徐疏影 駱文斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）是一組發(fā)病機(jī)制尚不明確的肺間質(zhì)疾病，其以肺實(shí)質(zhì)內(nèi)不同程度的炎癥反應(yīng)及纖維化為特征[1]。而IIP在2011年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)上被大致分類(lèi)為主要IIP、少見(jiàn)IIP和不可分類(lèi)IIP；其中主要IIP中包含特發(fā)性肺纖維化（IPF）[2]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性干咳或咯吐白色泡沫樣痰，呼吸困難，疲乏等，病情常呈進(jìn)行性加重，最終患者因呼吸衰竭而死亡。目前西醫(yī)對(duì)于IIP的認(rèn)知尚不系統(tǒng)，且抗纖維化藥物也無(wú)明確療效。

奚肇慶教授系江蘇省名中醫(yī)，從事臨床、科研工作40余年，致力于中醫(yī)內(nèi)科危急重癥、呼吸系統(tǒng)疾病與各類(lèi)疑難雜癥，對(duì)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎治療也頗有見(jiàn)解。筆者有幸跟隨抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將奚教授辨證治療IIP的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

IIP在中醫(yī)病名中無(wú)明確對(duì)應(yīng)，奚教授在研究古代諸多經(jīng)典名著，并探索IIP發(fā)作機(jī)理與觀(guān)察總結(jié)臨床表現(xiàn)后，認(rèn)為IIP屬“肺痿”范疇。“肺痿”病名始載于《金匱要略》，其述：“曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！碧狡浒l(fā)病機(jī)制卻十分復(fù)雜，《金匱要略》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿”；而下文又云：“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”可見(jiàn)張仲景并不認(rèn)為肺痿均由肺熱葉焦而致。尤在涇就《金匱要略》原文分析曰：“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用為痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也?！本C上，寒熱均可成痿。“肺痿”病位本在肺，卻與肝、心、脾胃、腎、大腸等皆有聯(lián)系。奚教授認(rèn)為，諸多因素皆可致“肺痿”，如情志失調(diào)，肝氣逆行，木火刑金；心火上炎，灼傷肺陰，肺熱葉焦；脾為肺之母，肺為脾之子，脾失健運(yùn)，無(wú)權(quán)生化水土精微，肺失所養(yǎng)；或如喻嘉言曰：“胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之”，即為胃陰不足，不可上乘于肺，因而致痿；或大腸之氣機(jī)不暢，肺與大腸相表里，故肺氣不舒，不能宣通諸臟，因而成痿。由此可知，本病與諸多臟腑相關(guān)，故奚師認(rèn)為“肺痿”不可獨(dú)治肺，要辨證施治，就其本源，相兼相顧，協(xié)調(diào)各臟腑器官。

2 辨證施治

臨床上，間質(zhì)性肺炎患者的發(fā)病人數(shù)逐年增多，然證型卻不盡相同，可同病異治。如成無(wú)己曰：“咳嗽有寒者，有熱者，有停飲者，有在表者，有在里者，有在半表半里者，病各不同，治亦不同。”故奚教授對(duì)IIP患者采用辨證分型的方法，同病異治，將其大致分類(lèi)為寒水射肺證、氣虛風(fēng)盛證、肺胃陰虛證與肺腎氣虛證4個(gè)證型。

2.1 寒水射肺證 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肺病方》曰：“肺胞之體，原玲瓏通徹也……然當(dāng)氣候溫和時(shí)，肺葉舒暢，呼吸雖不能自如，猶不至甚劇，有時(shí)薄受風(fēng)寒，及令屆冱寒之時(shí)，肺葉收縮，則瘀者宜瘀，而喘作矣?！狈螢閶膳K，為華蓋，主皮毛，易受寒襲，肺葉收引，飲邪內(nèi)生，寒飲停肺，因而致痿。如《針經(jīng)》言：“形寒飲冷而傷肺”。而心與肺皆屬上焦，肺氣依賴(lài)心陽(yáng)的鼓動(dòng)，而心脈則需肺陰的滋養(yǎng)，兩者互根互用，氣血和利。故寒水內(nèi)生于肺，肺失宣降，必而導(dǎo)致胸陽(yáng)被遏，血行瘀滯。綜上，寒水射肺證在臨床上可表現(xiàn)為咳嗽，咯吐白色泡沫樣痰，動(dòng)則氣喘，甚則難以平臥，常伴有胸悶胸痛、形寒肢冷、喜飲熱水、面目浮腫、鼻塞、小便數(shù)等表現(xiàn)。

據(jù)此奚教授認(rèn)為寒水射肺證治應(yīng)主以發(fā)散寒飲，合以宣陽(yáng)通痹，以通利氣血，予以小青龍湯化裁。小青龍湯方出自《傷寒論》，為仲景代表方，適用于寒水射肺以致之痿。奚師指出，肺中與心下之寒飲，非甘辛不能散之，故用桂枝發(fā)散表邪，溫通心肺之脈；半夏、細(xì)辛、干姜消內(nèi)積寒飲；《內(nèi)經(jīng)》曰：“肺欲收，急食酸以收之”，當(dāng)加芍藥、五味子、烏梅等斂氣安肺。而《內(nèi)經(jīng)》亦云：“故五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利”，故當(dāng)寒水射肺證中，有鼻塞打噴嚏之證，奚師會(huì)加辛夷以宣通鼻竅；若鼻流濁涕，則加蒼耳子、膽南星之屬。

奚教授在20世紀(jì)90年代，已明確胸痹與呼吸系統(tǒng)的關(guān)系，指出慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性肺炎及肺纖維化，后期常并發(fā)肺心病，其臨床表現(xiàn)與《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯證“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“胸痹不得臥”等描述相吻合[3]，且運(yùn)用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等方劑治療諸多呼吸系統(tǒng)疾病，取得明顯療效[4-6]。并研發(fā)出中成藥“復(fù)方薤白膠囊”（薤白、瓜蔞、半夏、黃連），并成功獲取專(zhuān)利，在隨后大量基礎(chǔ)科研和臨床研究中證實(shí)復(fù)方薤白膠囊在改善患者咳嗽、咯痰、胸悶胸痛、氣喘等呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀體征效果明顯，其已被證明可降低氣道高反應(yīng)、肺動(dòng)脈高壓，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，延緩肺氣腫、肺纖維化、肺心病等的進(jìn)程，從而提高患者生活質(zhì)量。故而奚師在臨床上一再?gòu)?qiáng)調(diào)對(duì)IIP患者之寒水射肺證治療時(shí)宣陽(yáng)通痹的重要性。

2.2 氣虛風(fēng)盛證 氣虛風(fēng)動(dòng)證之氣此處專(zhuān)指“中氣”，即脾胃之氣，脾氣虛，故而濕氣不化，上逆于肺，與風(fēng)氣相搏，因而致痿?！兜は姆āし勿羝吩唬骸胺勿糁畏ǎ诤躔B(yǎng)血養(yǎng)肺，養(yǎng)氣清金?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器?！鼻腋鶕?jù)五行相生的理論，脾為肺之母，肺為脾之子。故在臨床治療IIP患者時(shí)，奚教授顧護(hù)脾氣，補(bǔ)脾益肺，培土生金。朱丹溪有云：“治痰用利藥過(guò)多，致脾氣虛，則痰反易生而多矣?！遍g質(zhì)性肺炎患者多會(huì)出現(xiàn)咯吐白色泡沫樣痰，或白黏痰等癥狀，奚教授強(qiáng)調(diào)，不可見(jiàn)痰祛痰，以《醫(yī)宗金鑒》云：“又中氣虛者，宜固中氣以運(yùn)痰，若攻之太重，則胃氣虛而痰愈盛矣”。故奚教授在化痰、祛痰的同時(shí)著重健脾化濕，以絕生痰之源，如《丹溪心法》中述：“治痰法：實(shí)脾土、燥脾濕，是治其本也?！?/p>

奚教授運(yùn)用于氣虛風(fēng)盛證的代表方是薯蕷丸加減，薯蕷丸出自《金匱要略》，其條文曰“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”薯蕷即山藥，以其藥食同源，無(wú)毒性，且可平補(bǔ)肺脾腎，徐忠可謂其“不寒不熱，不燥不滑，脾腎相宜”。且薯蕷丸中，仲景運(yùn)用四君、四物以養(yǎng)其氣血，麥冬、阿膠、干姜、大棗補(bǔ)其肺脾，桔梗、杏仁以開(kāi)提肺氣，桂枝行陽(yáng)，防風(fēng)運(yùn)脾，白蘞祛風(fēng)散結(jié)，神曲以開(kāi)郁。肺痿亦屬虛勞，而尤在涇指出：“虛勞證多有夾風(fēng)氣者，正不可對(duì)補(bǔ)其虛，亦不可著意去風(fēng)氣?！蓖瑫r(shí)，對(duì)于肺痿之氣虛風(fēng)盛證，諸多患者會(huì)有易汗、易感冒的病史。奚師方中蘊(yùn)方，運(yùn)用玉屏風(fēng)散加減，顧護(hù)衛(wèi)氣，密其腠理，使正氣充內(nèi)，風(fēng)氣自除。

2.3 肺胃陰虛證 徐忠可在《金匱要略論注》中曰：“總屬燥熱亡陰邊事，乃胃中津液不輸布于肺，肺失所養(yǎng)，而肺乃痿矣。”胃陰虧虛，陰液無(wú)法上乘，故而肺失所養(yǎng)，痿弱不用，臨床上此類(lèi)病人可表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、口咽干燥、胃中嘈雜、惡心、呃逆、舌紅少苔之象?！额?lèi)證治裁》云：“肺痿由津液枯燥，至肺管日窒，咳聲不揚(yáng)，動(dòng)則氣喘。治在補(bǔ)氣血，生津液，佐以止咳消痰?！鞭蓭熢环挝戈幪撝勿?，治以麥門(mén)冬湯加減，以生津液。此證型為中焦虛火燥肺，火逆上氣而致咳，當(dāng)以麥冬之寒潤(rùn)制火逆，人參、大棗之甘以補(bǔ)中氣，半夏之辛治痰飲。若中脘痞脹不舒，加木香、陳皮以行氣和中；若吞酸、呃逆，則加吳萸合川連以制酸降氣；若不思納谷，加炙雞內(nèi)金、焦楂曲以開(kāi)胃增納。

此外，奚教授也指出肺胃陰虛另外的辨證思路，即肝胃不和，以至木火刑金。肝臟體陰而用陽(yáng)，若肝陽(yáng)偏亢，橫逆犯胃，胃陰受損，則肺陰亦虛，肺痿即呈。故久咳并伴有中脘嘈雜痞脹牽及右脅，情緒不佳，喜嘆氣，素性急躁，吞酸，嘈雜，甚則咯血，氣胸，舌紅，脈細(xì)弦等，則在益肺胃之陰的同時(shí)顧護(hù)肝陰，瀉肝降火。奚教授善用一貫煎加減，用南北沙參、生地黃、麥冬之屬養(yǎng)肺、脾、肝三臟之陰；或加合歡皮花、郁金、黃芩以調(diào)達(dá)肝氣，肝陽(yáng)既平，胃陰得復(fù)，則肺陰漸生，咳嗽自止，肺痿可愈。

2.4 肺腎氣虛證 《素問(wèn)·示從容論》曰：“咳嗽煩冤者，腎氣之逆也”；且肺腎實(shí)為子母之臟，《類(lèi)證治裁》指出“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主呼吸，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。故奚師在臨床處理IIP患者時(shí)，注重辨證分治，若有動(dòng)則氣喘、自汗等肺腎氣虛癥狀的，奚教授主以補(bǔ)腎納氣，以都?xì)馔杓訙p，再加蛤蚧、紫河車(chē)、補(bǔ)骨脂、山萸肉、生龍牡之類(lèi)，斂肺補(bǔ)腎以平喘止咳。

然景岳謂：“虛勞干咳，乃肺腎不交，氣不生精，精不化氣，當(dāng)分有火無(wú)火治之。”故知肺痿大多由于腎陰虧虛，虛火灼肺，肺火日積，而致咳?？娭俅驹唬骸疤翟诜味居谀I，治宜降氣清熱，益陰滋水?！痹贗IP患者出現(xiàn)干咳、盜汗、手足心熱、煩躁潮熱、腰酸、舌紅少苔、脈細(xì)小等癥狀時(shí)，奚教授以滋補(bǔ)腎陰，佐以潤(rùn)肺止咳為重，常用南北沙參、天麥冬、生熟地、五味子、石斛之屬以養(yǎng)肺腎之陰，以絕虛火灼肺。

3 典型病例

楊某，男，65歲。2017年8月20日初診。

主訴：進(jìn)行性勞力后氣喘3年余，加重1月?；颊哂?年前無(wú)誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，自行休息即可緩解，常反復(fù)發(fā)作，未予重視。1月前活動(dòng)后，不慎受涼，氣促加重，動(dòng)則氣喘，偶有咳嗽，咽癢，咯吐白色泡沫樣痰，夜寐欠佳，動(dòng)則易汗，惡風(fēng)，納谷尚馨，溲便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗紅、苔淡黃膩，脈細(xì)小弦。胸部CT示：兩肺間質(zhì)性炎癥散在改變伴局部胸膜增厚，肺氣腫。西醫(yī)診斷：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。中醫(yī)診斷：肺痿（辨證為氣虛痰郁風(fēng)襲）。處方：

西洋參4g，炒蘇子10g，桑白皮12g，黃芪12g，生苡仁15g，桃仁10g，丹參12g，熟地黃12g，紫菀10g，黃芩10g，甘草4g，炙雞內(nèi)金10g，炒當(dāng)歸10g，五味子7g，丹皮7g。7劑。水煎，早晚分服。配合服用復(fù)方薤白膠囊6.3g。

2017年8月27日二診：患者訴精神尚可，精神轉(zhuǎn)振，咳嗽氣喘有緩未愈，咯痰量中，納便尚調(diào)，夜寐欠佳，夢(mèng)紜，舌質(zhì)淡紫紅、苔薄，脈細(xì)小弦滑。原制踵進(jìn)。原方加山藥15g、茯神12g，余藥同前，繼服復(fù)方薤白膠囊。

2017年9月10日三診：患者訴咳嗽氣喘咯痰不著，可從事輕度體力勞動(dòng)而不喘，夜寐轉(zhuǎn)佳。前方繼服半月，以鞏固療效。隨訪(fǎng)至今，恒服復(fù)方薤白膠囊，病情尚穩(wěn)定。

按：該患者初期以受涼而致喘咳發(fā)作，伴有咽癢，咯吐白色泡沫樣痰，惡風(fēng)，易汗，此屬風(fēng)邪犯肺，痰氣交阻；治以祛風(fēng)固衛(wèi)，降氣化痰，健脾利濕。方中以西洋參、桑白皮、蘇子為君，清養(yǎng)肺陰，降氣化痰；紫菀、黃芩清肺熱為臣；五味子收斂肺氣，并降氣，黃芪固表，丹皮參、桃仁、當(dāng)歸活血行痹，雞內(nèi)金、生苡仁健脾開(kāi)胃化濕為佐使。二診患者咳嗽氣喘有緩未愈，咯痰量中，夜寐欠佳，故加山藥平補(bǔ)肺、脾、腎三臟，健脾利濕，滋補(bǔ)肺腎之陰；加茯神以運(yùn)脾滲濕，寧心安神。三診效，不做大更張。