楊 柳,嚴世蕓
(上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)
北宋是我國歷史上一個承前啟后的重要時期,尤其是醫(yī)學(xué)的發(fā)展取得了重大成就,該時期藏象辨證論治理論有了進步一發(fā)展。北宋醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《諸病源候論》《外臺秘要》《千金方》等學(xué)術(shù)理論的基礎(chǔ)上,對心與小腸病證的病因病機、治則治法進一步深化研究,并創(chuàng)制了許多傳世名方,對現(xiàn)代臨床具有重要的指導(dǎo)意義。
北宋醫(yī)家在對前人心與小腸病證病因病機理論總結(jié)的基礎(chǔ)上,亦提出了自己的觀點,對心與小腸藏象辨證的理論有新的發(fā)揮或創(chuàng)新。
1.1“急驚風(fēng)”責(zé)之于心肝“熱盛生風(fēng)” 《太平圣惠方》首次將小兒驚風(fēng)分為急驚與慢驚。《太平圣惠方·卷第八十五·治小兒急驚諸方》云:“心者,神之所舍,主于血脈,若熱盛則血亂,血亂則氣并于血,氣血相并,又被風(fēng)邪所搏,故驚而不安也”[1]。病位在心?!短绞セ莘健ぞ淼诎耸濉ぶ涡郝@諸方》云:“夫小兒慢驚風(fēng)者,由乳哺不調(diào),臟腑壅滯,內(nèi)有積熱,為風(fēng)邪所傷,入舍于心所致也?!盵1]病位在心。《小兒藥證直訣》則首次從肝心熱盛來歸納小兒急驚風(fēng)之病機:“小兒急驚者,本因熱生于心,身熱面赤引飲,口中氣熱,大小便黃赤,劇則搐也,蓋熱甚則風(fēng)生,風(fēng)屬肝,此陽盛陰虛也……小兒熱痰客于心胃,因聞聲非常,則動而驚搐矣”[2]。由此可見,錢乙認為急驚風(fēng)主要由于陽盛而陰虛,熱甚則風(fēng)生,痰熱客于心胃,熱盛動風(fēng),病在心肝。
1.2“心中風(fēng)”因“心經(jīng)受風(fēng),風(fēng)盛生熱” 《素問·風(fēng)論》論“以夏丙丁傷于風(fēng)者為心風(fēng)”。[3]《太平圣惠方》又作了進一步的病機闡釋:“夫體虛之人,腠理疏泄,風(fēng)邪外傷,搏于血脈,入于手少陰之經(jīng),則心神顛倒,言語謇澀,舌強口干,面赤頭痛,翕翕發(fā)熱,胸背拘急,手心熱盛,但多偃臥,不得傾側(cè),忪悸汗出,恍惚不安,此皆風(fēng)邪傷于心經(jīng),致有斯候,故曰‘心中風(fēng)也’?!盵1]《圣濟總錄·諸風(fēng)門·心中風(fēng)》又進一步指出:“夫心受風(fēng),風(fēng)盛則生熱”[4]。 治用人參飲方,方用人參、甘草、麻黃、獨活、當(dāng)歸、芎、石膏、秦艽、附子、白術(shù)、細辛、桂枝、防風(fēng)、杏仁、黃芩、赤芍祛風(fēng)清熱、益氣養(yǎng)心。
1.3“厥心痛”責(zé)之于“諸陽氣虛,陽虛而陰厥”厥心痛之病名首見于《內(nèi)經(jīng)》,但《內(nèi)經(jīng)》僅提出了厥心痛的病名,對病因病機未作深入闡述?!峨y經(jīng)·六十難》云:“其五臟氣相干,名厥心痛?!盵5]楊玄操注云:“諸經(jīng)絡(luò)皆屬于心,若一經(jīng)有病,其脈逆行,逆則乘心,乘心則心痛,故曰厥心痛。是五臟氣沖逆致痛,非心家自痛也?!盵6]指出厥心痛病因在于五臟臟氣失調(diào),病機是他臟氣逆沖心?!妒備洝ば耐撮T·厥心痛》云:“論曰手少陰,心之經(jīng)也,心為陽中之陽,諸陽之所會合,若諸陽氣虛,少陰之經(jīng)氣逆,則陽虛而陰厥,致令心痛,是為厥心痛。”[4]將厥心痛從虛寒定性,予高良姜散、當(dāng)歸方、吳茱萸丸等方溫陽散寒、行氣止痛。
1.4胸痹心痛因“臟腑不和、氣血虛弱、飲食不節(jié)”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”[7]明確指出胸痹之病機為“陽微陰弦”。陽微正虛為發(fā)病之內(nèi)因,陰邪干犯是發(fā)病的重要條件。《太平圣惠方》對胸痹病因病機的認識繼承了《金匱要略》“陽微陰弦”的觀點,同時有所發(fā)展?!短绞セ莘健ぞ淼谒氖ぶ涡乇砸T方》曰:“夫臟腑不和,氣血虛弱,風(fēng)冷之氣,伏留在內(nèi)。因虛,上攻胸膈,則令胸中滿塞,習(xí)習(xí)如癢,氣道壅澀,咽喉不利,心下痞急,咳唾引痛,氣不宣通,故令胸中痹悶而噎塞也?!盵1]《太平圣惠方·卷第四十三·治惡疰心痛諸方》有云:“夫惡疰心痛者,由人陰陽俱虛,氣血不足,風(fēng)寒暑濕不正之氣,乘虛而入人肌體,流注經(jīng)絡(luò),伏留臟腑?!盵1]指出胸痹心痛的內(nèi)因為氣血虛弱?!短绞セ莘健ぞ淼谒氖ぶ卫錃庑母雇粗T方》門:“夫冷氣心痛者,由臟腑虛弱,宿有冷疹,因外觸風(fēng)寒,內(nèi)傷飲冷,而致發(fā)動邪氣與正氣相搏”[1],指出飲食不節(jié)亦可引發(fā)胸痹心痛。
1.5“腎氣虛微,為邪冷之氣所侵,傳注于小腸”《太平圣惠方》首次提出“盲腸氣”一證,指出“若人陰陽不調(diào),臟腑俱衰,將攝乖失,腎氣虛微,為邪冷之氣所侵,傳注于小腸”[1],導(dǎo)致盲腸氣,表現(xiàn)為“小腸連陰疼痛”。可予沉香散方溫腎行氣止痛,方用沉香、葫蘆巴、肉豆蔻、檳榔、木香、桂心、蘹香子。
1.6手少陰經(jīng)有余及不足皆可導(dǎo)致心煩熱 《圣濟總錄·心藏門·心煩熱》云:“論曰心煩熱之病,手少陰經(jīng)有余所致也。其不足,則亦能令人虛煩?!妒セ莘健分辜皩崯帷4蟮中膶倩鸲鴲簾?,其受病則易以生熱,熱則血氣壅滯,故為煩躁,寢臥不得安寧。口舌生瘡,頭痛頰赤之類;虛則熱氣內(nèi)攻,心神不寧,亦為之煩躁也?!盵4]指出手少陰心經(jīng)有余及不足皆可導(dǎo)致心煩熱,補充了前人之不足。治療可予麥門冬湯,方用麥門冬、龍齒、玄參、梔子仁、茅根、木通、赤芍藥清熱除煩,滋陰寧心。
北宋醫(yī)家在醫(yī)療實踐中對心與小腸病癥病因病機理論有所發(fā)揮或創(chuàng)新,同時也提出了一些新的治則與治法,因而對后世臨床有較大的影響。茲列舉數(shù)則北宋時期確立的心小腸病證的治則治法。
2.1急驚當(dāng)用涼瀉法 出自錢乙《小兒藥證直訣》。錢氏認為急驚之病因為“熱生于心”“心經(jīng)有熱”,指出:“凡急慢驚,陰陽異證,切宜辨而治之,急驚合涼瀉,慢驚合溫補”[2]。在治療上,“急驚合涼瀉法”,主要用瀉青圓[2],方用當(dāng)歸、龍腦、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風(fēng)瀉肝熱;導(dǎo)赤散[2],方用生地黃、甘草、木通、竹葉瀉心火;利驚圓[2],方用青黛、輕粉、牽牛末、天竺黃除痰熱。
2.2活血化瘀法用于胸痹心痛 張仲景在《金匱要略》中提出以溫補陽氣、化痰祛濁等方法來治療胸痹;《諸病源候論》認為胸痹是“寒氣客于五臟六腑,因虛而發(fā),上沖胸間”所致。強調(diào)虛、寒為本病主要病機,因此治療仍以溫補為主;孫思邈《備急千金要方·卷十三·心臟脈論門》提出心病可見“舌下血”[8],提示瘀血亦為胸痹之病機之一,在治療上以涼血散血、養(yǎng)血活血之品為主。自宋代開始,活血化瘀法逐漸被廣泛用于胸痹心痛的治療?!妒備洝吩谇按幕A(chǔ)上發(fā)展了新的治法。如芳香溫通法,代表方為豆蔻湯[4],方用白豆蔻、肉桂、木香、人參、陳曲、京三棱、陳橘皮、大麥蘗、干姜、甘草。清熱活血法,以麝香散[4]為代表方,方用麝香、牛黃、犀角活血通脈、清熱解毒。再如溫經(jīng)活血法,代表方為五靈脂散[4],方用單味藥五靈脂,且用熱酒送服,更助活血之功。
2.3養(yǎng)心安神治療風(fēng)驚 出自《太平圣惠方·卷第二十·治風(fēng)驚諸方》:“夫風(fēng)驚者,由體虛,心氣不足,為風(fēng)邪所乘也。心藏神而主血脈,心氣不足,則血虛,虛則血氣亂,血氣亂則氣并于血,氣血相并,又被風(fēng)邪所乘,故多驚,心神不安,名曰風(fēng)驚也?!盵1]指出風(fēng)驚一證,心氣不足為內(nèi)因,風(fēng)邪入侵為外因,治療以養(yǎng)心安神為主,心氣健旺則邪不內(nèi)侵。代表方如茯神散方,方用茯神、生干地黃、人參、石菖蒲、沙參、天門冬、犀角屑、遠志、甘草?!妒備洝防^承《太平圣惠方》的學(xué)術(shù)觀點,認為風(fēng)驚病機為為“心氣不足,風(fēng)邪干之”,故治療亦以養(yǎng)心安神定志為主,代表方如小定心湯、大定心湯。
北宋時期,心與小腸藏象辨證論治理論得到進一步發(fā)展完善,不光在病因病機及治則治法方面有所發(fā)揚和創(chuàng)新,還創(chuàng)制了許多傳世名方,如《小兒藥證直訣》的導(dǎo)赤散;《普濟本事方》的真珠丸;《太平惠民和劑局方》的蘇合香丸、至寶丹等,為后世許多醫(yī)家所承襲,運用至今。
3.1導(dǎo)赤散 導(dǎo)赤散出自錢乙《小兒藥證直訣》,由木通、生地黃、竹葉、甘草組成。昊昆《醫(yī)方考》云:“心熱,小便黃赤,此方主之。心與小腸相表里,故心熱則小腸亦熱,而令便赤。是方也,生地黃可以涼心,甘草梢可以瀉熱,佐以木通,直走小腸、膀胱矣。名曰導(dǎo)赤者,導(dǎo)其丙之赤,由溺而泄也,生地為君 , 用之清涼?!盵9]《小兒藥證直訣》予導(dǎo)赤散“治小兒心熱”之“視其睡,口中氣溫,或合面睡及上竄咬牙”[2]。經(jīng)后世醫(yī)家的不斷臨床實踐,其應(yīng)用范圍也由治療心經(jīng)有熱,擴大至心火下移小腸;由兒科擴展至內(nèi)科,現(xiàn)代可用于治療病毒性心肌炎[10]、頑固性復(fù)發(fā)性口瘡[11]、泌尿系感染[12]、慢性前列腺炎[13]、小兒手足口病[14]、頑固性失眠[15]等。
3.2蘇合香丸 蘇合香丸出自《太平惠民和劑局方》,由白術(shù)、青木香、烏犀屑、香附子、朱砂、河黎勒、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、蓽拔、龍腦、蘇合香油、熏陸香組成。方中大量“燥悍香竄”之劑,具有芳香開竅、行氣溫中之功?!隘焸魇钦?,殗殜肺痿,疰忤鬼氣卒心痛,霍亂吐利,時氣鬼魅瘴瘧,赤白暴利,瘀血月閉,痃癖疔腫驚癇,鬼忤中人,小兒吐乳,大人狐貍等病?!盵16]《證治準繩》有云:“俗有中風(fēng)、中氣、中食、中寒、中暑、中濕、中惡之別,但見卒然仆倒,昏不知人或痰涎塞塞,咽喉作聲,或口眼歪斜,手足癱瘓,或半身不遂,或六脈沉伏,或指下浮盛者,并可用麻油、姜汁、竹湯調(diào)蘇合香丸?!盵17]《醫(yī)方考》亦明確指出:“世人用此方于初中之時,每取效”[9]?,F(xiàn)代臨床常用于治療動脈硬化[18]、腦梗死[19]、膽絞痛[20]。
3.3降心丹 降心丹出自《太平惠民和劑局方》,本方由熟干地黃、天門冬、麥門冬、茯苓、人參、遠志、茯神、山藥、肉桂、朱砂、當(dāng)歸組成。治療“心腎不足,體熱盜汗,健忘遺精,及服熱藥過多,上盛下虛,氣血不降,小便赤白,稠濁不清。常服鎮(zhèn)益心神,補虛養(yǎng)血,益丹田,秘精氣?!盵16]這是一首治療心腎不交的經(jīng)典方劑,茯神、遠志、人參、朱砂益氣寧心安神;地黃、二冬清熱滋陰;茯苓、山藥補益脾腎;少佐肉桂溫腎以助氣化,補腎陽之不足?,F(xiàn)代研究表明,降心丹有明顯益智健腦、增強記憶功能[21],同時能提高衰老機體的抗氧化能力,有一定抗衰老作用[22]。
3.4至寶丹 至寶丹出自《太平惠民和劑局方》,“療猝中急風(fēng)不語,中惡氣絕,中諸物毒暗風(fēng),中熱疫毒,陰陽二毒,山嵐瘴氣水毒,產(chǎn)后血暈,口鼻血出,惡血攻心,煩躁氣喘,吐逆,難產(chǎn)悶難(一本作亂),又療心肺積熱,伏熱嘔吐,邪氣攻心,大腸風(fēng)秘,神魂恍惚,頭目昏眩,睡眠不安,唇口干燥,傷寒狂語,并皆療之?!盵16]現(xiàn)代多用于治療痰熱內(nèi)陷心包之證,如流腦、乙腦、尿毒癥、腦血管意外、肝昏迷等。方用生烏犀屑(現(xiàn)用水牛角)與麝香清熱開竅;龍腦、安息香芳香辟穢;牛黃、生玳瑁清熱解毒;朱砂、琥珀鎮(zhèn)心安神;雄黃豁痰解毒;金箔、銀箔加強重鎮(zhèn)安神之力。共奏清熱開竅、豁痰解毒之功。
3.5牛黃清心丸 牛黃清心丸出自《太平惠民和劑局方》,該方由白芍、麥門冬、黃芩、當(dāng)歸、防風(fēng)、白術(shù)、柴胡、桔梗、芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角末、麝香、龍腦、肉桂、大豆黃卷、阿膠、干姜、牛黃、白蘞、犀角末、雄黃、干山藥、甘草、金箔、大棗組成,功效為熄風(fēng)補虛、豁痰寧心,“治諸風(fēng)緩縱不隨,語言謇澀,心怔健忘,恍惚去來,頭目眩冒,胸中煩郁,痰涎壅塞,精神昏憒。又治心氣不足,神志不定,驚恐怕怖,悲憂慘戚,虛煩少睡,喜怒無時,或發(fā)狂癲,神情昏亂?!盵16]現(xiàn)代臨床用于治療急性腦血管病[23]、小兒熱性驚厥[24]。
3.6清心蓮子飲 清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》,本方由黃芩、麥門冬、地骨皮、車前子、甘草、石蓮肉、白茯苓、人參、黃芪組成。石蓮肉清心固表,交通心腎;黃芩、地骨皮滋陰清熱;車前草清熱利濕通淋;茯苓淡滲利濕;麥門冬養(yǎng)陰清心;人參益氣扶正;甘草調(diào)和諸藥。整方益氣養(yǎng)陰,清瀉心火,交通心腎,止淋濁之功,“治心中蓄積,時常煩躁,因而思慮勞力,憂愁抑郁,是致小便白濁,或有沙膜,夜夢走泄,遺瀝澀痛,便赤如血;或因酒色過度,上盛下虛,心火炎上,肺金受克,口干舌燥,漸成消渴,睡臥不安,四肢倦怠,男子五淋,婦人帶下赤白”[16]?,F(xiàn)代臨床可用于治療尿路感染[25]、糖尿病腎病[26]、小兒遺尿[27]、慢性腎盂腎炎[28]、失眠[29]等疾病。
3.7妙香散 妙香散出自《太平惠民和劑局方》,本方由麝香、木香、山藥、茯神、茯苓、黃芪、遠志、人參、甘草、桔梗、辰砂組成,“治男子、婦人心氣不足,驚悸恐怖,悲憂慘戚,虛煩少睡, 喜怒無常。”[16]汪機以妙香散治心氣虧敗所致遺精恍惚驚悸,其《醫(yī)學(xué)原理》云:“(遺精恍惚驚悸)法當(dāng)補益心氣為主,故用茯苓、茯神、遠志、辰砂補心安神定惚,人參、黃芪、山藥益正氣,木香行郁,麝香通竅,甘草瀉火,桔梗載諸藥不令下沉?!盵30]《醫(yī)方集解》以妙香散治療遺精驚悸,汪氏認為“腎主藏精,心主藏神,邪火妄行,心腎不交,上實下虛,則夢中遺失;心虛神擾,故多驚悸,憂思氣滯,則成氣結(jié)?!盵31]山藥益陰清熱,兼可澀精;人參、黃芪所以固氣;遠志、茯神、茯苓所以寧其神,茯苓茯神下行利水,又可瀉腎中之邪火;桔梗清肺散滯;木香疏肝和脾;辰砂鎮(zhèn)心安神;麝香通竅解郁;甘草調(diào)和諸藥?!笆欠讲挥霉虧畡采裾龤?,使精與神氣相依而自固矣?!盵16]現(xiàn)代臨床可用于更年期綜合征、胃神經(jīng)官能癥、淋證等病證。
3.8八正散 八正散出自《太平惠民和劑局方》,由車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子、甘草、木通、燈心草、大黃組成。方中萹蓄、瞿麥清熱利濕,降火通淋;車前子清肺利膀胱;木通、燈心草清心利小便;滑石清熱利尿;山梔子清瀉三焦?jié)駸幔簏S清熱瀉火,二藥導(dǎo)濕熱從二便而出;諸藥合用,共奏清熱瀉火、利水通淋之功。治“大人、小兒心經(jīng)邪熱,一切蘊毒,咽干口燥、大渴引飲,心忪而熱,煩躁不寧,目赤睛疼,唇焦鼻衄,口舌生瘡,咽喉腫痛。又治小便赤澀,或癃閉不通,及熱淋、血淋?!盵16]現(xiàn)代臨床用來治療尿路感染[32]、泌尿系統(tǒng)結(jié)石[33]、慢性膀胱炎[34]、尿潴留等。
3.9火府丹 火府丹出自《普濟本事方》,由生干地黃、木通、黃芩組成,“治心經(jīng)熱,小便澀,及治五淋?!盵35]心與小腸相為表里,心經(jīng)有熱,下移小腸,故小便淋澀,尿頻尿急。生干地黃涼血清心;黃芩木通苦寒,直折小腸之火,導(dǎo)熱從小便出?!稐钍霞也胤健坊鸶栌伞侗臼路健坊鸶杓痈什?、犀角屑而成,治“心肝二經(jīng),蘊蓄邪熱,口燥咽干,大渴引飲,潮熱煩躁,目赤睛疼,唇焦鼻衄,小便赤澀,癃閉不通。”[36]現(xiàn)代臨床有用之于前列腺炎的報道,如郭同本[37]用火府丹加金銀花、當(dāng)歸、川芎合消炎痛栓治療慢性頑固性前列腺炎。
3.10真珠丸 真珠丸出自《普濟本事方》,由珍珠母、當(dāng)歸、熟地黃、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒組成。煉蜜為丸,朱砂為衣。有鎮(zhèn)心安神之功,主治神志不安,夜寐不寧、眩暈等證?,F(xiàn)代臨床用于治療失眠[38]、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。
綜上所述,北宋醫(yī)家在前代醫(yī)家的理論和實踐的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,對心與小腸病證的病因病機進一步深化研究,使心與小腸病因病機理論得到進一步發(fā)展,并確立了一些新的治則治法,創(chuàng)制了許多傳世名方,其中導(dǎo)赤散、至寶丹、八正散、牛黃清心丸等,至今為臨床治療心與小腸病證的常用基礎(chǔ)方,為心與小腸治法方藥的發(fā)展做出了突出貢獻,對臨床有重要的指導(dǎo)意義。
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現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2018年19期