常玲艷 孫子凱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥引起管壁損害導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張和變形的一種慢性呼吸道疾病，以慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血為臨床特點(diǎn)。西醫(yī)以抗感染和引流排痰為基本治法，但始終難以控制反復(fù)，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。近年來我們通過臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)辨證，結(jié)合辨病，標(biāo)本兼治，虛實(shí)同理，臨床效果滿意。現(xiàn)將支擴(kuò)中醫(yī)辨治思路與方法介紹如下。

1 氣陰虛損，痰熱瘀滯是支擴(kuò)發(fā)病基礎(chǔ)

支擴(kuò)在古籍中并無相應(yīng)的病名，按其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咯血”“肺癰”等病的范疇。支擴(kuò)多發(fā)生于兒童及青少年時(shí)期麻肺、百日咳等病之后，或者成人咳嗽咳痰日久不愈，痰瘀郁滯化熱，傷及肺絡(luò)，留有夙根。若遇風(fēng)受涼，或遇感引觸，或嗜食辛辣厚味化熱薰肺，誘使本病反復(fù)發(fā)作，病情日益加重。若咳嗽日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺氣虧損，宣發(fā)布散失職，津失疏布，凝聚成痰；肺陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱可灼津?yàn)樘?；痰邪郁肺，日久化熱，若遇外邪引?dòng)，痰熱攜肺氣上逆，則可見咳嗽、咳黃稠膿痰；痰熱化火，火熱之邪灼傷肺絡(luò)，絡(luò)傷血溢則見咯血、咳血。孫一奎在《醫(yī)旨緒余·論咳血》中說：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，開郁消痰，咳止而血亦止也。不可純用血藥，使氣滯痰塞而郁不開，咳既不止，血安止哉！設(shè)下午身熱而脈細(xì)數(shù)，此真陰不足，當(dāng)清上補(bǔ)下。”支擴(kuò)咯血之由，多因陰虛火旺，或肺有燥熱所致。《景岳全書》謂：“故凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血，液涸而成痰。此其病標(biāo)固在肺，而病本則在腎也?！备挝逍袑倌荆螌俳?，“肝升于左，肺藏于右”，肺居上焦，其氣肅降，可制約肝陽(yáng)上升太過，若肺虛肝旺，木火刑金，火盛氣逆，迫血妄行，引起支擴(kuò)咯血、咳血。另外，外邪襲肺，風(fēng)熱燥火犯肺常為咯血之誘因，《臨證指南醫(yī)案·吐血》謂：“若夫外因起見，陽(yáng)邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風(fēng)熱燥火也?！敝U(kuò)發(fā)病是以氣陰虛損為本，痰瘀阻肺成為夙根，外邪、肝火、飲食不節(jié)等常是支擴(kuò)急性發(fā)作加重的誘因。

2 辨病之要在痰，虛實(shí)夾雜者肺脾兼治

支氣管擴(kuò)張癥患者臨床常見咳嗽、咳痰色黃或綠，咳痰濃稠，口干，舌紅、苔黃而干，脈多弦滑或數(shù)，辨證屬痰熱蘊(yùn)肺、肺失清肅。治從清熱化痰，治肺為主，是為正治之法，擬方桑白皮湯、加味桔梗湯、三黃湯等化裁，常用桑白皮、地骨皮、苦杏仁、桔梗、梔子、麥冬、瓜蔞皮、黃連、黃芩、大貝母、魚腥草、金蕎麥。由于清熱化痰藥大多苦寒?dāng)∥富c，易出現(xiàn)腹脹、納少、便溏，故常于清熱化痰方中加入健脾和胃之藥，如淮山藥、陳皮、香櫞等。若兼見鼻涕、咽痛等表證者，加荊芥、金銀花、蒲公英、前胡等疏風(fēng)宣肺清熱；胸悶氣促者加葶藶子；咳痰見血絲者加蘆根、茅根。

支擴(kuò)日久長(zhǎng)年不愈，咯痰色黃，結(jié)成頑塊，咳吐不爽，仍用清肺化痰之法，往往事與愿違，不能取效，中醫(yī)辨證則屬氣虛不能推送，痰滯郁肺，所謂氣虛老痰之證。借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，治從益氣補(bǔ)虛，托毒排痰之法，常用四君子湯加味，藥用生曬參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、生黃芪、梔子、白芥子等。其中，生曬參大補(bǔ)元?dú)猓搜a(bǔ)肺氣之良藥，治久病喘咳，“補(bǔ)五臟六腑，保中守神，消胸中痰”，若肺虛而脈細(xì)，多汗，舌質(zhì)多淡者，宜用之。若肺受火邪喘滿吐血，或陰虛火動(dòng)，午后發(fā)熱兼嗽，舌紅少津者，切宜忌之，以免氣有余便生火也。黃芪甘溫益氣，托毒排痰，內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗，《珍珠囊》謂：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓?；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰瘡，為瘡家圣藥，五也?！卑仔g(shù)、茯苓、甘草健運(yùn)中焦樞機(jī)，白芥子利氣豁痰，梔子清三焦及氣分血分郁熱毒邪，兼能制約前藥燥性。諸藥相配健脾益氣治其本、逐痰排痰治其標(biāo)。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所說“善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”。支擴(kuò)患者肺虛日久，子盜母氣，累及于脾，脾失健運(yùn)，痰濁源源不絕，形成脾虛痰熱之證，癥見晨起痰多黏白或黃，食后胃脹，胃痞不舒，納谷不馨，大便易溏，舌苔多膩。治從健脾清肺，肺脾兩顧。擬方千金葦莖湯、六君子湯、加味桔梗湯加減。藥用桃仁、杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、黨參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、桔梗、大貝母、魚腥草、陳皮、甘草等。如見痰濁稠厚甚難咯出者，可酌加川貝母、瓜蔞皮、海浮石、蛤殼；若胸悶氣喘者，加紫蘇子、葶藶子、廣地龍、射干等；食少納差者，加山藥、雞內(nèi)金、陳皮。目前研究發(fā)現(xiàn)，病情較重的穩(wěn)定期支擴(kuò)患者氣道內(nèi)存在細(xì)菌定植，誘發(fā)了持續(xù)炎癥反應(yīng)，而這些炎癥細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子，不停地破壞氣道上皮細(xì)胞及纖毛，使局部防御及排痰能力下降，誘發(fā)急性加重，而這也是支擴(kuò)遷延難愈、逐步進(jìn)展的的主要原因。中醫(yī)通過益氣健脾可以增強(qiáng)患者免疫力，減輕局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少支擴(kuò)急性發(fā)作次數(shù)，延緩病程進(jìn)展。

臨床中有不少支擴(kuò)患者穩(wěn)定期，仍間有咳嗽，咳痰量少，黃白相兼，偶夾血絲，舌紅、苔薄少津，脈細(xì)滑，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、痰邪留戀。治當(dāng)清潤(rùn)肅肺，養(yǎng)陰生津，標(biāo)本兼治，常用沙參麥冬湯、百合固金湯、生脈散等加減，藥用沙參、天麥冬、川百合、生熟地、貝母、知母、甘草、芍藥、蒲公英、桑白皮、太子參等。

3 治血其因在火，須辨肝火肺熱、陰虛肺燥

支氣管擴(kuò)張伴咯血患者，責(zé)其咯血之因，多屬肺熱、肝火、肺燥、陰虛，臨床需分辨之。肺熱化火引起咯血患者，往往痰火肺熱并重，常見于支擴(kuò)急性發(fā)作期，患者咳痰色黃量多、痰中帶血，或者咳膿血腥臭痰、甚則咳出純血，量多色鮮紅，可伴見身熱、口渴口臭、便秘、尿赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等一派火熱之象，辨證屬痰熱蘊(yùn)肺、熱傷血絡(luò)，治當(dāng)清熱化痰、涼血止血。擬方清金化痰湯、三黃湯、犀角地黃湯等化裁，藥用桑白皮、地骨皮、黛蛤散、水牛角、生地黃、梔子、黃芩、黃連、大貝母、蘆根、白茅根、三七粉（沖服）等。身熱者，加石膏、知母等；咽痛者加蒲公英、牛蒡子、玄參、麥冬；胸痛者加絲瓜絡(luò)、旋覆花。

肝火咯血患者多性情焦躁，易激易怒，春季好發(fā)，臨床表現(xiàn)為突然作咳，隨即咯出鮮血，咯血量多，伴胸脅部脹痛，心煩易怒，口干口苦，舌紅、苔薄黃，脈弦滑數(shù)，辨證屬肝火犯肺，血熱妄行。治以清肝肅肺，涼血止血，方選黛蛤散及瀉白散加減，藥用桑白皮、地骨皮、甘草、枇杷葉、黛蛤散、生地、丹皮、梔子、白茅根、白及粉（沖服）等。氣逆煩躁加代赭石；大便秘結(jié)者加大黃、全瓜蔞；胸脅疼痛者加青皮、旋覆花、橘絡(luò)和絡(luò)止痛。若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火、涼血止血?？┭慷鄤?shì)急時(shí)，有休克、窒息之虞，當(dāng)積極予中西醫(yī)聯(lián)合救治。

燥熱咯血者多見于秋季，燥易傷津，表現(xiàn)為咽干咽癢，時(shí)欲清嗓，痰少而黏，痰中帶血絲，口干鼻燥，舌紅、苔薄白而干，脈浮數(shù)。辨為燥熱傷肺證，治當(dāng)清熱潤(rùn)肺、寧絡(luò)止血，方選桑杏湯、清燥救肺湯加減，藥用桑葉、沙參、杏仁、梔子、石膏、知母、天麥冬、阿膠、川貝粉、三七粉、梨子皮等。若出血較多者，可再加三七粉或用云南白藥沖服。若兼見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽痛等風(fēng)熱表證，則加銀花、連翹、牛蒡子、蒲公英以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰黏不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加生地黃、玄參、天花粉、白茅根、蘆根等養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

支擴(kuò)陰虛咯血患者多見咯血反復(fù)日久，色鮮紅，口干咽燥，或有潮熱盜汗。舌紅中有裂紋或舌苔花剝，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證屬陰虛火旺證。治當(dāng)滋陰降火、清肺止血，方選百合固金湯加減，藥用百合、生熟地、麥冬、白芍、川貝母、仙鶴草、白及粉（沖服）等?？妊枯^多者，及反復(fù)咳血者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；口眼干澀者加石斛、玉竹、天麥冬；潮熱者加地骨皮、丹皮、炙鱉甲、知母；盜汗者加煅龍牡、糯稻根、癟桃干。

支擴(kuò)咳血病久，絡(luò)傷血溢，肺內(nèi)留瘀；久病入絡(luò)也可成瘀。朱丹溪言“痰夾瘀血，遂成窠囊”。出血時(shí)，止血藥盡量多用三七、花蕊石等止血不留瘀類藥味；血止后，則活血、養(yǎng)血、通絡(luò)兼顧，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、絲瓜絡(luò)等。

4 病案舉隅

陳某，女，45歲。2006年1月16日初診。

患者咳喘反復(fù)10余年，近1月來咳喘加重，陣咳，氣喘，偶有痰鳴，痰黃量多，偶有痰中帶血，胸悶不舒，口干，納尚可，大便干。舌紅、苔薄黃，脈細(xì)弦滑略數(shù)。查體：兩中上肺可聞及濕性啰音。胸部CT提示：兩中上肺支擴(kuò)伴感染。辨證屬痰熱壅肺。治當(dāng)清熱化痰、肅肺平喘。擬定喘湯合千金葦金湯加減。處方：

桑白皮10g，炙麻黃5g，黃芩10g，生薏仁15g，冬瓜仁15g，款冬花10g，蘇子10g，法半夏10g，魚腥草30g，大貝母10g，金蕎麥15g，炙百部10g，白及10g，蘆根20g，蒲公英15g，連翹10g，甘草5g。5劑。

2006年1月21日二診：患者咳喘稍減，痰色變淡黃白相間，痰量仍多，痰中帶血未見，舌苔薄黃微膩，脈細(xì)弦滑。上方加陳膽星10g。7劑。

2006年2月13日三診：服上方后，咳喘減輕，咳血已止，仍咳少量黃痰，舌偏紅、苔薄黃，脈弦滑。前方加桃仁10g、杏仁10g。7劑。

2006年3月9日四診：近期出現(xiàn)咯血，偶咳，痰少色黃，口干，納可，便調(diào)。舌偏紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。辨證屬陰虛痰火肺熱。治從清熱瀉火潤(rùn)肺，涼血止血。擬瀉白散及黛蛤散加減：桑白皮10g，地骨皮10g，黛蛤散（包）12g，知母10g，浙貝母6g，梔子6g，生地12g，白及10g，白茅根30g，蘆根30g，黃芩（炭）6g，炙甘草5g，三七粉2.5g，川貝粉（沖服）2g，麥冬12g，蒲公英15g。7劑。

2006年3月16日五診：服上方后咯血遂止，偶咳，少痰，氣喘不顯，舌紅、苔薄，脈細(xì)弦。治從清潤(rùn)肅肺，養(yǎng)陰生津，健脾化痰，擬方沙參麥冬湯、千金葦莖湯、定喘湯、六君子湯等方出入。

服上方50余劑，前后半年癥情穩(wěn)定，咳喘未發(fā)。10年后偶遇患者，再三稱謝，多年頑疾竟然未發(fā)。

按：本案咳喘反復(fù)多年，近期咳喘，痰黃顯系痰熱壅肺，肺失清肅；久咳傷肺，肺絡(luò)受損，故痰中帶血。急則治其標(biāo)，治當(dāng)清熱化痰、肅肺平喘，方選定喘湯合千金葦莖湯加減。二診時(shí)，咳喘稍減，痰色變淡，痰量仍多，原方加陳膽星以增化痰之力，治頑痰久咳。三診時(shí)，患者癥狀改善明顯，守法再進(jìn)，加桃、杏仁，加強(qiáng)祛痰化瘀之功。四診時(shí)，咳嗽咳痰減少，又見咯血，辨為陰虛痰火。治從清熱瀉火養(yǎng)陰潤(rùn)肺、涼血止血，效如桴鼓。之后咳喘穩(wěn)定，治從標(biāo)本兼顧，清潤(rùn)肅肺，養(yǎng)陰生津，益氣健脾化痰，鞏固治療。