郭盼盼，馬 靜（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥學部，河南鄭州450000）

支氣管擴張癥是由于氣道細菌定植及反復感染引起的氣道分泌物增多，以及纖毛上皮損害，影響分泌物的排出，也可引起氣道炎性細胞浸潤，使氣道被破壞[1]。由于存在反復感染，因此臨床藥師尋找工作的切入點，參與支氣管擴張患者的藥物治療，開展藥學監(jiān)護具有重要意義。本研究就臨床藥師參與1例支氣管擴張合并銅綠假單胞菌感染患者治療的藥學實踐為例做一介紹。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，66歲，30年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴咯血，就診于當?shù)蒯t(yī)院，肺CT示：支氣管擴張，診斷為“支氣管擴張伴感染”，給予抗感染、止血治療，病情好轉，后因受涼反復發(fā)作，多次入院治療，多次痰培養(yǎng)結果為綠膿桿菌，經(jīng)抗感染治療好轉（具體不詳）。3 d前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難，咨詢醫(yī)生后口服“莫西沙星、氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊”后，效果不佳，為求進一步診治于2017年10月26日收住河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。既往慢性胃炎病史2年，其他無異常；否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏95 次∕分，呼吸 23 次∕分，血壓 125∕80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊哧嚢l(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差，二便正常。肺CT示：雙肺支氣管擴張伴感染，較前加重（2017年3月6日），入院初步診斷：支氣管擴張合并感染，慢性胃炎。

1.2 治療過程 患者入院后完善相關檢查，治療上入院第1天即經(jīng)驗給予比阿培南針（0.3 g，靜脈滴注，每8小時1次）聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉（0.3 g，靜脈注注，每天1次）抗感染治療，多索茶堿針（0.3 g，靜脈滴注，每天1次）解痙平喘，氨溴索（90 mg，靜脈滴注，每天1次）化痰，痰熱清注射液（30 mL，靜脈滴注，每天1次）清熱化痰。入院第2天查血常規(guī)示：C?反應蛋白（CRP）20.69 mg∕L，入院第3天患者咳嗽、咳痰仍較重，增加桉檸蒎腸溶軟膠囊（0.3 g，口服，每天3次）化痰，復方甲氧那明（2粒，口服，每天3次）止咳平喘，乙酰半胱氨酸溶液（0.3 g，霧化吸入，每天2次）化痰平喘，泮托拉唑針（40 mg，靜脈滴注，每天2次）抑酸護胃，其余治療不變，密觀病情變化。入院第8天，痰培養(yǎng)：（黏液性）銅綠假單胞菌（PA），藥敏結果：對頭孢他啶、哌拉西林∕他唑巴坦等敏感，對美羅培南、亞胺培南等耐藥，考慮患者咳嗽、咳痰等好轉，停用左氧氟沙星，調整抗感染藥物為哌拉西林他唑巴坦（4.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每12小時1次）聯(lián)合阿奇霉素（0.5 g，靜脈滴注，每天1次）。入院第18天，患者肺部感染癥狀明顯好轉，停用目前靜脈給藥的抗菌藥物、多索茶堿針、泮托拉唑鈉針，加用莫西沙星鹽酸鹽片（0.4 g，口服，每天1次），余治療不變，經(jīng)治療4 d后，癥狀好轉，病情穩(wěn)定，予以出院。

2 討 論

2.1 臨床藥師作用

2.1.1 積極參與治療方案的制訂

2.1.1.1 詢問患者的基本情況 患者入院即對患者進行問診，詢問患者的基本情況、現(xiàn)病史、個人史、既往病史、過敏史、用藥史、家族史等信息，這些往往直接影響臨床的診治，患者慢性胃炎史2年，選擇時盡量選擇對胃部刺激性小的藥物，以減少治療過程中不良反應的發(fā)生，從而提高治療效果。

2.1.1.2 協(xié)助醫(yī)生制定治療方案 積極參與抗感染方案的制定，患者陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難，有抗菌藥物應用指征，最近有住院史，近3個月使用抗菌藥物，多次痰培養(yǎng)結果為綠膿桿菌，故該患者需考慮PA感染可能，及時提醒患者留取合格的痰標本。支氣管擴張合并感染的經(jīng)驗治療推薦具有PA感染危險因素時，靜脈用藥可選抗假單胞菌β?內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、β?內(nèi)酰胺類∕β?內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星[2]。

患者入院第1天即經(jīng)驗給予比阿培南針聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療，比阿培南是新一代碳青霉烯類抗菌藥，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均有良好的抗菌作用。對細菌產(chǎn)生的β?內(nèi)酰胺酶，尤其是超廣譜β?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定[3]，雖能覆蓋致病菌，但臨床藥師建議選用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療。醫(yī)生考慮哌拉西林他唑巴坦能抗PA，但患者發(fā)病時間較長，不排除耐藥菌，故遵從醫(yī)生醫(yī)囑，待痰培養(yǎng)結果出來后再作調整。

入院第8天，患者咳嗽、咳痰等癥狀好轉，結合痰培養(yǎng)及藥敏結果，建議調整抗感染藥為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素，該患者痰培養(yǎng)結果為黏液型銅綠假單胞菌，其是PA的表型之一，可借助其表面分泌的黏性多糖蛋白復合物聚集在一起并黏附于支氣管黏膜表面形成所謂的生物被膜，使得抗菌藥物不易與細菌直接接觸，且生物被膜下的細菌代謝率也降低，不易被抗菌藥物殺滅，并由此引起細菌潛伏，感染反復發(fā)作。低濃度的14，15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物本身雖沒有抗PA作用，但與敏感的抗PA藥物聯(lián)用后，可抑制PA生物被膜的形成，幫助藥物滲入細菌體內(nèi)，增強殺菌能力，且阿奇霉素增加抗菌藥物透過細菌生物被膜的作用最強[4]，故二者聯(lián)合作用更佳。同時給予化痰、平喘等對應治療。

2.1.1.3 加強與患者溝通，做好用藥教育 對患者進行用藥教育是臨床藥師工作的重要內(nèi)容，可直接影響臨床治療效果。因此，臨床藥師必須很好地掌握與各患者的溝通技巧，同時要具有耐心、同情心和責任心的與患者進行良好的溝通。本案例臨床藥師主要從抗感染藥物的不良反應，止咳藥的選擇、用法用量、不良反應及注意事項等方面對患者進行指導，極大地提高了患者用藥的依從性，臨床藥師還對患者的飲食和生活習慣進行了指導教育，便于疾病的恢復。同時還對其進行心理輔導，增加其戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.1.2 制訂藥學監(jiān)護計劃

2.1.2.1 抗感染治療 監(jiān)護患者體溫變化、咳嗽咳痰、胸悶氣喘等情況，肺部干濕啰音是否減輕，血常規(guī)、CRP等。監(jiān)護不良反應：抗感染藥物常見不良反應有過敏反應，惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道不良反應，肝、腎功能異常，光毒性（如左氧氟沙星），二重感染（多數(shù)抗菌藥物可引起二重感染，如口腔黏膜念珠菌感染）等。臨床藥師每天詢問患者用藥過程中是否出現(xiàn)不適癥狀，該患者未出現(xiàn)不良反應。

2.1.2.2 舒張支氣管 注意多索茶堿注射液的滴注速度。茶堿給藥速度過快容易引起中毒反應，如惡心、嘔吐、心律失常等癥狀，嚴重者可致休克，臨床藥師建議護士在患者用藥初期和末期緩慢滴速。必要時監(jiān)測茶堿的血藥濃度，防止茶堿中毒。該患者未出現(xiàn)茶堿類不良反應。

2.1.2.3 止咳化痰治療 患者咳嗽、咳痰癥狀較重，增加口服藥桉檸蒎腸溶膠囊，復方甲氧那明膠囊，其成分為鹽酸甲氧那明、氨茶堿等，由于茶堿類藥物治療窗窄，且主要在肝臟代謝，是一種依靠細胞色素P450酶類代謝的藥物，當與喹諾酮類肝藥酶抑制劑合用時，由于喹諾酮類藥物抑制了代謝酶的活性，使茶堿代謝減慢，血藥濃度增加，易造成蓄積中毒[5]，該患者還使用多索茶堿針，故藥師建議必要時監(jiān)測茶堿的血藥濃度。臨床藥師在監(jiān)護不良反應的同時，監(jiān)督患者規(guī)律服藥，提高用藥依從性。

2.2 患者出院教育 對患者進行出院教育，臨床藥師囑患者繼續(xù)服用桉檸蒎腸溶膠囊、復方甲氧那明膠囊，口服鞏固治療。另外，注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發(fā)。避免接觸刺激性氣體及易致過敏的灰塵、花粉、食物、藥物和其他可疑異物。宜戒煙酒，飲食宜清淡而富營養(yǎng)，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻發(fā)物等，以免傷脾生痰。防止過度疲勞和情志刺激。鼓勵患者根據(jù)個人身體情況長期鍛煉，增強體質，預防感冒。

本文臨床藥師通過在呼吸科病區(qū)參與支氣管擴張患者的藥學實踐，對具體治療藥物進行分析，協(xié)助醫(yī)護人員調整治療方案并為支氣管擴張患者提供近距離的藥學服務，實行個體化給藥，對患者進行用藥宣教和用藥指導，使患者正確的認識疾病，合理用藥，減少藥物的不良反應，提高療效，促使患者早日康復。