劉玉潔 周林芳 周凌云 賴華壽 劉曉冰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院，廣東深圳518133；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150000）指導(dǎo)：金遠(yuǎn)林

中風(fēng)后失眠是中風(fēng)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，中風(fēng)后患者有失眠問(wèn)題者占20%～40%，具有發(fā)病率高、危害性大的特點(diǎn)。中風(fēng)后的失眠會(huì)嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，且長(zhǎng)期的失眠會(huì)加重患者高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的程度，增加了中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，“瘀”在中風(fēng)后失眠的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，且使用“祛瘀生新法”治療中風(fēng)后失眠有顯著療效，現(xiàn)論述如下：

1 中風(fēng)后失眠與“瘀”的關(guān)系

中風(fēng)的發(fā)生是緣于氣血津液瘀滯于腦絡(luò)，致腦竅失養(yǎng)，損傷腦髓，神機(jī)失用，發(fā)為中風(fēng)病。本病病位在腦，病因可歸納為氣郁、痰阻、血瘀。中風(fēng)后失眠有以下幾大病機(jī)：①中風(fēng)后患者因?qū)ψ约翰∏榈膿?dān)憂，情志不舒，而氣郁化火，火性上炎，擾動(dòng)心神，或郁火耗傷肝陰，致肝陽(yáng)上亢，擾動(dòng)腦神，魂不入肝，心神不寧，以致不寐。②“胃不和則臥不安”，中風(fēng)后憂思過(guò)度，損傷脾胃，脾胃功能失調(diào)，不能運(yùn)化痰濕，痰濕郁久化火，痰火交蒸，上聚腦竅，擾亂神明，導(dǎo)致不寐夢(mèng)多。③《類(lèi)證治裁·不寐》云：“思慮傷脾，脾氣虧損，經(jīng)年不寐”，中風(fēng)患者因思慮過(guò)度傷及心脾，心傷則陰血暗耗，魂不守舍；脾傷則生化不足，營(yíng)血虧虛，不能滋養(yǎng)心脈，而心神不安，虛煩不得眠。[1]④中風(fēng)后久病體虛，氣血不足，心失所養(yǎng)，心神不安則不寐。

中風(fēng)后失眠均與“郁、虛、痰、火熱”有關(guān)，并與瘀有密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為：“氣為血之帥”，氣對(duì)血、津液具有推動(dòng)、統(tǒng)攝作用，氣能行血，氣能行津；氣郁，則血液運(yùn)行不暢而為血瘀，水液代謝障礙而為痰濁。反之，痰濁和血瘀又均具有阻滯氣機(jī)的致病特點(diǎn)。痰來(lái)自津，瘀本乎血，在生理上津血同源，在病理上痰瘀同源。痰瘀又可相因?yàn)榛?，如瘀血阻滯，礙于氣化，則氣不化津，蓄津?yàn)樘?；反之痰滯氣機(jī)，氣滯則血流不暢而致瘀。故古人有“血不行則為水”“水不行則為瘀”之說(shuō)。氣、血、津液之間并非獨(dú)立存在，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，而“氣郁”“痰阻”“血瘀”三者又相互依存，互為因果，其共同致病特點(diǎn)可概括為“瘀”；而火熱之邪，損傷腦絡(luò)，迫血妄行，離經(jīng)之血亦為“瘀”；中風(fēng)后患者氣血虧虛，氣虛則血運(yùn)行無(wú)力，脾虛則統(tǒng)血無(wú)權(quán)，最終也一定會(huì)發(fā)為“瘀”。故中風(fēng)后的失眠與“瘀”密切相關(guān)。

2 “祛瘀生新法”治療中風(fēng)后失眠

在臨床上，我們依據(jù)“瘀”為中風(fēng)病的核心病機(jī)的理論，提出運(yùn)用祛瘀生新法治療中風(fēng)類(lèi)疾病。祛瘀生新理論包括4個(gè)方面：一為行郁氣，暢氣機(jī)。即通過(guò)理氣的方法，祛除郁氣，調(diào)暢全身氣機(jī)。二為祛痰阻，生津精。即通過(guò)化痰的方法，祛除痰瘀，促進(jìn)新的津、液、精的生成。三為祛瘀血，生絡(luò)血。即通過(guò)活血化瘀的方法，祛除經(jīng)絡(luò)瘀血，促進(jìn)新血化生和新絡(luò)生成。四為祛阻滯，扶正氣。即通過(guò)祛除體內(nèi)氣郁、痰阻、瘀血，調(diào)理臟腑，氣血通達(dá)，陰陽(yáng)調(diào)和，達(dá)到新的平衡，使新的氣血生成，從而使體內(nèi)正氣充足。在此方法論指導(dǎo)下，創(chuàng)造了祛瘀生新安神方、祛瘀生新安神針?lè)按探j(luò)拔罐放血法，用之于臨床，療效頗佳。

2.1 祛瘀生新安神方 組成：桃仁10g，紅花5g，柏子仁15g，炙何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，川牛膝10g，石菖蒲10g，茯神15g，半夏10g，化橘紅15g，桔梗10g。

方中桃仁活血祛瘀生新，柏子仁可收攝神魂，寧心安神，且味甘益脾血，血行風(fēng)息而脾健運(yùn)，合而為君；紅花、赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，川芎為“血中氣藥”，理血中之氣，氣行血?jiǎng)t行；半夏、化橘紅取“二陳湯”之用，半夏善能燥濕化痰，又能和胃降逆，橘紅可理氣行滯、燥濕化痰，體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之意，共為臣藥；石菖蒲開(kāi)竅寧神、化濕和胃，茯神寧心安神、健脾利濕，二者合用既可安神，又可祛除痰濕；何首烏、肉蓯蓉、牛膝補(bǔ)肝腎精血，使瘀血去而新血生，桔梗、牛膝一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)，共為佐藥。綜合全方，在寧心安神基礎(chǔ)上，兼顧祛瘀、行氣、化痰祛濕，稍加溫潤(rùn)滋補(bǔ)精血之品，以去除體內(nèi)沉積，除舊生新，祛邪扶正，以達(dá)祛瘀生新、安神定志之功。

2.2 祛瘀生新安神針?lè)?以太陰經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)中具有明顯活血、養(yǎng)血作用的腧穴為主穴，配合心經(jīng)穴位及治療失眠的特效穴。中風(fēng)后的失眠治療當(dāng)以祛瘀生新、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則，而后世醫(yī)家多認(rèn)為失眠與脾胃不和關(guān)系密切，且有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)，故選用太陰經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)中能達(dá)到祛瘀生新作用的穴位，由太沖、豐隆、曲池、三陰交、陰陵泉、血海、四神聰、安眠、神門(mén)等穴位組成。其中三陰交、陰陵泉、血海屬于足太陰經(jīng)，可健脾益氣、養(yǎng)血生新。《針灸大成》中指出三陰交“如經(jīng)脈閉塞不通，瀉之立通。經(jīng)脈虛耗不行者，補(bǔ)之，經(jīng)脈益盛則通”。三陰交施以瀉法可疏通經(jīng)脈，施以補(bǔ)法可補(bǔ)益氣血。陰陵泉又是脾經(jīng)合穴，“合主逆氣而泄”，可調(diào)節(jié)上逆之氣血，在滋補(bǔ)陰血的同時(shí)，配合神門(mén)穴具有很好的治療失眠的作用。曲池屬手陽(yáng)明經(jīng)，可通經(jīng)絡(luò)、行氣血、瀉郁火；太沖為肝的原穴，可瀉肝火，疏肝郁；豐隆，《玉龍歌》“痰多宜向豐隆瀉”，瀉豐隆有很好的祛除痰濕的作用；而四神聰、神門(mén)、安眠有明確的寧心安神的作用。太沖、豐隆、曲池三穴用瀉法以祛瘀，三陰交、陰陵泉、血海三穴用補(bǔ)法以生新，此方三陰三陽(yáng)、三瀉三補(bǔ)，諸穴合用，調(diào)和氣血，從而起到促進(jìn)新的精血津液的生成和新的血絡(luò)生成的作用，[2]再配合四神聰、神門(mén)、安眠穴平補(bǔ)平瀉對(duì)癥治療，以達(dá)到治療中風(fēng)后失眠的效果。2.3 刺絡(luò)拔罐放血法 治療中風(fēng)后失眠，臨床常于心經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)背俞穴、血海、豐隆等位置尋找反應(yīng)點(diǎn)（壓痛、硬結(jié)、條索狀物、血絡(luò)等），在反應(yīng)點(diǎn)上刺絡(luò)放血，拔藥物罐。

《靈樞·小針解》云：“滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也，菀陳則除之者，去血脈也?！蓖ㄟ^(guò)刺絡(luò)拔罐放血，將瘀血吸拔出體外，方可令邪有出路，邪去則氣血得以行，新血得以生，氣血通達(dá)，陰陽(yáng)自和。金遠(yuǎn)林教授在臨床中觀察到，中風(fēng)后失眠的患者，往往在膀胱經(jīng)厥陰俞、心俞、膈俞等位置有不同程度的壓痛，或自覺(jué)酸痛；心經(jīng)、心包經(jīng)循行部位、血海、豐隆等位置有細(xì)小血絡(luò)浮現(xiàn)，在這些位置刺絡(luò)拔罐，對(duì)中風(fēng)后失眠治療效果顯著。祛除心經(jīng)、心包經(jīng)瘀血，使其經(jīng)脈通暢，重新達(dá)到臟腑氣血通達(dá)、陰陽(yáng)調(diào)和，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，從而可以安神定志，治療失眠。而背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，背俞穴具有很好的調(diào)理五臟氣血的功能，故選擇在膀胱經(jīng)背俞穴處找反應(yīng)點(diǎn)，予以刺絡(luò)拔罐。血海祛瘀、豐隆祛痰效果顯著，且經(jīng)臨床觀察，此兩穴位處常有血絡(luò)浮現(xiàn)，予以刺絡(luò)拔罐，往往能加強(qiáng)祛瘀效果。

3 典型病例

鐘某，男，67歲。2018年3月31日初診。

患者不寐2月余，加重1周。1月17日突發(fā)中風(fēng)，之后因難以接受病情，心中郁悶，出現(xiàn)夜間煩躁不安，難以入睡癥狀。刻診：白日嗜睡，頭昏體重，夜間心中煩悶，難以入睡，入睡則夢(mèng)多易醒。查體：舌暗紅，苔白膩，花剝苔，舌下絡(luò)脈紫黑、粗脹，脈弦滑。背部心俞、厥陰俞、膈俞部位有條索狀物，壓之酸痛，豐隆、血海處有暗紫色血絡(luò)浮現(xiàn)。辨證：痰瘀阻滯證。治法：化痰祛瘀，安神定志。治療予祛瘀生新安神方加減，刺絡(luò)拔罐放血，并予以心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)其積極康復(fù)治療。處方：

桃仁10g，柏子仁15g，紅花5g，赤芍10g，川芎10g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，川牛膝10g，半夏10g，化橘紅15g，石菖蒲10g，茯神15g，桔梗10g。7劑，水煎，日2服。

刺絡(luò)拔罐處方：雙側(cè)心俞、厥陰俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、血海、豐隆穴處，隔天1次，治療4次。首次治療可見(jiàn)拔出暗紅色血塊夾有泡沫，后顏色逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅，泡沫逐漸減少直至消失。

2018年4月9日二診：自訴白日精神好轉(zhuǎn)，身體困重感明顯減輕，夜間睡眠質(zhì)量改善，舌暗紅，苔白稍膩，舌下絡(luò)脈仍有擴(kuò)張。原方去何首烏、桃仁，余藥物不變，繼續(xù)口服14劑，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：本證為中風(fēng)后肝氣郁滯，肝脾不和，脾失健運(yùn)，濕痰內(nèi)生，阻滯血絡(luò)，而致痰瘀阻滯，治療以祛瘀化痰、安神定志為主，酌加調(diào)理氣機(jī)、滋養(yǎng)精血之品。使用刺絡(luò)拔罐快速祛痰瘀，調(diào)整心、心包、肝、脾的臟腑功能。同時(shí)通過(guò)祛瘀生新安神方，祛除體內(nèi)深處伏邪，在寧心安神基礎(chǔ)上，兼顧祛瘀阻、解痰凝、暢氣機(jī)，同時(shí)稍加滋補(bǔ)精血之品，標(biāo)本兼治，以達(dá)祛瘀而生新、寧神而助眠之效。

4 小結(jié)

“瘀”為中風(fēng)后失眠的核心病機(jī)，在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了祛瘀生新法，對(duì)解決臨床中中風(fēng)后失眠有很好療效，且在今后仍需在分子水平進(jìn)行研究，進(jìn)一步明確其作用機(jī)理。