★ 肖凱 劉杰文 陳寶國（.江西中醫(yī)藥大學206級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

1 立論依據(jù)

通過學習歷代醫(yī)家關于金實不鳴的論述發(fā)現(xiàn)，從病位言之，以上焦肺論治者多，以三焦論治者寡；從病因言之，以風寒論治者多，以濕熱論治者寡。結合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，濕熱郁阻三焦所致金實不鳴者亦較常見，故今從濕熱郁阻三焦論治金實不鳴。

1.1 濕熱郁阻上焦與金實不鳴 濕為陰邪，其性重濁黏滯，與熱相合，最易阻遏氣機，而三焦為原氣之別使，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑，故濕熱為病，最易犯及三焦。根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》的論述：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中?！睂M膈以上的胸部，包括心、肺兩臟和頭面部稱作上焦［1］。又《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！蔽骞人木⑽镔|(zhì)，從上焦散布營養(yǎng)周身，可見上焦是主氣的升發(fā)和宣散。濕熱之邪郁阻上焦，則上焦氣機宣發(fā)不暢，閉阻喉竅而見金實不鳴。

1.2 濕熱郁阻中焦與金實不鳴 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”中焦的部位與胃相并列，在上焦之后，為升降之樞、氣血生化之源。濕熱的產(chǎn)生與氣候、地域、飲食、起居及體質(zhì)等因素有關。江南之地，水系遍布，氣候濕潤。葉天士說：“吾吳濕邪害人最廣?！标惼讲赋觯骸皷|南地卑水濕，濕熱之傷人獨甚?！贝硕越哉f明濕熱之邪廣泛，容易侵襲機體，加之今人之飲食多肥甘厚味，又喜煙酒飲料，久則損傷脾胃，濕濁偏盛。濕熱之邪郁阻中焦，中焦氣機升降不暢，上注于肺脈而見金實不鳴。

1.3 濕熱郁阻三焦與金實不鳴 薛生白《濕熱論》云：“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治；濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣。”薛氏認為，不論濕多或濕熱俱多，均可蒙閉上焦，流注下焦，甚至下焦閉塞，上焦壅盛，造成三焦俱困。《難經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，氣之所終始也?！比箍偹救梭w氣化，其氣化、水行又皆以中焦脾胃為樞紐，中焦?jié)駸岵唤猓凳?，影響上、下兩焦氣化失暢，三焦俱困，則氣阻水閉，邪火郁滯而諸癥蜂起。

2 病因病機

濕性重濁黏滯，熱居濕中，二邪合病，最易阻遏氣機。三焦主持諸氣，總司全身的氣機和氣化，為行氣運水的主要通道，濕熱之邪侵襲，最易影響三焦運行氣血津液的功能。又咽喉為諸經(jīng)循行所經(jīng)之地，且為音聲之戶，故易為濕熱之邪所襲，而見語聲嘶啞或語聲不出。濕熱合邪郁阻，三焦氣機不利，上壅阻于咽喉，故見金實不鳴，為本病之病因病機是也。

3 辨證分型

臨床辨治濕熱，諸多醫(yī)家從三焦分治，如薛生白在《濕熱論》中曰：“濕熱之邪，不自表而入，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨，尤之河間治消渴，以三焦分者是也?！庇智夭粗赋觯螡癫恢稳?，非其治也。金實不鳴的主要病機為濕熱郁阻三焦，上壅結于咽喉，再結合臨床觀察該病的病機特點和辨證論治原則，可將其分為濕熱郁阻上焦、濕熱郁阻中焦、濕熱郁阻三焦等證型。

3.1 濕熱郁阻上焦 癥見語聲嘶啞或語聲不出，咽中如有物阻，或咽干微痛，咳嗽頻作，咳甚微喘，咳勢如頓咳狀，胸悶，呃逆或嘔吐，舌紅，苔薄黃或白底浮黃而膩者，脈浮而濡數(shù)。分析：濕熱穢濁蒙蔽上焦清陽，同時濕熱又郁閉肺絡，致肺氣膹郁，肺氣不能展化，上焦痹阻。治宜輕宣肺痹，方選上焦宣痹湯加減。

3.2 濕熱郁阻中焦 癥見語聲嘶啞或語聲不出，咳嗽，咳聲重著，胸悶，脘腹脹悶，納差，不渴或渴不欲飲，大便不爽，舌苔白膩，脈濡緩。分析：穢濕著里，氣機不利，久則釀熱。治宜祛濕兼以清熱，方選三加減正氣散加減。

3.3 濕熱郁阻三焦 癥見語聲嘶啞或語聲不出，咽喉不利或咽腫，咳嗽或咳喘，痰多而稠粘，色或黃或白，胸悶，腹脹，身體困倦，口渴，尿黃，舌紅，苔白膩微黃或黃膩，脈濡數(shù)。分析：濕熱蘊毒彌漫三焦，阻滯氣機，結于咽喉。治宜解毒化濕，宣暢三焦，方選甘露消毒丹加減。

4 驗案舉例

李某，女，45歲，2017年7月24日初診。主訴：語聲不出1周?；颊咴V1周前無明顯誘因出現(xiàn)語聲不出，需要通過紙筆與人交流，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“咽喉炎”。予以霧化等治療后無效，經(jīng)人介紹求診于導師處?，F(xiàn)癥：語聲不出，咽腫，咽痛，口苦，口黏，偶有胸悶，腹脹，納差，小便黃，大便不爽，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證：濕熱郁阻三焦。治法：清利濕熱，宣暢三焦。方藥：甘露消毒丹加減。組方：白蔻仁15g、藿香10g、茵陳10g、滑石10g、木通 8g、石菖蒲 10g、黃芩 10g、連翹 10g、（川）貝母12g、射干10g、薄荷10g、木蝴蝶6g、炙甘草6g。7劑。水煎服，日1劑。

二診：患者服藥后諸癥皆稍有好轉(zhuǎn)，已能輕微發(fā)聲，但仍須借助紙筆交流?；颊邠碾y以治愈，思慮較重。守上方加厚樸10g，7劑。

三診：患者諸癥皆有明顯改善，能夠正常與人交流，囑再進5劑。后隨訪，訴諸癥皆愈，一如平常。

按：甘露消毒丹為溫病名方，方中連翹苦寒，善清上焦心肺之熱；薄荷辛涼，芳香輕清走上，利咽開竅；射干、貝母清熱解毒，透邪通竅以達利咽開音之功；木通、石菖蒲亦有通竅、利聲音之效，兼清熱化濕之功；滑石、茵陳清熱利濕，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，三藥相伍，正合濕熱并重之病機；白豆蔻化濕行氣、尤善疏肺中滯氣，藿香行氣化濕、令氣暢濕行，二者共助祛濕之力；諸藥合用，熱清濕祛，宣暢三焦，從而通竅以開音，故諸癥得愈。

［1］印會河.中醫(yī)基礎理論[M].上海:上海科學技術出版社, 1984:47.