王 磊，匡旭東

(湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急性腦血管疾病，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫、腦疝、墜積性肺炎等并發(fā)癥，本病發(fā)病急，預(yù)后差，臨床具有較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前，西醫(yī)主要采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療本病，并配合術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療，但治療后易導(dǎo)致再出血、應(yīng)激性消化道出血、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥及神經(jīng)功能缺損等嚴(yán)重后遺癥，給患者帶來(lái)較大痛苦。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療高血壓腦出血方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為患者多因肝陽(yáng)亢盛、肝陽(yáng)化風(fēng)、風(fēng)動(dòng)化火、氣血逆亂，血液不循常道，溢于腦脈之外，瘀血阻絡(luò)而發(fā)病，在高血壓腦出血術(shù)后積極應(yīng)用中醫(yī)療法可有效降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[1]。2014年1月—2015年2月筆者觀察了調(diào)肝活血法配合耳針療法治療高血壓腦出血術(shù)后患者療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的 66例高血壓腦出血手術(shù)治療患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)腦 CT確診為腦出血，并均接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中中風(fēng)的診斷，屬于肝陽(yáng)上亢型：癥見(jiàn)半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，口舌歪斜，頭痛眩暈，瞳神變化，發(fā)病突然，飲水發(fā)嗆，共濟(jì)失調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑?；颊吣挲g 40～70 歲，發(fā)病至入院時(shí)間<48 h。排除顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形引起的出血者，非基底節(jié)區(qū)腦出血或基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室者，合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病者，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬斡盟庍^(guò)敏者，依從性較差不能配合治療者。在患者家屬知情自愿的前提下，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組33例，男21例，女12例；年齡 40～68(55.2±5.2)歲；出血量30～50(40.1±2.5)mL；出血部位：殼核23例，腦室2例，丘腦2例，腦葉6例。對(duì)照組33例，男23例，女10例；年齡 41～69(56.5±5.5)歲；出血量30～55(42.5±2.3)mL；出血部位：殼核22例，腦室3例，丘腦3例，腦葉5例。2組性別、年齡、出血量以及出血部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組于開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療后均給予相同常規(guī)治療，主要包括降顱內(nèi)壓、控制血壓、防治感染、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天給予耳針療法，取降壓溝、角窩上、腎、神門(mén)、皮質(zhì)下、肝穴，耳廓皮膚常規(guī)消毒，將事先備好的王不留行籽貼于膠布(0.6 cm×0.6 cm)中央，以鑷子夾住，貼敷于耳穴，每日按壓3～5次，各穴位每次按壓30～60 s，力度以按壓部位微熱脹痛為度，每5 d更換1次，共治療1個(gè)月；于術(shù)后第3天給予調(diào)肝活血法治療，組方：茯神20 g，天麻、川芎、石決明(先煎)各15 g，川牛膝、鉤藤(后下)、甘草各12 g，僵蠶10 g，丹參、桑寄生、黃芩、杜仲、梔子、夜交藤各9 g。每日1劑，水煎分早晚2次服，以15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)2組治療前后腦組織氧分壓、椎-基底動(dòng)脈平均血流速及顱內(nèi)壓。②神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)對(duì)患者治療前后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分為45分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。③日常生活能力：采用 Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估患者治療前后日常生活能力，滿(mǎn)分100分，以100分為恢復(fù)基本日常生活功能，無(wú)需他人幫助；0分為功能很差，無(wú)獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。④ 血腫引流物中SOD和MDA含量：分別取患者治療前后腦血腫引流物2 mL，經(jīng)處理后，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)。⑤血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平：分別取患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)處理后，采用免疫比濁法檢測(cè)患者CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，2組腦組織氧分壓和椎-基底動(dòng)脈平均血流速度均顯著升高(P均<0.05)，顱內(nèi)壓均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后腦血管血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 治療后，2組NIHSS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，BI評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血腫引流物中SOD和MDA含量比較 治療后，2組SOD含量均明顯升高(P均<0.05)，而MDA含量均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后SOD和MDA改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血腫引流物中SOD和MDA含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較 治療后，2組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

表4 2組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的急性腦血管病變，手術(shù)治療是該病的首選治療方法，可大大降低患者病死率，但如何控制術(shù)后腦水腫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)尚無(wú)理想方法。大量臨床研究證實(shí)，炎性反應(yīng)參與了高血壓腦出血術(shù)后的病理生理過(guò)程，出血能夠誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子和黏附分子的表達(dá)，導(dǎo)致激活并趨化炎性細(xì)胞向腦損傷區(qū)域游走和浸潤(rùn)，并釋放大量炎性細(xì)胞因子，加重局部組織水腫和神經(jīng)功能損傷[4]。故認(rèn)為抑制炎癥反應(yīng)是改善高血壓腦出血術(shù)后患者預(yù)后，提高療效，降低病死率的關(guān)鍵。hs-CRP是炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一，在發(fā)生急性炎癥和組織損傷時(shí)，其含量會(huì)急劇升高，且與組織損傷程度呈正相關(guān)，常被作為臨床評(píng)估患者病情進(jìn)展和預(yù)后的重要標(biāo)志物之一[5]。TNF-α 和 IL-6 是炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞從血管向神經(jīng)組織移行，并促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放大量蛋白酶和活性氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，使因缺血、缺氧受損傷的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷，甚至發(fā)生不可逆壞死，直接影響腦出血患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[6]。石滴堅(jiān)[7]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者血清 IL-6、TNF-α 含量與腦出血發(fā)生存在相關(guān)性，血清IL-6、TNF-α 含量增高可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，誘發(fā)出血，加重腦組織損傷。陳宏寶[8]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者腦血腫引流物中 MDA、SOD 水平顯著升高，且與預(yù)后具有相關(guān)性。MDA是機(jī)體自由基引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)生成的一種醛類(lèi)物質(zhì)，能夠破壞腦出血患者的血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫與神經(jīng)損傷，其產(chǎn)生量與自由基的量相平衡, 通過(guò)測(cè)量MDA 的量可以間接地反映氧自由基水平，常被作為臨床評(píng)估腦出血患者自由基損傷組織的強(qiáng)度和速率的重要指標(biāo)。Takehiro等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者體內(nèi)一系列自由基反應(yīng)能夠破壞DNA和酶蛋白，使SOD 活性減弱或消失，導(dǎo)致SOD活性降低，機(jī)體清除自由基能力下降，致使腦組織細(xì)胞受損，從而加重腦水腫和神經(jīng)損傷。

中醫(yī)將高血壓腦出血?dú)w為“中風(fēng)”“卒中”范疇，認(rèn)為肝陽(yáng)亢盛、瘀血阻絡(luò)為本病的主要病機(jī)，患者素體肝旺，或暴怒傷肝，或勞煩過(guò)度，肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，血液溢于脈外，血溢成瘀，清竅受阻，終成此病。故臨床治療應(yīng)以平肝熄風(fēng)、調(diào)肝活血為治則。本研究所用中藥組方中以天麻、鉤藤為君藥，發(fā)揮平肝熄風(fēng)之功，其中天麻為“治風(fēng)之神藥”，具有熄風(fēng)定驚、鎮(zhèn)靜安明之效，天麻中含有的天麻素能有效降低外周血管阻力，具有降血壓之效[10]；鉤藤熄風(fēng)定驚，清熱平肝，其含有的鉤藤堿能通過(guò)抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、阻滯交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，擴(kuò)張外周血管來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓作用。石決明、川牛膝、川芎、丹參共為臣藥，其中石決明平肝潛陽(yáng)、清肝明目；川牛膝養(yǎng)血活血、補(bǔ)肝養(yǎng)腎，川牛膝苯提取物具有良好的降壓功能；川芎祛風(fēng)止痛、行氣活血，其含有的川芎嗪能有效擴(kuò)張小血管和降低血壓，并能明顯改善機(jī)體微循環(huán)，抑制血小板聚集，保護(hù)受損血腦屏障[11]；丹參活血化瘀，其含有的丹參素能有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化，丹參酮能有效提高紅細(xì)胞的變形能力，改善血液黏彈性[12]。僵蠶、黃芩、梔子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神共為佐藥，其中僵蠶祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)，其含有的白僵菌素具有廣泛的殺菌功能；黃芩與梔子配伍，清熱解毒、涼血止血，黃芩中含有的黃芩素能有效生成和釋放抗炎性介質(zhì)，具有良好的抗炎作用[13]，可與白僵菌素協(xié)同預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生；梔子可通過(guò)強(qiáng)化延腦副交感中樞緊張來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓作用；杜仲、桑寄生合用，補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨、滋水涵木，杜仲含有的桃葉珊瑚苷、生物堿、綠原酸等多種化學(xué)成分均具有良好的降壓效果[14]；桑寄生可有效舒張冠狀動(dòng)脈血管，增加冠狀動(dòng)脈血流，從而發(fā)揮降血壓作用[15]；夜交藤、茯神合用，安神寧心、祛風(fēng)定驚，且夜交藤具有廣泛的殺菌作用；茯神具有天然的抗炎功能，其含有的茯苓素能顯著提高機(jī)體的免疫功能，此外茯神還具有良好的降血糖功能[16]。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍，共奏平肝熄風(fēng)、調(diào)肝活血之功。耳針療法是指采用針刺等方法刺激耳廓穴位，以期防治疾病的一種方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴貼壓是對(duì)耳穴進(jìn)行機(jī)械刺激，經(jīng)末梢傳到大腦皮層相應(yīng)區(qū)域，以抑制或減弱原有病理的興奮灶，促進(jìn)大腦皮層興奮與抑制機(jī)制趨于平衡，從而達(dá)到疾病的痊愈或好轉(zhuǎn)[17]。本次所選耳穴中，降壓溝和角窩穴為治療高血壓的常用穴位，均具有良好的降壓效果，可顯著改善頭痛、頭暈癥狀；腎穴調(diào)肝補(bǔ)腎、滋水涵木；神門(mén)寧心安神；皮質(zhì)下具有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的作用；肝穴疏肝理氣、清肝瀉火。耳穴貼壓操作簡(jiǎn)便，可長(zhǎng)期使用，對(duì)人體無(wú)任何不良反應(yīng)，尤其對(duì)高血壓有著獨(dú)特的療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，患者腦神經(jīng)功能、日常生活能力以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示調(diào)肝活血法配合耳針療法可有效改善患者腦組織炎性病理狀態(tài)，減輕繼發(fā)腦損傷，有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王明哲,張亮,姜文斐,等. 益氣化瘀、涼血豁痰法治療混合性中風(fēng)失語(yǔ)癥的臨床觀察[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,29(3):23-26

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,1996,29(6):379-380

[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組. 中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55

[4] 方永軍,胡亞莉,張毅,等. 大黃對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者血清hs-CRP及療效的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(34):4346-4347

[5] 方永軍,張毅,柯尊華,等. 生大黃粉對(duì)腦出血術(shù)后患者血清補(bǔ)體C3、C4及hs-CRP的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,33(2):168-171

[6] Hua Y,Wu J,Keep RF,et al． Tumor necrosis factor-alphaincreases in the brain after intracerebral hemorrhage and thrombin stimulation[J]. Neurosurgery,2006,58(3):542-550

[7] 石滴堅(jiān)． 微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血患者血清炎性細(xì)胞因子水平的影響[J]. 疑難病雜志,2010,9(2):94-95

[8] 陳宏寶. 依達(dá)拉奉注射液對(duì)重癥高血壓性小腦出血患者微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)后血腫引流物SOD、MDA及血清IL-6、TNF-α的影響[J]. 河北醫(yī)藥,2016,38(13):1998-2000

[9] Takehiro N,Yasuhiro K,Susumu Y,et al. Edaravone attenuates brain edema and neurologic deficits in a rat model of acute in tracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2008,39(2):463-469

[10] 劉春明. 中藥天麻的鑒定與藥理作用分析[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(11):197-198

[11] 金玉青,洪遠(yuǎn)林,李建蕊,等. 川芎的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中藥與臨床,2013,4(3):44-48

[12] 馬丙祥,董寵凱. 丹參的藥理作用研究新進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥房,2014,25(7):663-665

[13] 鄭勇鳳,王佳婧,傅超美,等. 黃芩的化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中成藥,2016,38(1):141-147

[14] 馮晗，周宏灝，歐陽(yáng)生. 杜仲的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2015，20(6)：713-720

[15] 管俊，崔瑛. 桑寄生藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 河北中醫(yī)，2017，39(3)：460-463

[16] 張雪，向瑞平，劉長(zhǎng)河. 茯神的化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J]. 鄭州牧業(yè)工程高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2009，29(4)：19-21

[17] 湯曉云,姜云武,李向紅. 耳穴療法與亞健康[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2007,28(4):31