù)燥濕兼運(yùn)脾，車前子、車前草、藿香等清熱利濕；腹脹痞滿甚者，常選砂仁、厚樸、枳實(shí)以理氣寬腸；肺脾陰虛者，選沙參、麥冬、石斛、黃精、玉竹等養(yǎng)肺胃之陰。此外，王老在長期臨證觀察總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，健脾類藥物能讓過敏性紫癜性腎炎患者在蛋白尿改善之前使血漿白蛋白提高至正常，說明通過健脾能改善脾腎吸收合成蛋白的功能，改善“蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良”的情況，從而進(jìn)一步改善患者的營養(yǎng)狀況、生存質(zhì)量。

2.2 祛除實(shí)邪，攘外安內(nèi)

2.2.1 祛風(fēng)通絡(luò)，止血消斑 “風(fēng)為百病之長”，六淫致病，多兼風(fēng)邪；風(fēng)亦可內(nèi)生，或血熱生風(fēng)，或陰虛動(dòng)風(fēng)；風(fēng)邪善行數(shù)變，病癥變化多端，易襲陽位，HSPN臨床癥狀復(fù)雜多樣，累及肌膚腠理、胃腸、關(guān)節(jié)、腎臟，病情進(jìn)展快，皮膚紫癜呈游走性，且多局限于四肢伸側(cè)，反復(fù)無常，可數(shù)日而愈，亦可纏綿難愈，均體現(xiàn)了風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。故風(fēng)邪為本病急性發(fā)作期主要的致病因素之一。若見發(fā)熱惡寒，咽喉疼痛，鼻塞流涕，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)皮膚紫斑，色鮮紅，壓之不褪色，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)等風(fēng)熱侵襲之癥者，常用藥物：金銀花、連翹、荊芥穗、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子等疏風(fēng)清熱解表；若見陰虛風(fēng)動(dòng)者，選龜版、鱉甲、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、白芍等滋陰息風(fēng)；熱盛動(dòng)風(fēng)者，加天麻、鉤藤、羚羊角、生地、水牛角、丹皮、赤芍、梔子等平肝息風(fēng)，清熱涼營；若風(fēng)邪深入脈絡(luò)，見瘀點(diǎn)、瘀斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，游走不定等，病情反復(fù)難愈，時(shí)發(fā)時(shí)止者，病深入絡(luò)，王老則主張用性擅走竄入絡(luò)之蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)，如蜈蚣、僵蠶、全蝎、地龍、蟬蛻等。

2.2.2 清熱解毒，涼血止血 血遇熱則行，遇寒則凝，《景岳全書·血證》亦謂：“血本陰精,不宜動(dòng)也,而動(dòng)則為??；血主營氣，不宜損也，而損則為病。而動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”[2]外感濕熱毒火，或七情所傷，郁而化熱，或嗜食辛辣厚味，滋生內(nèi)熱，或久病耗傷陰精，陰虛火旺，均可致血分有熱，熱迫血行。可見皮膚瘀斑或瘀點(diǎn)，甚則融合成片，色澤鮮紅，或伴便血、尿血，血色鮮紅，或伴腹痛、關(guān)節(jié)疼痛，或有發(fā)熱，或虛煩不眠、潮熱盜汗，口干口渴，大便干結(jié)，舌紅，脈數(shù)。王老常選用梔子、黃芩、生地、水牛角、赤芍、玄參、丹皮、紫草等清熱涼血；見五心煩熱、盜汗等陰虛火旺者，予鱉甲、龜甲等滋陰之品，地骨皮、青蒿清虛熱以涼血；見大便干結(jié)，肛門灼熱，便血者，加地榆、槐花、槐角入大腸經(jīng)涼血止血；熱傷腎絡(luò)，見尿血，量少而有灼熱感者，加大薊、小薊、白茅根、燈心草走下焦清熱通淋；見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，斑疹點(diǎn)點(diǎn)者，選用秦艽、海桐皮、絡(luò)石藤等祛風(fēng)清熱除濕；若血熱夾濕者，則用滑石、車前子、車前草、薏苡仁清熱利濕；見皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子、椿皮等清熱燥濕止癢。無論是實(shí)熱或虛熱，“安撫”好妄行之血，則出血止，病情相對(duì)穩(wěn)定。

2.2.3 活血祛瘀，利水滲濕 過敏性紫癜性腎炎發(fā)展至遷延難愈之時(shí)，滲出之血未能及時(shí)消散，積而成瘀，瘀血日久不散，阻塞、壓迫脈道，血流不暢，溢于脈外，如此循環(huán)反復(fù)，病勢(shì)纏綿。《金匱要略》云：“血不利則為水”，尤在涇對(duì)此亦注：“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出淤血也”，可見二者互為影響，血瘀可致水停，水停也可致血瘀。水與血均為陰邪，臨證時(shí)常見水瘀互結(jié)之象：面色黧黑，紫癜色紫暗，關(guān)節(jié)腫塊刺痛，或腹痛拒按，或肢體浮腫膚色偏黯，肢體麻木感，或心慌氣短，舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，舌底絡(luò)脈曲張，脈澀。對(duì)此王老則秉承《內(nèi)經(jīng)》所載“平治于權(quán)衡，去菀陳莝”的治則，在整體辨證，分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)之上，靈活采取活血祛瘀、利水滲濕的治法，瘀血偏重者，以治血藥為主；水飲偏盛者，則以治水藥為主。豬苓湯便是王老常用的治療HSPN水瘀互結(jié)證的基礎(chǔ)方。常用活血化瘀藥物有：當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、雞血藤等，尤其擅長以三七為活血化瘀的主藥，因三七化瘀而不傷正，止血而不留瘀。血瘀重者，少佐莪術(shù)以及炮山甲、水蛭等蟲類藥走竄以深入脈絡(luò)破血逐瘀。常用利水滲濕消腫的藥物有：冬瓜皮、大腹皮、豬苓、澤瀉、茯苓、車前子等。水腫重者，益氣扶正的前提下，可少佐大黃炭、椒目、葶藶子等加強(qiáng)利水之效，或予桔梗、麻黃以提壺揭蓋。亦常選益母草、澤蘭等既活血又兼利水功效的藥物。因患者本稟賦不足，體質(zhì)羸弱，加之血液、蛋白等精微物質(zhì)的丟失，正氣已虧，精血不足，故雖有瘀血、水飲、濕濁等病理產(chǎn)物的標(biāo)實(shí)存在，在臨證時(shí)仍切記不可一味峻猛攻伐，在辨明虛實(shí)緩急的情況下，不妨盡量選取既能活血又養(yǎng)血，既能利水又健脾的藥物，攻補(bǔ)兼施。

2.3 預(yù)防調(diào)護(hù)，防患未然 本病病因復(fù)雜多端，病情易纏綿反復(fù)，王老常從生活習(xí)慣等方面指導(dǎo)患者預(yù)防調(diào)護(hù)、防患未然。①預(yù)防外感。王老認(rèn)為，HSPN患者，最忌反復(fù)的外感，因外感往往導(dǎo)致病情的加重或反跳，而咽喉為肺衛(wèi)之門戶，是人體的第一道屏障，故王老在臨證時(shí)必不可少的一步就是查看患者咽喉部情況，一旦出現(xiàn)咽部充血、咽痛咽干等不適，往往就是外感或病情變化的信號(hào)，應(yīng)及早干預(yù)。見咽喉充血、咽痛咽干者，王老擅用錦燈籠這味藥，其具有清熱解毒、利咽喉及通二便之功，現(xiàn)代藥理研究其主要成分具有顯著的抗炎、抗菌的作用，還有利尿及調(diào)節(jié)免疫的作用[3]。不少患者在王老的指導(dǎo)下，每覺咽痛咽干不適便自行用錦燈籠及羅漢果泡服，療效顯著。而對(duì)于氣虛、容易外感、自汗多的患者，則囑平素服用玉屏風(fēng)散以益氣固表。②重視生活環(huán)境的影響。應(yīng)盡量避免接觸對(duì)罹患本病的患者而言的“病邪”，如某些食物、花粉、藥物等，特別指出避免接觸房屋裝修、喬遷新居時(shí)所產(chǎn)生的氣體、涂料等，此類物質(zhì)對(duì)人體尤其是HSPN患者危害極大，王老臨床觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不少HSPN患者發(fā)病前或病情加重前均有房屋裝修或喬遷新居的經(jīng)歷。③重視日常保健。HSPN患者稟賦不足為本，機(jī)體對(duì)外界物質(zhì)、外邪的反應(yīng)較之常人易“過亢”，若病情反復(fù)、病程纏綿更易耗傷正氣，故該類患者在生活起居中更應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)保健，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”，則“行與神俱”，方能“邪不可干”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過敏性紫癜性腎炎，激素及免疫抑制劑仍占據(jù)重要地位，但也存在一定的不足，其不良反應(yīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等方面，如用藥過程可能出現(xiàn)脫發(fā)、骨髓及性腺抑制、加重腎臟損害等[4]，且病情易反復(fù)。王老認(rèn)為，本病以稟賦不足為本，風(fēng)、熱、瘀等邪實(shí)為標(biāo)，本虛遇標(biāo)實(shí)而發(fā)病，治療上則重視標(biāo)本兼治、預(yù)防調(diào)攝，靈活運(yùn)用補(bǔ)益肺脾腎、祛風(fēng)通絡(luò)、清熱涼血、化瘀利水等治療方法。王老認(rèn)為，中醫(yī)藥治療HSPN的優(yōu)勢(shì)便在于減少、減輕西藥的副作用，增強(qiáng)人體正氣及整體調(diào)理人體氣血陰陽，使激素及免疫抑制劑能順利發(fā)揮其治療作用，并能有效防止撤減西藥時(shí)發(fā)生病情反跳，最終改善疾病的預(yù)后和患者的生存質(zhì)量。