郭文輝

(北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100051)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫功能紊亂的慢性綜合性疾病，其特征是外周關(guān)節(jié)滑膜增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳的生成，該病呈慢性進(jìn)展，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形以及功能喪失，部分患者會(huì)伴有不同程度的全身癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特是目前公認(rèn)治療RA的有效聯(lián)合方案之一，可改善并維持患者關(guān)節(jié)功能，減輕滑膜炎癥，防止或明顯緩解關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展，但不良反應(yīng)較多[2-3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療RA方面得到廣泛認(rèn)可及運(yùn)用，且具有安全、有效、價(jià)廉的特點(diǎn)[4]。2011年2月—2016年2月筆者觀察了針灸聯(lián)合中藥熏蒸輔助常規(guī)西藥治療RA的臨床效果及其對(duì)MMP-3、IgM-RF、IgA-RF的影響，以期為臨床治療RA提供更為有效的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的RA 患者246 例，西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵至少1 h，持續(xù)至少6周；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；③腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)；⑤手X射線片改變；⑥皮下結(jié)節(jié)；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性滴定度>1∶32。以上7條滿足4條或4條以上方可診斷為RA。均為活動(dòng)性RA患者；治療前均與患者簽訂知情同意書。排除藥物過敏者；合并其他風(fēng)濕性疾病者；合并嚴(yán)重的肝腎及血液系統(tǒng)損害者；伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者；合并嚴(yán)重高血壓及心肺功能不全者；哺乳期或妊娠期婦女；不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組123例，男64例，女59例；年齡(48.01±9.87)歲；病程(142.93±53.50) d；曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分(41.29±9.05)分；視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分(9.42±1.57)分；晨僵時(shí)間(2.02±0.12) h。對(duì)照組123例，男62例，女61例；年齡(50.33±10.75)歲；病程(139.57±54.79) d；WOMAC評(píng)分(42.01±8.21)分；VAS評(píng)分(9.39±1.55)分；晨僵時(shí)間(1.97±0.11) h。2組性別、年齡、病程、WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)抗類風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)10 mg/次口服，1次/周；來(lái)氟米特(蘇州長(zhǎng)征欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550)20 mg/次口服，1次/d；同時(shí)給予針灸治療：取曲池、陽(yáng)溪、外關(guān)、合谷、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉和解溪等穴位，對(duì)取穴處常規(guī)消毒，采用29號(hào)毫針，進(jìn)針(1.3±0.2)寸，得氣后，在足三里穴處配合以艾灸，1次/d。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上根據(jù)每位患者的病情辨證進(jìn)行中藥熏蒸治療，基礎(chǔ)方：草烏30 g、透骨草30 g、生黃芪30 g、忍冬藤20 g、羌活20 g、伸筋草20 g、雷公藤20 g、乳香15 g、防己15 g、蜂房10 g、烏梢蛇10 g。上肢關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重者加桑枝20 g、片姜黃15 g、秦艽15 g；腰部關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重者加桑寄生20 g、杜仲10 g；下肢關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重者加川牛膝15 g；關(guān)節(jié)畸變嚴(yán)重者加骨碎補(bǔ)15 g、自然銅10 g。采用HYZ-ⅢE型中藥熏蒸治療機(jī)(安陽(yáng)市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn))，根據(jù)患者病情，選用坐位、半躺或全躺體位，將中藥放入紗袋，并置入治療機(jī)中，設(shè)定熏蒸溫度為40 ℃左右，熏蒸治療30 min/次，1次/d。2組均以7 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定。痊愈：體征積分減少>95%，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，癥狀消失；顯效：體征積分減少 70%～95%，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，癥狀明顯減輕；有效：體征積分減少 30%～69%，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，癥狀減輕；無(wú)效：體征積分減少<30%，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，癥狀無(wú)改善。②采用VAS評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者的疼痛指數(shù)，采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[7]評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)功能，記錄患者晨僵時(shí)間。③患者膝關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)抽取關(guān)節(jié)滑液，采用ELISA法測(cè)定滑液樣本中基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)的光密度值，并根據(jù)光密度對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性細(xì)胞百分率確定MMP-3陽(yáng)性表達(dá)率。④治療前后采用速率散射比濁法測(cè)定血清類風(fēng)濕因子(RF)IgM-RF、IgA-RF陽(yáng)性率，采用血沉儀測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后WOMAC、VAS評(píng)分及晨僵時(shí)間比較 治療后，2組WOMAC、VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，晨僵時(shí)間較治療前明顯縮短(P均<0.05)，且觀察組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后WOMAC、VAS評(píng)分及晨僵時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后MMP-3、IgM-RF、IgA-RF陽(yáng)性率及ESR比較 治療后，2組MMP-3、IgM-RF、IgA-RF陽(yáng)性率及ESR水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組降低更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MMP-3、IgM-RF、IgA-RF陽(yáng)性率及ESR比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療過程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA是一種全身自身免疫性疾病，臨床典型表現(xiàn)是小關(guān)節(jié)炎呈慢性、對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作性的進(jìn)行性加重，早期癥狀為疼痛、腫脹及相關(guān)功能障礙[8]。隨病情進(jìn)展，滑膜炎可累及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形以及功能受限，若得不到及時(shí)有效治療，致殘率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。RA是世界公認(rèn)的難治性疾病，據(jù)報(bào)道，我國(guó)RA的發(fā)病率約0.4%，且還在持續(xù)上升[10]。西醫(yī)目前尚無(wú)特效療法，臨床以口服免疫抑制劑、非甾體類消炎藥及抗風(fēng)濕藥為主。其中甲氨蝶呤是最經(jīng)濟(jì)、有效、相對(duì)安全的抗風(fēng)濕藥，來(lái)氟米特是一種免疫抑制劑，兩藥聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，但不良反應(yīng)較多，患者耐受性較差，影響臨床依從性和治療效果[11]。近年來(lái)，中醫(yī)在治療RA方面取得了較大的進(jìn)展。

RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，認(rèn)為該病是由于外感風(fēng)寒濕熱、內(nèi)體正氣不足所致[12]。本研究采用針灸聯(lián)合中藥熏蒸治療RA，中藥熏蒸是通過藥力和熱力治療病癥的一種療法，在熱力蒸汽的作用下，人體體表毛細(xì)血管會(huì)充分開放，可使藥物離子直達(dá)病變部位發(fā)揮藥效，達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)血益氣、消炎止痛、疏經(jīng)通絡(luò)的效果[13]。針灸是一種以針刺艾灸治療疾病的方法，曲池主治肩肘關(guān)節(jié)疼痛；陽(yáng)溪主治手腕痛；外關(guān)具有通經(jīng)活絡(luò)、解痙止痛之效；合谷可通經(jīng)絡(luò)、行氣血；血海則有化血為氣、運(yùn)化脾血之功；解溪和足三里可治下肢痿痹；陽(yáng)陵泉和陰陵泉強(qiáng)筋祛濕，主治膝關(guān)節(jié)疼痛；諸穴并用，可調(diào)和氣血、溫通經(jīng)脈、消腫止痛[14]，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低炎性因子刺激導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，促使病變組織恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療后的WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，晨僵時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示中藥熏蒸聯(lián)合針灸更能有效改善患者的臨床癥狀體征，更有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

IgM-RF、IgA-RF主要存在于RA患者的血清和關(guān)節(jié)液中，研究表明，約90% RA患者的RF呈陽(yáng)性，IgA-RF與骨質(zhì)破壞有關(guān)，早期IgA-RF升高常提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良[16]；MMP-3是對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和骨的降解和破壞起重要作用的蛋白酶，與RA密切相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組MMP-3、IgM-RF、IgA-RF陽(yáng)性率及ESR水平較對(duì)照組明顯降低，提示中藥熏蒸聯(lián)合針灸能更有效地抑制RA患者 MMP-3 過度表達(dá)，阻斷RF與抗原IgM、IgA結(jié)合，減少IgM-RF、IgA-RF合成，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，針灸聯(lián)合中藥熏蒸輔助常規(guī)西藥治療可有效改善RA患者的臨床癥狀體征，降低MMP-3、IgM-RF、IgA-RF水平，減輕炎癥反應(yīng)，療效顯著，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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