商競宇 商洪濤

（1.云南中醫(yī)學院，云南昆明650500； 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

《素問·湯液醪醴論》云：“帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也……五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”這說明在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早已闡明五臟皆有陽氣[1]。而就虛證研究而言，世人多注重“心陽”“脾陽”“腎陽”之虛，而對于“肝陽”與“肺陽”虛證研究提之甚少，甚至避而不談。五臟六腑皆有陰陽，其功能的正常行使，均需陰陽和諧，陽氣充沛。傳統(tǒng)上忽視肝肺之陽的重要作用，甚至認為肝有瀉無補，顯然與臨床實踐相悖。重視溫補肝肺陽氣，常使一些疑難病癥豁然而解。筆者在臨床工作中重視“扶陽”學說的運用，在繼承前人“扶陽”思想的基礎上，結合自身臨床體悟，提出從肝肺陽虛論治疾病的思路，并將之應用于臨床實踐，取得顯著療效，為全面認識肝陽與肺陽虛證提供了參考。

1 肝陽虛理論依據(jù)及病機分析

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此為發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……此春氣之應，養(yǎng)生之道也。逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少。……逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變。”肝對應四季之春，無春之生發(fā)，則無夏長，秋收，冬藏[2]。而春之生發(fā)，生發(fā)之本在于陽氣的生發(fā)。這里由四時節(jié)氣之變換反映出肝之陽氣在人的正常生理活動中的重要作用?！澳娲簹狻螝鈨?nèi)變”這里可以解讀為肝陽氣不足，則會影響肝的生理功能，為從肝陽虛論治疾病提供了理論依據(jù)。肝藏血，以氣為用。因此我們在臨床上往往更多地談及“肝氣”“肝血”，而忽視肝之氣血的本質問題。《素問·六節(jié)藏象論》有云：“肝者，罷極之本……其華在爪……以生血氣……其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣?！备沃碛匈囉跉庋︷B(yǎng)，而肝之氣血“通于春氣”與肝之木性相通，為陽氣之初生，故為陽中之少陽[3]。所以肝之氣血包含肝之陽氣，肝陽在肝的生理病理過程中也起到了重要的作用。肝臟為陽氣始生之臟，若肝之陽氣不足則會影響肝主疏泄、情志等功能。肝經(jīng)循行甚廣，其氣機的循行有賴于陽氣對肝經(jīng)的溫煦作用，若肝之陽氣不足，所循行部位均可受影響，臨床上可表現(xiàn)為精神不振、頭痛眩暈、腹部脹痛、嘔惡泛酸、少腹隱痛等癥狀。從肝陽虛論治疾病的范圍十分廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學的肝病、抑郁癥、消化系統(tǒng)疾病、女子更年期疾病皆可由此論治[2]。

2 肺陽虛理論依據(jù)及病機分析

倘若“肝陽虛”尚有醫(yī)家偶有精妙見解，對于“肺陽虛”的論述就更是鳳毛麟角了，但通過文獻研究從蛛絲馬跡中同樣也能探求出肺陽虛理論依據(jù)。上文有言《內(nèi)經(jīng)》所載，五臟皆有陰陽，肺非獨有“肺陰”，不可因肺為嬌臟而忽視陽氣對肺生理病理的作用?！端貑枴た日摗费裕骸捌浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！憋嬍持吧先敕谓?jīng)，寒為陰邪易傷陽氣，故這里提到的“肺寒”的概念就有肺陽虛之意[4]。后張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載“肺痿吐涎沫而不咳者……以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！盵4]這里的“肺中冷”也是寒邪傷及“肺陽”的肺陽虛的表現(xiàn)[4]，后世醫(yī)家多有從此中化裁用藥，療效顯著。根據(jù)經(jīng)典所述肺陽虛的病機，國內(nèi)動物實驗研究肺陽虛也取得了顯著的成果。通過對大鼠進行“肺氣虛”和“肺陽虛”的模型構筑的對照實驗，我們發(fā)現(xiàn)“陽虛”組的大鼠除了有咳嗽少氣、精神萎靡、毛色枯槁的氣虛表現(xiàn)，也有明顯的舌象青紫、畏寒的陽虛特征，這為肺陽虛提供了有力的實驗依據(jù)[5]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……權衡以平，氣口成寸，以決死生。”[6]肺朝百脈，周身寒邪上輸，匯聚于肺必損傷肺之陽氣，而肺陽不足反過來影響整個人體的正常生理功能。因此對“肺陽虛”的認識也是我們中醫(yī)整體觀念辨證論治的一個重要組成部分。臨床上哮喘、慢性支氣管炎、慢性鼻炎多可由此論治而獲意外之效。

3 驗案舉隅

3.1 肝陽虛案

張某，女，15歲。2017年3月21日初診。

患者受驚之后，常于凌晨悲傷欲哭，少腹隱痛不適欲便，便后緩解，胃脘嘈雜，嘔吐黏液。平素畏寒，腰酸乏力，氣短膽怯，夜寐欠安，月經(jīng)2月1行，痛經(jīng)，有血塊。舌淡胖、有齒印，脈弦細。辨證屬：肝陽虛為主，并脾腎之陽俱虛，肝失疏泄。治法：溫補肝陽，兼益脾腎之火，疏肝解郁。方選：桂枝加龍骨牡蠣湯合暖肝煎加減。處方：

桂枝10g，白芍20g，烏藥10g，干姜5g，吳茱萸5g，川牛膝15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，小茴香5g，仙靈脾10g，枸杞子10g，茯苓30g，當歸10g，紅棗10g，炙甘草5g。14劑。日1劑，每日分2次服。

2017年4月7日二診：服上方后，諸癥明顯緩解，唯情緒時有低落，加制附片5g，繼進。又服14劑后，諸癥均好轉。

按：肝之疏泄功能有賴于肝陽的溫煦，肝之陽氣不足，疏泄功能失常，可表現(xiàn)為脾胃運化功能失司，情志抑郁，女子月事紊亂等。疏泄無力，氣機不暢可導致胸脅脹滿，情志抑郁，常伴有畏寒，腰酸乏力等陽虛癥狀。脾胃的運化功能有賴于肝之疏泄，肝疏泄失司，木氣虛而木不疏土，則脾胃運化不利，可有胃脘嘈雜，嘔吐黏液。肝主溫煦，內(nèi)寄相火，為陽氣始生之臟。肝陽不足肝失溫煦，可出現(xiàn)小腹冷痛，女子痛經(jīng)，月經(jīng)不以時至等沖任虛寒之相。景岳云：“善補陽者必于陰中求陽”，方選桂枝加龍骨牡蠣湯，桂枝、干姜以溫肝陽，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，合辛甘化陽并補肝之陰陽。肝藏魂，受驚之后，肝魂不安，時抑郁哭泣，夜寐欠安，龍骨牡蠣鎮(zhèn)攝虛陽而翕收神魂之渙散[7]。方選暖肝煎取其溫補肝腎之功，研究表明暖肝煎治療肝腎陽虛所致月經(jīng)前后的下腹疼痛、腰酸畏寒、經(jīng)行量少、有血塊等癥狀具有顯著的療效，為補肝陽之要方[8]。

3.2 肺陽虛案

李某，女，42歲。2016年11月15日初診。

患者反復咳嗽2月余，痰色稀白，平素乏力，腰酸背痛，手足逆冷。舌淡、苔薄白，脈沉細。辨證屬肺腎陽虛，肺氣失宣。治法：溫補肺腎，宣肺止咳。方選小青龍湯加減。處方：

炙麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細辛3g，法半夏10g，干姜5g，五味子5g，紅棗10g，炙甘草5g，紫菀15g，制附片5g。14劑。日1劑，分2次服。

2016年12月1日二診：服上方后，咳嗽已明顯緩解。改用香砂六君子湯加減，培土生金，1月后患者咳嗽已愈。

按：肺陽虛證是由于肺之陽氣不足，導致肺主通調(diào)水道、宣發(fā)肅降功能失常而引起的一系列臨床癥狀。肺為華蓋，護衛(wèi)諸臟，抵御外邪。肺內(nèi)失陽氣之溫煦，外有寒邪內(nèi)侵則易引發(fā)咳喘諸癥。若肺陽尚充，有力抗邪，則可護衛(wèi)五臟，抵御外邪；若陽氣不足，肺無力抗邪，肺為五臟之門戶，外邪由肺入里。肺陽不足，水液代謝失司，寒為陰邪，陰邪趨下，水液停于中下焦，久而化飲，上逆為咳，故選擇小青龍湯以溫肺化飲。張仲景在《傷寒論》316條提到：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝藯l文提及“其人或咳”，這里可以理解為肺陽不足，水濕下注于下焦，下焦水濕內(nèi)盛，久則傷及腎陽，腎陽虛弱，虛陽不化，反過來無力運化水濕而上逆為咳[9]。方中選用附子，一方面取其扶陽之效，另一方面入腎經(jīng)，溫補腎陽，推動腎臟利水之功。

[1]劉林. 淺析肺陽虛與肝陽虛[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19（19）：102.

[2]李玉昌，扈有芹，李朋濤. 國醫(yī)大師李士懋教授論肝陽虛[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（12）：1509.

[3]楊慧俊. 肝生陽氣論[J]. 中國美容醫(yī)學，2012，21（z2）：27.

[4]熊曼琪. 傷寒學[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：39.

[5]文小敏，王鵬.“肺陽虛”動物模型的探索[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1998，4（4）：45.

[6]曹洪欣. 中醫(yī)基礎理論[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：38.

[7]吳捷，余陽，李玥瑤，等. 抑郁癥肝陽虛證探析[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（3）：9.

[8]楊蕾，楊怡. 暖肝煎新用治療陽虛寒凝型原發(fā)性痛經(jīng)30例的臨床觀察[J]. 貴陽中醫(yī)學院學報，2012，34（2）：146.

[9]武紫暉，黎輝. 論仲景對肺陽虛的治療[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2015，47（12）：5.