張錫磊 霍介格

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029； 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

近幾年來(lái)，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。目前盡管分子靶向藥物與細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用提高了大腸癌患者2年生存率，但對(duì)患者5年生存率卻影響甚微[1]。周仲瑛國(guó)醫(yī)大師在治療大腸癌時(shí)多從脾虛胃弱、濕熱濁瘀論治，于化療減毒增效、提高患者生活質(zhì)量、延緩腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移等方面收效較佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾虛胃弱、濕熱濁瘀是大腸癌之基本病機(jī)

周仲瑛教授認(rèn)為，癌毒是大腸癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵并貫穿病程始終，癌毒是在臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)紊亂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，癌毒產(chǎn)生后繼續(xù)損害臟腑功能，耗傷氣血陰陽(yáng)，釀生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物[2]。

周教授認(rèn)為大腸癌患者平素大多飲食失節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩等易聚濕生痰之物，臨床表現(xiàn)為早期血便，黏液膿血便，腹痛，腹部腫塊，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，其病理性質(zhì)多為濕熱濁瘀互結(jié)之證。濕熱濁瘀內(nèi)蘊(yùn)兼雜癌毒貫穿病程始終以致腸腑傳導(dǎo)失司，氣不得暢則滯，血不得行則瘀，津不得布則凝，初發(fā)氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)，耗傷氣血，損傷中宮，生化乏源，以致標(biāo)實(shí)本虛。又因患者就診時(shí)大多為晚期術(shù)后化療后，此時(shí)元?dú)馓澨?，脾胃亦傷，既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖陆龟幓皙?dú)盛，肝脾清陽(yáng)不升，濕熱濁瘀難化，升清降濁乖亂，其病益甚。因?qū)嵵绿?，因虛成?shí)以致虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，然其正虛邪實(shí)無(wú)疑，虛者固以脾虛胃弱為主，實(shí)者不外濕熱濁瘀兼雜癌毒為要。

2 健脾升清、降胃燥濕、清熱化濁是辨治大腸癌之主法

周教授針對(duì)大腸癌的基本病機(jī)，結(jié)合其他兼雜癥候，常以健脾升清、降胃燥濕、清熱化濁為主法，以抗癌解毒為辨病之法，以流氣解郁、消痰散結(jié)、活血化瘀、搜剔通絡(luò)為參法，尤為注重清熱化濁法，集數(shù)法于一方，是為復(fù)法大方。

2.1 健脾升清法 脾宜升則健，蓋太陰之土得陽(yáng)始運(yùn)，故周教授針對(duì)大腸癌患者脾虛胃弱的體質(zhì)狀態(tài)，以生黃芪、黨參、炙甘草三味益氣升陽(yáng)，合以白術(shù)、茯苓健脾化濕，既補(bǔ)脾胃之虛弱，兼化濕熱之濁邪。

2.2 降胃燥濕法 胃宜降則和，蓋陽(yáng)明陽(yáng)土得陰自安。濕熱濁瘀內(nèi)蘊(yùn)，腸腑傳導(dǎo)失司以致胃失和降，周教授常用半夏、黃連等降胃燥濕。

2.3 清熱化濁法 濕熱濁瘀內(nèi)蘊(yùn)、腸腑傳導(dǎo)失司是大腸癌的主要病理過(guò)程，故周教授臨證尤為注重清熱化濁法的運(yùn)用，常用藥如生薏苡仁、冬瓜仁、天葵子、敗醬草、墓頭回、鳳尾草、魚(yú)腥草、紅藤、椿根皮、土茯苓等。

2.4 抗癌解毒法 周教授認(rèn)為抗癌解毒法應(yīng)貫穿大腸癌治療的始終，且以此為主導(dǎo)[3]，因?yàn)樾皻庖豢滩蝗?，則正氣一刻不復(fù)，驅(qū)邪即所以扶正，常用藥如仙鶴草、白花蛇舌草、冬凌草、半枝蓮、龍葵、刺猬皮、腫節(jié)風(fēng)等。

2.5 流氣解郁法 周教授近年來(lái)強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤的發(fā)生始于無(wú)形之氣，繼成有形之質(zhì)[4]，氣郁常生痰，氣郁常生瘀，針對(duì)大腸癌腸腑傳導(dǎo)失司，氣不得暢則滯的病理特點(diǎn)，常用青皮、陳皮、木香、烏藥、厚樸、蘇葉、檳榔、枳殼、桔梗等流氣解郁，所謂六腑以通為用，氣順則痰消，氣行則血行。

2.6 消痰散結(jié)法 大腸癌為有形之腫，其屬毒痰無(wú)疑，周教授常用山慈菇、澤漆等消痰散結(jié)，其中尤以山慈菇為其治療惡性腫瘤中運(yùn)用頻率最高的藥物[5]。

2.7 活血化瘀法 活血化瘀是治療癥瘕積聚的傳統(tǒng)方法，然層次有別，如養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、雞血藤，散結(jié)止痛之五靈脂、蒲黃，破血消癥之三棱、莪術(shù)，攻下瘀結(jié)之下瘀血湯等，周教授臨證亦常辨證選之。

2.8 搜剔通絡(luò)法 晚期大腸癌患者大都局部浸潤(rùn)，神經(jīng)侵犯，淋巴轉(zhuǎn)移，甚則全身多處轉(zhuǎn)移，或兼雜癌痛，可謂久病入絡(luò)。周教授從癌毒走注辨治，常用毒藥以攻病，借蟲(chóng)蟻血中搜逐以攻通邪結(jié)，如露蜂房之祛風(fēng)攻毒，九香蟲(chóng)之理氣解郁，炙僵蠶之消痰散結(jié)，土鱉蟲(chóng)之活血化瘀，腸腑傳導(dǎo)失司較甚則用蜣螂蟲(chóng)攻下燥結(jié)等。

3 驗(yàn)案舉隅

唐某，男，47歲。2015年4月10日初診。

患者1年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，多為血絲，大便3～4次/d，后患者腹瀉漸頻，多為不成形黑便，8～9次/d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡，病理示“直腸-乙狀結(jié)腸交界處中低分化腺癌”。2015年3月13日行“直腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：直腸上段切除標(biāo)本：腺癌，Ⅱ級(jí)，部分為黏液腺癌，潰瘍型，腫塊大小6.5cm×5.5cm×3cm，腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層達(dá)漿膜外纖維脂肪結(jié)締組織，腸系膜內(nèi)見(jiàn)癌結(jié)節(jié)一枚，直徑1.5cm，TNM分期：T4bN1cM0，2015年3月25日始予FOLFOX4方案化療1周期?？滔拢何该?，大便偏干，脈細(xì)，舌苔淡黃膩，邊尖暗紅有齒印，舌體胖大。辨證屬脾虛胃弱，腸腑濕熱濁瘀互結(jié)。處方：

生黃芪20g，黨參12g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草3g，生薏仁15g，桔梗6g，枳殼10g，法半夏10g，土茯苓30g，仙鶴草15g，蛇舌草20g，半枝蓮20g，刺猬皮10g，澤漆15g，魚(yú)腥草20g，冬凌草20g。

2015年5月22日二診：直腸癌術(shù)后化療2療程，惡心胃脹，便溏日3～4次，易汗，食納開(kāi)始復(fù)蘇，脈細(xì)，舌苔薄黃質(zhì)暗，舌體胖大。辨證屬脾虛胃弱，腸腑濕熱濁瘀互結(jié)。擬方：首診方加淮山藥12g、雞血藤20g、腫節(jié)風(fēng)20g、木香5g、椿根皮15g、焦楂曲10g。患者2015年6月11日行術(shù)后第6周期FOLFOX4方案輔助化療，2015年6月24日復(fù)查CT示病情穩(wěn)定，2015年6月25日行術(shù)后第7周期FOLFOX4方案輔助化療。

2015年8月14日三診：直腸癌術(shù)后化療后，有腹瀉反應(yīng)，服用黃連素可見(jiàn)三四次，大便如糊，食納尚好，查肝功能谷丙異常升高，易汗。擬方：二診方去枳殼、澤漆、冬凌草、刺猬皮，加烏梅肉6g、炒白芍10g、黃連3g、敗醬草15g、生地榆15g、訶子肉10g、石榴皮10g?；颊哂?015年10月8日行FOLFOX4方案第12次化療。

2015年10月23日四診：直腸癌術(shù)后化療12個(gè)療程結(jié)束，大便日3～4次，成形，脈細(xì)滑，舌苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，舌體胖大。辨證屬脾虛胃弱，腸腑濕熱濁瘀互結(jié)。擬方：三診方淮山藥改用15g，加鳳尾草15g。

2015年11月20日五診：自覺(jué)康復(fù)良好，食納知味，大便日2～3次，基本成條。脈細(xì)，舌苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，舌體胖大，有齒印。辨證屬脾虛胃弱，腸腑濕熱濁瘀互結(jié)。擬方：四診方加冬瓜子15g。2016年2月22日查CT示病情穩(wěn)定。

2016年2月26日六診：夜晚燥熱不舒，口干，食納良好，大便質(zhì)黏欠實(shí)，每日2～3次，肩膝關(guān)節(jié)有痛感，手足麻，脈細(xì)，舌苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，舌體胖大，有齒印。辨證屬脾虛胃弱，腸腑濕熱濁瘀互結(jié)。擬方：五診方加桑寄生15g、片姜黃10g。

按：本案為結(jié)直腸腺癌根治術(shù)后輔助化療配合中藥綜合治療案，于周教授處治療10月余，前后六診始終辨為脾虛胃弱，腸腑濕熱濁瘀互結(jié)之證。首診擬生黃芪、黨參、炙甘草、白術(shù)、茯苓健脾升清，半夏降胃燥濕，生薏苡仁、土茯苓、魚(yú)腥草清熱化濁，仙鶴草、白花蛇舌草、冬凌草、半枝蓮、刺猬皮抗癌解毒，桔梗、枳殼宣氣暢氣，澤漆消痰散結(jié)，復(fù)診時(shí)患者食納見(jiàn)蘇，遂守方守法擊鼓再進(jìn)，加淮山藥補(bǔ)益脾胃，椿根皮清熱化濁，焦楂曲消食助運(yùn)，腫節(jié)風(fēng)抗癌解毒，煨木香理氣解郁，雞血藤活血化瘀，配合同期化療6個(gè)療程，既減毒增效，又極大地改善了患者的生活質(zhì)量，復(fù)查CT示病情穩(wěn)定。后患者再次行化療，因腹瀉反應(yīng)明顯，三診、四診時(shí)遂去下氣之枳殼，傷陰之澤漆，加烏梅、白芍、黃連酸苦瀉熱、養(yǎng)陰燥濕，訶子肉、石榴皮澀腸止瀉，生地榆涼血清腸，擊鼓再進(jìn)加敗醬草、鳳尾草清熱化濁，配合同期第7到12周期化療。五診時(shí)患者轉(zhuǎn)入化療后的中藥?kù)柟讨委?，大便較化療期間成形，依然守方守法，更加冬瓜子助清熱化濁之功。六診前查CT示病情穩(wěn)定，因肩膝有關(guān)節(jié)痛感，遂守方加桑寄生、片姜黃隨癥治之。整個(gè)中藥輔助治療過(guò)程，無(wú)論化療期間的綜合治療，還是化療結(jié)束后的鞏固治療，周教授始終謹(jǐn)守“脾虛胃弱、濕熱濁瘀”的基本病機(jī)，立足復(fù)法大方，尤為注重清熱化濁法，主次分明，攻補(bǔ)兼施，對(duì)有效控制腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移是極其重要的。

[1]石遠(yuǎn)凱，孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：414.

[2]吳勉華.周仲瑛教授從癌毒辨治惡性腫瘤用藥分析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26（4）：255.

[3]葉麗紅，顧勤.周仲瑛教授的腫瘤觀[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2002，9（3）：63.

[4]王珊珊，趙新鮮，郭立中.淺談周仲瑛教授從氣郁論治惡性腫瘤[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，42（1）：40.

[6]趙惠，王志英.周仲瑛從痰辨治惡性腫瘤用藥分析[J].中醫(yī)雜志，2015，56（9）：743.