陳四清 沈 佳 孫 軍

（1.江蘇省中醫(yī)院感染科，江蘇南京210029； 2.江蘇省第二中醫(yī)院治未病科，江蘇南京 210017； 3.宿遷市工人醫(yī)院，江蘇宿遷223800）

孟河醫(yī)派名家張繼澤教授（下稱張老）系江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂知名專家，家世業(yè)醫(yī)，為孟河醫(yī)派第四代正宗傳人（馬家和丁家），“張繼澤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”2014年12月被批準(zhǔn)建立。張老十分擅長運(yùn)用膏滋方調(diào)養(yǎng)體質(zhì)和治療慢性脾胃系統(tǒng)疾病，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，所開具的膏滋濃淡相宜、口感舒適，深受廣大患者歡迎，為江蘇省中醫(yī)院開具膏滋方劑數(shù)最多的專家之一。筆者有幸跟隨其臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其膏滋方辨治組方經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 中醫(yī)膏方與膏滋方

中醫(yī)有丸、散、膏、丹、湯、酒、露、錠八大傳統(tǒng)劑型，其中的膏劑起初是指外用膏方，《山海經(jīng)》中的羊脂類涂搽防治皮膚皸裂是外用膏方的雛形，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的豕膏、馬膏，以動(dòng)物脂肪為基質(zhì)，主要用于外傷疾病，屬于外用膏方。宋元之前已開始稱“膏”為“煎”并轉(zhuǎn)為內(nèi)服，如《金匱要略》中的大烏頭煎、豬煎發(fā)煎，其制法已類似于現(xiàn)代膏方的制法。晉代《小品方》中“地黃煎”， 用單獨(dú)一味生地黃濃煎取汁。唐《千金方》中“蘇子煎”，治療陰虛咳喘。宋元時(shí)期“煎”漸被 “膏”取代 ，如南宋《洪氏集驗(yàn)方》收載的“瓊玉膏”，用生地、人參、茯苓和白蜜組成，治虛榮干咳，已與今日膏方無異；《圣濟(jì)總錄》“栝蔞根膏”，以生瓜（瓜蔞）根和黃牛脂共同組成，養(yǎng)胃生津，亦與今日膏滋方同。

張老指出，現(xiàn)代的外用膏劑已經(jīng)習(xí)稱膏藥，如各種黑膏藥、軟膏藥、狗皮膏藥等，但內(nèi)服膏方名稱各地不太統(tǒng)一，有稱膏方者，有稱補(bǔ)膏者，亦有稱膏藥者，為了規(guī)范內(nèi)服膏方的名稱，不至于和外用的混淆，建議以后統(tǒng)一稱為“膏滋方”，一者易與外用膏藥相區(qū)別，二者可彰顯其滋補(bǔ)為主的特質(zhì)，以避免濫用。

2 膏滋方與湯劑的五大不同

膏滋方是由中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者的體質(zhì)類型、疾病性質(zhì)，按照君、臣、佐、使原則，選擇單味或多味中藥配合組成方劑，并將方中的中藥飲片經(jīng)2～3次煎煮，濾汁榨渣，加熱濃縮成清膏。再加入些輔料，如阿膠等膠質(zhì)藥材或紅糖、飴糖、冰糖、蜂蜜等收膏而制成的一種稠厚的半流質(zhì)或半固體的中藥制劑，具有滋補(bǔ)強(qiáng)身、抗衰延年、治病糾偏等多種功效和作用。張老指出，膏滋方與臨床常用的湯劑有五點(diǎn)不同之處：

第一，膏滋方以補(bǔ)益為主。從作用功效方面來看，湯劑以防治疾病為主，往往起效快，作用強(qiáng)。膏滋方則以補(bǔ)益為主，通過調(diào)補(bǔ)正氣而防治疾病、抗衰延年，相對(duì)作用緩慢。

第二，膏滋方服用周期長。從服用時(shí)間來看，湯劑一般以5～7日為一周期， 根據(jù)病情隨時(shí)可以調(diào)整處方。膏方則可以服用2～3個(gè)月，服用時(shí)間長，服用期間處方無法調(diào)整。

第三，組成藥物眾多。從藥物數(shù)量來看，湯劑一般10余味，膏方30～40味，張老的膏方有時(shí)甚至到七八十味之多，但每一味的使用量又要較湯劑小，一般為湯劑劑量的1/3。

第四，膏滋方服用時(shí)令特定。從服用時(shí)令來看，湯劑四季可服，膏滋方一般是冬季服用，尤其是冬至以后使用更佳。一是因?yàn)樘旌貎?，容易保存，不易生霉；二是此時(shí)人體食欲相對(duì)較旺，有利于消化吸收。

第五，膏滋方口感要求高。從依從性來看，膏滋方省卻了每日煎煮的麻煩，用量少，體積小，便于攜帶，更重要的是口感舒適，苦中有甜，濃淡自選，故深受患者歡迎，患者的依從性也強(qiáng)。

3 膏滋方的六大組成成分

如上所述，膏滋方以補(bǔ)益為主，且服用周期長、組成藥物眾多、特定服用時(shí)令、口感要求高，因此，膏滋方的組方策略除了基本的辨證論治、整體診治要求外，還有更嚴(yán)格的組方策略。張老指出，一張成功完美的膏滋方，一般應(yīng)包含以下六大組成成分：

一是貴重補(bǔ)品：即名貴滋補(bǔ)藥，每張膏方一般根據(jù)病人條件可加1～3種，這些藥品均需另煎沖入或打粉兌入膏內(nèi)，以使藥汁能煎透、上等藥材能夠充分利用，以免浪費(fèi)。張老常用的貴重補(bǔ)品有西洋參100g、紅參60～100g、野山參10～15g、冬蟲夏草10～20g、蛤蚧1～2對(duì)、川貝粉30g等。

二是一般補(bǔ)品：即補(bǔ)陰補(bǔ)陽類中藥，可根據(jù)情況選用5～7種。其中張老喜用的補(bǔ)陰（血）藥物有山萸肉100g、制何首烏100g、當(dāng)歸100g、赤芍100g、山藥150g等。補(bǔ)陽（氣）藥物有生曬參150～200g、潞黨參150g、太子參150g、炙黃芪150g、仙靈脾100g、補(bǔ)骨脂100g、熟附片50g等。

三是治療藥品：即針對(duì)病人具體體質(zhì)、癥狀的辨證結(jié)合辨病用藥，一般可選擇適用的中藥20～40味。如系脾腎兩虧的腹瀉，則用健脾補(bǔ)腎的止瀉方藥，血壓高肝腎不足則用滋陰潛陽的降壓中藥，胃納不香的可加開胃藥，睡眠差的加安神藥，咳嗽的加咳嗽藥，血脂高的亦可加降脂藥等。這部分藥物需組合有序，要注意藥物的協(xié)同功效，盡量選擇一藥有多用的品種。

四是收膏品：膏滋方要少用或禁用礦石類、貝殼類中藥，草藥亦要適當(dāng)控制，一是熬不出膏滋，二是影響口感。要加4～6味容易出膏滋的中藥，以增加出膏量，否則膏滋不稠。這類藥物多為根莖果仁類的藥物，養(yǎng)陰方面如生熟地120g、制黃精120g、肥玉竹120g、天麥冬（各）100g、川石斛100g、川百合120g、黑料豆120g、女貞子120g；溫陽方面如肉蓯蓉100g、菟絲子100g、骨碎補(bǔ)100g、益智仁120g、仙茅100g等。還常用清阿膠（血）100g、鹿角膠（陽）100g、龜版膠和鱉甲膠（陰）100～240g。

五是藥膳品：針對(duì)陰虛、陽虛的不同而加用一些食用補(bǔ)品，以增加出膏量和改善口感。一般用5～7味，亦可增加補(bǔ)益功效。如屬陰（血）虛，張老常用的有：白果150g，蓮子200～250g，黑棗120g。如屬陽（氣）虛，張老則用：龍眼肉120g，核桃肉200～250g，紅棗150～250g。大便干結(jié)的還可用蜂蜜250g、飴糖250g等。一般用冰糖或綿白糖500～1000g收膏（糖尿病人要用元貞糖或木糖醇50～150g）。有阿膠等則以黃酒適量助溶。

六是健脾助運(yùn)品：膏方不能一味猛補(bǔ)，否則服后脹氣，故膏方中還必須適量增加健運(yùn)脾胃，助消化，防滋膩礙胃之品2～3味，所謂“滋而不膩”“補(bǔ)而不滯”也。張老喜用的健脾助運(yùn)品如山楂150g、炒苡仁150g、廣陳皮100g、廣木香100g、法半夏100g、神曲150g等。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某某，女，70歲。2011年10月24日初診。

罹患慢性結(jié)腸炎30年，每天上午大便3～4次，第一次成形，質(zhì)偏爛，有時(shí)腹痛腹脹，下午則愈，肛門作墜。有時(shí)胸悶氣短，頸椎病手麻，眩暈，兩腿乏力，記憶力差，目脹，心慌，過敏體質(zhì)，手常紅腫，感冒不多，胃納香，牙齒脫落較多，入睡易醒，怕冷不明顯。1986年行乳房癌根治術(shù)，1998年行膽囊結(jié)石手術(shù)，1992年行子宮切除手術(shù)，糖尿病17年，高血壓、高血脂3年。舌質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)，擬服用膏滋方。從心脾腎綜合調(diào)理。處方：

當(dāng)歸150g，丹參150g，干薤白150g，全瓜蔞150g，桂枝50g，紅花100g，赤白芍（各）150g，絳香120g，太子參200g，麥冬150g，五味子50g，炙甘草40g，醋柴胡50g，川楝子150g，煨木香150g，黃芩150g，烏藥50g，小茴香50g，肉桂30g，制香附200g，煨葛根150g，桔梗50g，炒苡仁200g，石榴皮150g，冬桑葉150g，杭菊花150g，炒白術(shù)150g，石決明300g，珍珠母150g，豨薟草150g，羅布麻葉150g，川芎150g，鉤藤120g，天麻150g，潼白蒺藜（各）200g，生熟地（各）250g，山萸肉250g，丹皮200g，澤瀉200g，茯苓200g，淮山藥200g，黑料豆250g，女貞子250g，甘杞子250g，制黃精250g，絞股藍(lán)200g，三七粉40g（兌入），紫草150g，蟬衣50g，威靈仙120g，靈磁石300g，升麻50g，炒谷麥芽（各）200g，砂仁30g，益智仁150g，礬郁金150g，九節(jié)菖蒲150g，龜甲膠120g（烊，收膏），紫河車100g（打粉兌入），阿膠140g（烊，收膏），西洋參150g（另煎兌入），生曬參150g，銀耳400g，白果150g，核桃肉300g，蓮子肉250g，蜂蜜300g。

服1料膏方后，結(jié)腸炎癥狀即基本控制。隨訪5年，病情穩(wěn)定。

按語：這是一料組成成分達(dá)70味的膏方，表面看起來十分龐雜，但若運(yùn)用張老的膏滋方六大組分方法來分析，就十分清晰易懂了：

第一是貴重補(bǔ)品，本方中用了西洋參，以益氣養(yǎng)陰，可以針對(duì)患者整體氣陰不足的病機(jī)。

第二是一般補(bǔ)品，補(bǔ)陰（血）用了山萸肉、當(dāng)歸、赤芍、生地、熟地。補(bǔ)陽（氣）用了生曬參、太子參。還用到了血肉有情之品紫河車。這些都有扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用。

第三是治療藥品：針對(duì)病人慢性結(jié)腸炎肝郁脾虛，寒熱夾雜，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的特點(diǎn)，選用醋柴胡、白芍、炒白術(shù)、川楝子、煨木香、黃芩、烏藥、小茴香、肉桂、制香附、煨葛根、桔梗、炒苡仁、石榴皮等藥物，以疏肝泄熱，利濕溫脾，固腸止瀉。針對(duì)胸悶氣短，氣陰兩虛，痰濕瘀滯的特點(diǎn)，選用丹參、干薤白、全瓜蔞、桂枝、紅花、絳香、麥冬、五味子、炙甘草等藥物，合太子參等以益氣養(yǎng)陰，化痰祛濕，活血通絡(luò)。針對(duì)高血壓、高血脂、頸椎病手麻，眩暈，記憶力差，過敏體質(zhì)及睡眠差等特點(diǎn)，選用了冬桑葉、杭菊花、石決明、珍珠母、豨薟草、羅布麻葉、川芎、鉤藤、天麻、潼白蒺藜、絞股藍(lán)、三七粉、紫草、蟬衣、威靈仙、靈磁石、升麻、益智仁、礬郁金、九節(jié)菖蒲等藥物，或平肝潛陽，穩(wěn)定血壓，或降脂泄?jié)?，調(diào)整血脂，或活血通絡(luò)，改善頸椎神經(jīng)壓迫癥狀，或益智通竅，改善記憶力，或安神鎮(zhèn)靜，改善睡眠，或疏風(fēng)抗敏，改善過敏體質(zhì)。

第四是收膏品，養(yǎng)陰方面如山藥、黑料豆、女貞子、甘杞子、制黃精等，溫陽方面用了益智仁等，還有阿膠、龜甲膠等來收膏。脾腎雙補(bǔ)，令正氣充沛則邪氣易除。阿膠滋陰養(yǎng)血，龜甲膠養(yǎng)陰益腎，既有助久瀉陰分不足，也有助養(yǎng)陰平肝，幫助穩(wěn)定血壓等。

第五是藥膳品，張老針對(duì)陽氣不足用了蜂蜜、核桃肉等，針對(duì)陰血不足用了銀耳、蓮子、白果。核桃肉尚可補(bǔ)腎益智，銀耳潤肺，而肺與大腸相表里，故也有間接保護(hù)腸道作用；白果斂肺，也間接收斂固澀，從而有利大便成形作用；蓮子養(yǎng)心安神，有助睡眠效果。

第六是健脾助運(yùn)品，用了炒苡仁、茯苓、澤瀉、砂仁、炒谷麥芽等，都有一定健脾利濕、消食助運(yùn)作用，以使全方補(bǔ)而不滯。

從隨訪結(jié)果看，患者僅服用一料膏方，五年內(nèi)病情都比較穩(wěn)定，佐證全方針對(duì)性強(qiáng)，滋補(bǔ)力足，組方合理，效果明確，值得我們好好揣摩和效仿。