陳　超，　趙　衛(wèi)

近年來，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈存在很多穿支動(dòng)脈，神經(jīng)介入手術(shù)過程中可能會(huì)損傷穿支動(dòng)脈，導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”［1］。即使神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡，也有損傷這些直徑小于1 mm穿支血管的風(fēng)險(xiǎn)［2］，這種損傷可能造成血管永久性損傷。有研究顯示穿支血管損傷為椎基底動(dòng)脈相關(guān)手術(shù)致殘致死的主要原因，并探討其影響因素［3］。目前臨床上對(duì)基底動(dòng)脈某些穿支的顯微解剖特征仍然未知，其影像學(xué)表現(xiàn)在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中也罕有提及。手術(shù)前或影像學(xué)檢查中了解這些穿支頗有價(jià)值，利于理解顱內(nèi)梗死所致并發(fā)癥的原因。本文就近年基底動(dòng)脈顯微解剖與影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)研究作一綜述。

1　基底動(dòng)脈疾病概況

1.1　基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般以出血性疾病表示，后循環(huán)動(dòng)脈瘤可占15%，其一半左右均發(fā)生于基底動(dòng)脈［4］?；讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤雖整體占比不高，但破裂出血風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%，且致死致殘率明顯高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，2年內(nèi)死亡率為60%，幸存患者100%致殘［5］。某些位置如終末支和分叉處，或主干血管連接處等的穿支動(dòng)脈是動(dòng)脈瘤高發(fā)因素，應(yīng)予以積極治療。然而，此處動(dòng)脈瘤手術(shù)視野不太清晰，位置較深，還有許多重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，且被顱骨等骨性結(jié)構(gòu)環(huán)繞。因此，此處動(dòng)脈瘤已成為神經(jīng)外科很大挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，后循環(huán)動(dòng)脈瘤外科手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為 12.9%、3.0%［6］。

隨著近年神經(jīng)介入技術(shù)不斷提高，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道中較傾向采用介入手術(shù)治療基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，尤其是外科處理較棘手的復(fù)雜動(dòng)脈瘤［7-9］。但介入手術(shù)仍存在一些不可避免的缺陷，如動(dòng)脈瘤血栓形成、異位栓塞、動(dòng)脈瘤體積太小、載瘤動(dòng)脈過于迂曲、微導(dǎo)管難以到達(dá)血管遠(yuǎn)端、造影無法顯示細(xì)小穿支動(dòng)脈、引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等。因此，仍有部分患者需接受神經(jīng)外科手術(shù)治療，甚至兩者結(jié)合治療。無論采用何種治療方法，臨床上均必須弄清楚穿支動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中損傷穿支動(dòng)脈，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2　基底動(dòng)脈狹窄或閉塞

缺血性腦卒中在腦血管病中占86%，后循環(huán)缺血占其20%，引起后循環(huán)缺血的主要原因是基底動(dòng)脈狹窄或閉塞；腦卒中是顱內(nèi)缺血性疾病的主要代表，其中椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)又占20%［10］?；讋?dòng)脈狹窄患者致死致殘率非常高，若未成功治療可達(dá)80%～95%［11］。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、多中心“華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾?。╓ASID）”研究顯示，即使口服抗凝或抗血小板藥物治療，基底動(dòng)脈狹窄患者腦卒中年發(fā)生率仍達(dá)10.7%。鑒于經(jīng)典保守治療預(yù)后較差，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高且療效差，臨床上一直在探索其它治療方法。如今，神經(jīng)介入治療基底動(dòng)脈狹窄成為極具前景的治療方法。Sundt等［12］于20世紀(jì)80年代完成首例基底動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)，但因術(shù)后面臨諸多并發(fā)癥等，臨床上未能廣泛開展。目前多主張支架植入術(shù)治療基底動(dòng)脈狹窄。Derdeyn等［13］報(bào)道高風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架植入與藥物治療的對(duì)比結(jié)果，近期支架植入患者受益均高于單純藥物治療。神經(jīng)介入治療與外科手術(shù)相比致死致殘率較低，逐漸受到臨床認(rèn)可。Hatano等［14］報(bào)道神經(jīng)介入治療44例顱內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄患者，平均狹窄率由術(shù)前83%降至術(shù)后23%，術(shù)后30 d腦卒中發(fā)生率和病死率僅為2.3%，術(shù)后6個(gè)月再狹窄率為20.4%，出現(xiàn)再狹窄癥狀患者均順利接受二次支架植入術(shù)或球囊血管擴(kuò)張術(shù)。

然而，作為一項(xiàng)尚處于探索階段的新技術(shù)，顱內(nèi)支架植入術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥仍急需解決。例如基底動(dòng)脈有很多為腦干供血的細(xì)小穿支動(dòng)脈，DSA上很難顯示，術(shù)中可能會(huì)因“支架封堵”“雪犁效應(yīng)”等作用［1，15］引起穿支動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致即刻腦干缺血梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。因此，術(shù)中保護(hù)穿支動(dòng)脈特別重要。

2　基底動(dòng)脈顯微解剖

基底動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈供應(yīng)很重要的腦干、中腦、基底神經(jīng)節(jié)及內(nèi)囊結(jié)構(gòu)［16］，但相關(guān)教科書和文獻(xiàn)中對(duì)腦干動(dòng)脈，尤其是穿支動(dòng)脈的描述均較簡(jiǎn)單。近期國(guó)外曾有基底動(dòng)脈模型研究報(bào)道［17］。

大腦后循環(huán)的核心是基底動(dòng)脈，在腦橋延髓交界處由椎動(dòng)脈匯合而成，經(jīng)腦橋腹側(cè)面向上，向上走行過程中直徑慢慢變細(xì)，并同時(shí)向左或右彎曲，多為單彎，年齡增加同時(shí)彎曲也增多，且起始部位有逐漸上移趨勢(shì)，行至腳間窩水平向左右分出大腦后動(dòng)脈［18-20］。由下往上依次發(fā)出大分支——小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，分別供應(yīng)腦干、小腦和大腦后部。

2.1　基底動(dòng)脈尾部穿支動(dòng)脈

基底動(dòng)脈整體發(fā)出很多穿支，術(shù)中一旦損傷，引起并發(fā)癥通常較重。一般分為尾部、主干和頭部三組。尾部后壁發(fā)出一組動(dòng)脈，平均為4支，稱為盲孔支，貼其后壁走行進(jìn)入延髓盲孔；盲孔支與椎動(dòng)脈末端、脊髓前動(dòng)脈分支動(dòng)脈共同組成前組動(dòng)脈，前組動(dòng)脈又分為前內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈兩組，大多數(shù)前內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈共干或源于前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，延髓腹側(cè)由它們共同供應(yīng)，而腦橋與延髓交界處中央結(jié)構(gòu)同時(shí)也由盲孔支供應(yīng)，細(xì)小分支在這之前常降至延髓前正中裂。尾部?jī)蓚?cè)常發(fā)出短旋支，平均1～2支，向下外側(cè)走行，至橋延溝時(shí)會(huì)翻過此結(jié)構(gòu)，到達(dá)外側(cè)隱窩上部，最后進(jìn)入延髓，供應(yīng)延髓外側(cè)，在此與小腦前下動(dòng)脈等其它動(dòng)脈分支組成外側(cè)組。外側(cè)組有豐富吻合的血管網(wǎng)，位于外側(cè)隱窩處，有時(shí)較粗，可成為主干交通支。延髓背側(cè)基底動(dòng)脈穿支參與較少。

2.2　基底動(dòng)脈干及頭端穿支動(dòng)脈

基底動(dòng)脈近端和中間部分主要在尸體灌膠后可觀測(cè)到，神經(jīng)外科學(xué)和影像學(xué)文獻(xiàn)上未見對(duì)比性描述。

中央支與旁正中支、長(zhǎng)旋支與短旋支是基底動(dòng)脈干的兩組主要穿支，有關(guān)腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、神經(jīng)核團(tuán)和內(nèi)側(cè)丘系由它們供應(yīng)。中央支與旁正中支一般平均為4支，起自基底動(dòng)脈后外側(cè)壁，呈直角或是稍向尾側(cè)發(fā)出，走行過程中會(huì)在基底動(dòng)脈溝側(cè)分出細(xì)支，兩側(cè)很少有吻合，直接向后通過腦橋并延至第4腦室底部，由此供應(yīng)腦橋腹側(cè)。短旋支一般也平均4支，與旁正中動(dòng)脈共干或直接起于基底動(dòng)脈背外側(cè)壁，上部較為水平，下部?jī)A斜向外下走行，與小腦前下、上動(dòng)脈的腦橋支組成外側(cè)組，相互吻合于三叉神經(jīng)腹內(nèi)，由此供應(yīng)腦橋外側(cè)，其中小腦前下動(dòng)脈會(huì)在前外側(cè)支橋臂伴發(fā)出2～5支腦橋支。大部分人無小腦下中動(dòng)脈，若有也會(huì)發(fā)出分支至腦橋，共同供應(yīng)腦橋外側(cè)下區(qū)。然而在三叉神經(jīng)根后方，小腦上動(dòng)脈腦橋支會(huì)返至此，由此供應(yīng)腦橋外側(cè)后方區(qū)域，同時(shí)和外側(cè)組其它動(dòng)脈支相互吻合，此處通常有2～4支腦橋支。在三叉神經(jīng)根周圍，可見腦橋外側(cè)下區(qū)供應(yīng)血管，與前區(qū)和后區(qū)供應(yīng)血管在此吻合。這些穿支相互吻合，可某種程度上代償腦缺血癥狀，不易發(fā)生缺血。Djulejic等［21］研究也證實(shí)側(cè)支吻合幾乎涉及所有穿支動(dòng)脈。腦橋背側(cè)血供主要由小腦上動(dòng)脈外側(cè)支腦橋背側(cè)分支、長(zhǎng)旋動(dòng)脈、中腦外側(cè)支組成的中腦下外側(cè)吻合血管提供。長(zhǎng)旋動(dòng)脈直接起于基底動(dòng)脈上段側(cè)壁或與旁正中動(dòng)脈共干，1～2支占85%，15%由小腦上動(dòng)脈發(fā)出，繞腦橋腹側(cè)上部向外后走行，常分細(xì)支于腦橋外側(cè)后區(qū)，穿入腦橋，與小腦上動(dòng)脈橋支吻合，終支分布至結(jié)合臂。有學(xué)者研究提示，基底動(dòng)脈干左右穿支動(dòng)脈數(shù)量無明顯差異［20，22］。 總之，腦橋大部分即腹、背側(cè)和外側(cè)，由基底動(dòng)脈干穿支主供，同時(shí)小腦前下、上動(dòng)脈也參與供應(yīng)腦橋外側(cè)、背側(cè)和小腦，但通常將它們視為基底動(dòng)脈長(zhǎng)旋支。關(guān)于基底動(dòng)脈頭端，后交通和小腦上動(dòng)脈以及腳間池處分出的雙側(cè)大腦后動(dòng)脈一起形成腳間窩支，后交通和小腦上動(dòng)脈發(fā)出穿支供應(yīng)丘腦，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)此已有詳盡報(bào)道，在此不贅述。前兩者于頭端和起始部發(fā)出2～5支和1～2支穿支動(dòng)脈，互相吻合一起傳入腳間窩，由此供應(yīng)部分腹側(cè)中腦。鑒于中腦其它位置血供與基底動(dòng)脈本身發(fā)出的穿支動(dòng)脈關(guān)系不大，便不逐一介紹。有學(xué)者研究報(bào)道，許多穿支血管癥狀均于腦干、間腦、中央半球區(qū)域梗死后出現(xiàn)［23］。

3　基底動(dòng)脈穿支影像學(xué)及術(shù)前預(yù)防

穿支動(dòng)脈眾所周知，然而影像學(xué)檢查并不能很可靠地顯示這些潛在的側(cè)支循環(huán)，因?yàn)檫@些穿支直徑約為383 μm，CTA或MRA很難顯示。穿支動(dòng)脈閉塞所致顱內(nèi)梗死中，小的穿支閉塞可能引起2～15 mm腔隙性梗死，較大穿支閉塞可能導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)廣泛缺血灶，這在MRI上可予觀測(cè)［24］。DSA為血管性疾病臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)。基底動(dòng)脈穿支顯示的主要證據(jù)在于血管中注入對(duì)比劑后，可直觀觀察到血管內(nèi)具體情況，如血管代償和血流方向等。但DSA檢查受對(duì)比劑劑量影響，可引起不完全顯影或延遲顯影；造影機(jī)本身對(duì)小穿支分辨率限制等因素，使得對(duì)解剖特征細(xì)節(jié)顯示產(chǎn)生一定困難；現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道中很少有DSA描述穿支動(dòng)脈情況，且該項(xiàng)檢查費(fèi)用昂貴［25-27］。

臨床上基底動(dòng)脈穿支一旦損傷，即引起嚴(yán)重癥狀。 Saba 等［28］、Batty 等［29］報(bào)道，患者心腦血管事件發(fā)生與問題血管管壁特征及其臨床癥狀密切相關(guān)。因此，如何通過DSA顯示穿支動(dòng)脈值得研究。近年來，新一代造影設(shè)備能某種程度上檢測(cè)出小的腦橋動(dòng)脈的主要解剖特征。Kang等［30］采用高磁場(chǎng)MRI即可發(fā)現(xiàn)類似血管。最新一代DSA系統(tǒng)具備更高空間分辨率，其2 K圖像具有2 480×1 920像素，平板探測(cè)器陣列為32 cm×32 cm，像素大小甚至可達(dá)308 μm×308 μm，間距小至 154 μm×154 μm，且在3 D旋轉(zhuǎn)造影和重建技術(shù)上掃描延長(zhǎng)至5 s，可在自動(dòng)旋轉(zhuǎn)下獲得133幀對(duì)比增強(qiáng)圖像，而掃描平均有效劑量?jī)H為0.9 mSv。一些研究顯示，高分辨率模式下平板探測(cè)器空間分辨率可為3.01 p/mm或1.5 l p/mm［31］。3D旋轉(zhuǎn)造影所獲原始圖像通過后處理工作站分析，可實(shí)現(xiàn)容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等。通常MPR層厚為0.1 mm、MIP層厚為6～10 mm、雙色窗技術(shù)和閾值調(diào)整VR，均可用于小血管分析。 Lescher等［32］研究顯示3D旋轉(zhuǎn)造影及其重建與常規(guī)造影相比，能更好更早地顯示長(zhǎng)短旋動(dòng)脈和腦橋穿支動(dòng)脈，患者所受輻射劑量更低。

顯示更小的腦橋穿支動(dòng)脈要求更薄層厚，約為3 mm，而MPR層厚可更好地顯示基底動(dòng)脈小分支基本解剖結(jié)構(gòu)，這是因?yàn)檫@些穿支一般走行向下彎曲，朝向腦橋，采用更厚層重建反而引起小血管造影空間分辨率下降，一些小血管無法從重疊中顯示出并正確分布。同樣在VR技術(shù)中，通過個(gè)性化閾值水平調(diào)整可提高圖像處理能力，這對(duì)穿支動(dòng)脈顯示提供了更大可能性。因此，相比2K圖像單幀系列，3D旋轉(zhuǎn)造影連續(xù)采集可提供更多可靠的血管圖像，3D重建能使更小穿支從重疊中顯影。Lescher等［32］研究顯示，3D旋轉(zhuǎn)造影及其重建能夠有效顯示腦干穿支血管，旋動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)通路偶爾會(huì)檢測(cè)到。未來在支架植入術(shù)前和動(dòng)脈瘤治療前，通過基底動(dòng)脈穿支影像學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)很有必要。

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