趙雯雯

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都610075）指導(dǎo)：岳仁宋

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中其嚴(yán)重性僅次于心腦血管疾病。其早中期癥狀多不明顯，晚期腎功能進(jìn)行性下降，失代償期可見(jiàn)納差乏力、水腫、大量蛋白尿，甚至出現(xiàn)神識(shí)不清、惡心嘔吐、二便不通、心悸喘促等多系統(tǒng)損害。古代文獻(xiàn)中雖未見(jiàn)糖尿病腎病之名，但其記載卻散見(jiàn)于“消渴”“水腫”“尿濁”“虛勞”等疾病中。

“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”是《內(nèi)經(jīng)》針對(duì)虛損疾病提出的治療原則，早在《金匱要略·血痹虛勞脈證病治第六》中就提到五臟虛損病因證治之法，言虛損應(yīng)該重視脾腎，蓋腎為先天之本，是真陰真陽(yáng)所寄之處；脾胃為后天之本，氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源。當(dāng)虛勞病發(fā)展到一定階段，往往以脾腎癥候表現(xiàn)較為明顯，故仲景以甘溫扶陽(yáng)為重，創(chuàng)黃芪建中湯、八味腎氣丸一類，實(shí)乃對(duì)“形不足者溫之以氣”的深入理解。導(dǎo)師岳仁宋教授創(chuàng)“挽精逐濁法”論治代謝相關(guān)性疾病理論[1-2]，提出糖尿病腎病的治療應(yīng)以“挽精逐濁”為法，且宜“陰陽(yáng)平調(diào)固本”，并從“精不足者補(bǔ)之以味”出發(fā)，擬參芪地黃湯加減治療糖尿病腎病，茲探討如下。

1 糖尿病腎病之病機(jī)

1.1 “精不足”乃糖尿病腎病發(fā)病之根 導(dǎo)師岳仁宋教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)提出消渴病根本病機(jī)為“脾弱胃強(qiáng)”，認(rèn)為稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過(guò)、情志失調(diào)等諸多病因?qū)е缕⑻撌н\(yùn)，“脾弱”則氣血生化乏源，升清降濁功能失常，導(dǎo)致精微難成且失于布散；郁積于脾胃之精微在陽(yáng)明氣盛之地化熱傷陰形成“胃強(qiáng)”而消耗人之津液（津傷），久病火熱之性更煎灼真陰（精傷）[3]?！端貑?wèn)·金匱真言論》云“夫精者身之本也”。精是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，糖尿病腎病發(fā)生于消渴病后期，其病機(jī)的發(fā)生發(fā)展常始于微而成于著，疾病日久先后天之本皆已受累，致“糖毒”久羈陰分，深入五臟六腑、骨髓經(jīng)隧，終致脾腎之精不足[4]。腎精妄泄、腎氣固攝無(wú)權(quán)導(dǎo)致水谷精微下注形成蛋白尿；病久陰損及陽(yáng)失于溫煦，故小便清長(zhǎng)、夜尿頻多；水液不能布散四旁，故見(jiàn)雙下肢水腫；百骸臟腑失于濡潤(rùn)溫養(yǎng)故倦怠怕冷。因此糖尿病腎病以“精不足”為病機(jī)之本。

1.2 從“精不足”發(fā)展至“形不足” “形”是人體的一切有形之體，包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等。劉曉玲等[5]對(duì)“形不足”的解釋主要有兩種觀點(diǎn)：即外在形體瘦弱不足之“形體不足”和衛(wèi)陽(yáng)、陽(yáng)氣衰微的“形氣不充”。腎中所藏精氣由先天父母之精相合而成，同時(shí)依賴于后天水谷精微的充養(yǎng)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。今脾運(yùn)失常，喪失“脾主肌肉”的生理功能，腎精不足、腎無(wú)所藏，從而形成“形體不足”的外在征象；腎陽(yáng)為一身元陽(yáng)之本，隨著病程進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致病情由陰及陽(yáng)，進(jìn)而容易表現(xiàn)出脾腎陽(yáng)虛、氣衰血弱之證，終致怕風(fēng)、易感冒、倦怠乏力、納差少食、動(dòng)則氣喘、精神萎靡等“形氣不充”之征象。

1.3 從“精不足”發(fā)展至“神不足” 經(jīng)云“生之來(lái)，謂之精，兩精相搏謂之神”，《類證治裁》亦指出“腎之精華上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清”，腎精生髓充腦而成為神志活動(dòng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)。精氣神三位一體，統(tǒng)攝一切生命活動(dòng)，精氣足才能使神的活動(dòng)健全。若脾腎受損、腎精難充，元陰不足不能濡潤(rùn)滋養(yǎng)五臟，元?dú)馑ザ迮K陽(yáng)氣皆弱，則導(dǎo)致“神不足”。神以形為物質(zhì)基礎(chǔ)，在癥狀上可見(jiàn)精不充形而出現(xiàn)形體消瘦、面黃肌弱等表現(xiàn)，同時(shí)常因精不足影響五臟而出現(xiàn)神不守舍，或魂魄不藏，或意志不收等諸如害怕恐懼、失眠多夢(mèng)、記憶力減退的臨床表現(xiàn)。

1.4 由精易濁——基于“精不足”衍生的他證 正所謂“非其位則邪”，脾失健運(yùn)、腎失封藏，臟腑之精離經(jīng)變濁，精微物質(zhì)無(wú)以運(yùn)化、蒸騰、固密，反成致病之邪阻于脈絡(luò)、郁于體內(nèi)而形成痰熱、濕濁、瘀血等，或疏泄太過(guò)，精微物質(zhì)外漏，而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等，據(jù)此導(dǎo)師提出“離經(jīng)之精便是濁”理論。精微不足、濁邪膠著難祛，致氣機(jī)紊亂、清濁難分、變證叢生，免疫功能降低使病情稍有不慎則易反復(fù)，終致水腫、癃閉、關(guān)格等。

2 挽精逐濁法治療糖尿病腎病

2.1 逐本溯源究其意——“氣”與“味” “形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”是《內(nèi)經(jīng)》針對(duì)虛損疾病提出的治療原則。結(jié)合原文上下文意，可知其中“氣”與“味”當(dāng)指氣藥與味藥，《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)選釋》也提到“形不足指中焦虛弱而產(chǎn)生形體虛弱。須用溫氣藥補(bǔ)養(yǎng)中氣，則脾能健運(yùn)，營(yíng)養(yǎng)增加，使肌膚形體逐漸豐滿；精不足，指人體的精髓虧虛，應(yīng)補(bǔ)之以厚味，使精髓逐漸充實(shí)。厚味，指富于營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)植物食品，也指厚味的藥物，如熟地、肉蓯蓉、鹿角膠等藥”，其中指出對(duì)于氣虛陽(yáng)虛者當(dāng)以氣藥溫之，對(duì)于陰血虛精液虧者當(dāng)以味藥補(bǔ)之，據(jù)此，導(dǎo)師臨床多應(yīng)用“味厚氣薄”之參芪地黃湯（人參、黃芪、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、蟬蛻、土茯苓、萆薢、車前子、黃精、桑椹、枸杞等）加減用藥，以“挽精逐濁”為治療原則，陰陽(yáng)平調(diào)、固益脾腎，治療糖尿病腎病。

2.2 挽以留精——“精不足者補(bǔ)之以味” “精氣奪則虛”，宜“補(bǔ)之以味”?！端貑?wèn)·生氣通天論》提到：“陰之所生，本在五味”，今脾虛精微失去統(tǒng)攝，腎失封藏、精微失漏，應(yīng)始終抓住脾腎虛損之本質(zhì)，治以補(bǔ)益脾腎、填精補(bǔ)髓。“精傷”絕非“津傷”，故應(yīng)選取添精補(bǔ)髓之法挽以留精，臨床上選用酸甘咸之“味藥”以滋養(yǎng)陰血、添精補(bǔ)髓治療陰精不足?？膳c淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、杜仲等味咸質(zhì)滋、補(bǔ)而不燥之品聯(lián)用?！胺蚓杂行?，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，必不相應(yīng)”，故臨床多使用富含蛋白質(zhì)的地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲(chóng)類藥及鹿茸、龜膠、阿膠等血肉有情之品，以添補(bǔ)絕對(duì)或相對(duì)不足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。另外也可以通過(guò)食療的方法滋養(yǎng)陰精，采用清補(bǔ)滋養(yǎng)法，選擇性質(zhì)平和或偏涼的食物，如龜、鱉、芝麻、蜂蜜、黑木耳等甘涼咸寒的清淡食物，以滋養(yǎng)陰精、生津養(yǎng)血[6]。

2.3 挽以取用——“形不足者溫之以氣” 通過(guò)選用溫?zé)釟夂?、益氣助?yáng)之“氣藥”，使全身臟腑的陽(yáng)氣得到充養(yǎng)繼而形體充實(shí)?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》指出“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，通過(guò)增強(qiáng)人體的氣化功能，使郁于經(jīng)隧中的精微物質(zhì)重新被人體挽取利用，從而實(shí)現(xiàn)挽以取用之意。譬如人參、黃芪健脾助運(yùn)、益氣通陽(yáng)，使中焦脾胃之氣、下焦腎之元?dú)庹駣^而表寒外散，寒飲內(nèi)蠲。

2.4 挽以防脫 此法多被稱為蛋白尿之“正治法”。蓋“滑者澀之”，使過(guò)多的精微物質(zhì)不至于大量從小便或其他渠道脫失?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫。因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”，《沈氏尊生書(shū)·要藥分劑》云：“澀可去脫，牡蠣、龍骨之屬是也”。故可用龍牡、山萸肉等溫腎固精之品收斂固攝以達(dá)挽以防脫之功。

2.5 逐濁祛濁 《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“五氣更立，各有所先，非其位則邪，當(dāng)其位則正”，精失封藏變?yōu)闈嵝啊㈦x經(jīng)之精失其常道轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎狃鲅韧谂K腑經(jīng)脈，當(dāng)根據(jù)病理產(chǎn)物不同予以治水、治氣、治血、治痰之法，實(shí)現(xiàn)“邪去則正安”。臨床多用土茯苓除濕解毒、萆薢分清別濁、澤瀉利濕逐濁等。

3 參芪地黃湯的加減應(yīng)用

參芪地黃湯出自清代沈金鰲《沈氏尊生書(shū)·卷三·雜病源流犀燭·大腸病源流》，馬蒔謂“味不可以無(wú)氣，氣不可以無(wú)味”，故導(dǎo)師原方基礎(chǔ)上增加味厚氣薄之品，歸經(jīng)方面以肝、脾、腎為主，以益氣養(yǎng)陰之“味藥”為主，補(bǔ)中兼瀉。蓋味為陰，有質(zhì)而降，且味厚者多潤(rùn)；稍以“氣藥”以達(dá)到氣薄避“壯火散氣”之失，且徐徐然蒸騰氣化，使得藥之厚味周身流轉(zhuǎn)，滋養(yǎng)臟腑，化生為精，以達(dá)陰平陽(yáng)秘之期。方中用黃芪補(bǔ)氣托毒，斂瘡生??；人參甘溫益氣補(bǔ)虛、健脾助運(yùn)以增黃芪之力；以黃精、桑椹、枸杞子替代熟地增強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)陰精之效，從而達(dá)到滋陰補(bǔ)腎、填精益髓的目的；山藥健脾滋腎，亦能固精；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體表現(xiàn)可適當(dāng)配伍健脾、養(yǎng)肝、疏肝、活血、化痰之品等。

4 討論

盡管參芪地黃湯中氣藥味藥皆有使用，但是針對(duì)糖尿病腎病還是應(yīng)以味藥為主，因?yàn)榫蛔闶钱a(chǎn)生形不足，乃至神不足的根本原因，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)糖尿病根本病機(jī)在于“脾弱胃強(qiáng)”。無(wú)論是飲食失節(jié)，抑或情志失常，終會(huì)導(dǎo)致消渴病早期一派火熱熾盛之象，胃強(qiáng)則耗傷陰精太過(guò)，脾弱則后天之精生成不足，病久“飲一溲一，飲一溲二，則燥火劫其真陰。操立盡之術(shù)而勢(shì)成熇熇矣”。糖尿病腎病精損嚴(yán)重，而參芪地黃湯中大量味厚之品輔以氣薄之品實(shí)乃以偏糾偏，達(dá)到“陰陽(yáng)平調(diào)”以固本。

正如高士宗強(qiáng)調(diào)“陰精不足而虛弱者，當(dāng)以陰分之味藥補(bǔ)之，陰味為能內(nèi)滋也”。我們未應(yīng)用補(bǔ)血養(yǎng)血之品的原因在于此時(shí)疾病已然發(fā)展深重，不但存在血的不足，還有津液、氣的虧耗，必須從源頭入手，補(bǔ)益先天之精與后天之精，只有在精充足的情況下，精化氣而氣血津液得充。故臨床上以選用添精增髓之“味藥”為主。