杜新宇 許軍峰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300000； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300000）指導(dǎo)：石學(xué)敏

中醫(yī)學(xué)對腦的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，歷代文獻(xiàn)在對腦的解剖、功能、生理、病理及臨床診治上已頗見真諦。近現(xiàn)代以來，專家學(xué)者對腦的認(rèn)識逐步完善，形成獨(dú)特的中醫(yī)腦科學(xué)體系。經(jīng)筋理論起源于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，經(jīng)過數(shù)千年發(fā)展，在腦系疾病的應(yīng)用頗為廣泛。為了更好地認(rèn)識腦與經(jīng)筋的關(guān)系，完善中醫(yī)腦科學(xué)體系及運(yùn)用經(jīng)筋理論治療腦病，現(xiàn)就腦與經(jīng)筋的關(guān)系具體闡述如下。

1 中醫(yī)學(xué)有關(guān)腦與經(jīng)筋的理論

《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！薄端貑枴す强照摗吩唬骸八杩赵谀X后三分，在顱際銳骨之下……一在脊骨上空在風(fēng)府上?！薄段迨》健贩Q“髓”為“頭脂”[1]。這些反映了古代原始解剖學(xué)對腦實(shí)質(zhì)的早期認(rèn)識。腦是精髓匯聚之處，喜盈惡虧?！鹅`樞·經(jīng)脈》謂：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營……?！蹦X以精髓為體，為陰；神氣為用，為陽。腦本身并不產(chǎn)生精，而是有賴于先天腎精腎氣化生、后天水谷之精充養(yǎng)及臟腑之精的濡養(yǎng)。若精氣充足，髓海得養(yǎng)，腦發(fā)育健全，則精力充沛，視物清明，嗅聽靈敏；反之若髓海不足，腦失所養(yǎng)，則會“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”（《靈樞·海論》）。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，神明之所主在心?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”隨著近現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)傳入及中西醫(yī)學(xué)交流融匯，“腦主神明”的認(rèn)識逐漸代替“心主神明”而成為主流。如《醫(yī)林改錯(cuò)》“靈機(jī)記性不在心在腦”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“神明之體藏于腦”等等。神主宰著包括精神、意識、思維、情感、行為在內(nèi)的人體一切生命運(yùn)動，同時(shí)也是臟腑氣血盛衰顯露于外的征象。

經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉關(guān)節(jié)的體系?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！苯?jīng)筋起于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)九竅，具備聯(lián)綴筋骨關(guān)節(jié)、維持臟器穩(wěn)定、協(xié)調(diào)身體運(yùn)動平衡的作用。近現(xiàn)代醫(yī)家有將經(jīng)筋理解為肌梭、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織，或包含周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)等，也有醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)筋與現(xiàn)代解剖學(xué)中筋膜高度相似[2-4]。

《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收?！苯?jīng)筋為病，主要表現(xiàn)為“筋急”“筋縱”兩大類。臨床許多運(yùn)動與神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如面癱、軟組織損傷、脊髓空洞癥、運(yùn)動神經(jīng)元疾病等，皆可歸結(jié)為經(jīng)筋病癥。

2 腦與經(jīng)筋的關(guān)系

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。”腦為諸脈所聚之處，腦通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與頭面官竅、四肢百骸相聯(lián)系。其中足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”且“正屬目本，名曰眼系”；足陽明胃經(jīng)“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”（《靈樞·動輸》）；督脈為“陽脈之海”、“上至風(fēng)府，入屬于腦”（《難經(jīng)·二十八難》），手足三陽經(jīng)與督脈交會于大椎穴，陽經(jīng)氣血皆灌注于督脈；陰蹺、陽蹺與足太陽“通項(xiàng)入于腦”，“入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目內(nèi)眥”（《靈樞·寒熱病》），與足少陽經(jīng)筋之在腦內(nèi)的一部分“維筋相交”，交通一身陰陽之氣。腦借助經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)主宰人的官竅感覺、肢體運(yùn)動功能，完成機(jī)體正常的生命活動。

十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系。張介賓曰：“十二經(jīng)脈之外，而復(fù)有所謂經(jīng)筋者何也？蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳；經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。雖經(jīng)筋所行之部，多與經(jīng)脈相同；然其所結(jié)所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會于節(jié)也……此經(jīng)脈經(jīng)筋之所以異也?！苯?jīng)筋呈帶狀分布，起于四末，終于頭身，并不像經(jīng)脈有流注次序，也無表里配屬關(guān)系。經(jīng)脈是氣血流通的通道，而經(jīng)筋具備約束骨骼維絡(luò)關(guān)節(jié)的功能，決定了其在病理上具有疼痛、拘攣、麻木、弛縱不收、活動障礙等表現(xiàn)。

2.1 “維筋相交”——腦通過經(jīng)筋實(shí)現(xiàn)對運(yùn)動系統(tǒng)的支配功能 “維筋相交”一詞首見于《靈樞·經(jīng)筋》，曰：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右頷”；“足少陽之筋……維筋急，從左之右，右目不開。上過左角、并蹺脈而行，左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交?！薄熬S筋相交”是指經(jīng)筋左右交叉，上下相維，實(shí)質(zhì)上是腦通過經(jīng)筋實(shí)現(xiàn)對對側(cè)肢體的支配功能。清代醫(yī)家張志聰在《靈樞集注》中說：“蓋維者，一身之網(wǎng)維，從左之右，右之左，上而下，下而上，左右上下相維，故名維筋相交?！笔株柮鹘?jīng)筋在頭部左右交叉，足少陽經(jīng)筋在頭部的一部分循行在腦內(nèi)并相交叉到對側(cè)，分布到右側(cè)額角、眼等部位。左與右、上與下之間相互交叉，故傷及左邊額角可引起右下肢癱瘓，肢體下部的疾病也可以上沖為患?！熬S筋相交”的學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中椎體交叉的概念不謀而合。

對于維筋相交的具體路徑，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，經(jīng)筋可分為中樞經(jīng)筋與外周經(jīng)筋，中樞經(jīng)筋起到傳導(dǎo)神機(jī)于外周經(jīng)脈與經(jīng)筋、五臟六腑、四肢百骸等作用[5]；而外周經(jīng)筋接受神機(jī)，聯(lián)綴肢節(jié)而產(chǎn)生運(yùn)動。腦為清陽之府，位高氣清，易被邪蒙則是其病理特點(diǎn)。一旦腦竅閉阻，則腦神失養(yǎng)，神機(jī)不運(yùn)而變證叢生。以中風(fēng)病為例，早期因瘀血、痰濁、肝風(fēng)、體虛等病因致腦竅閉塞，神機(jī)隱匿，中樞經(jīng)筋不能傳導(dǎo)神機(jī)于外，故而出現(xiàn)神昏、肢體不遂、舌強(qiáng)語謇；后期由于患側(cè)的外周經(jīng)筋失去腦神支配，不能發(fā)揮連綴骨骼、維絡(luò)周身的作用，或經(jīng)絡(luò)不通、筋肉失榮，或三焦阻塞、水液積聚，發(fā)為肢體水腫、筋肉痿縮、關(guān)節(jié)拘急、痿廢不伸。故臨床很多腦系疾病所致的肢體水腫、攣急、痹痛、強(qiáng)直、弛緩、痿廢不用等皆可從經(jīng)筋角度論治。張瑜等[6]對2015年前發(fā)表有關(guān)經(jīng)筋刺法治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效的文章進(jìn)行Meta分析，納入文獻(xiàn)13篇，合計(jì)820名患者，證實(shí)經(jīng)筋刺法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓有效，總體臨床療效及改善肌張力均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

2.2 經(jīng)筋病變可以從“調(diào)神”“醒腦”治療 腦為元神之府，狹義的“神”，僅指思維、意識、精神狀態(tài)、認(rèn)知能力等；廣義之“神”，則泛指一切生命活動的外在表現(xiàn)。腦主宰精神意識、思維活動、臟腑功能、肢體運(yùn)動。“凡刺之法，必先本于神”，神機(jī)之源在于腦，神能導(dǎo)氣，故而凡針之法必先調(diào)神、醒腦。

痛癥是經(jīng)筋病的典型癥狀?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！憋L(fēng)寒、瘀血、痰濁等病理因素侵襲均可導(dǎo)致痛癥。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”，傷氣則氣滯，傷血則血瘀，血瘀而氣道不通，故而致痛。若施以醒腦開竅之法以醒神調(diào)神，則神能導(dǎo)氣，氣暢則道通，通則不痛。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會穴之一，通陰維脈。人中穴為“鬼穴”之一，是手足陽明經(jīng)與督脈交會之處。二穴相配合，有醒腦開竅、調(diào)神定志之功。

《靈樞·經(jīng)筋》有云：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸。”后世醫(yī)家多將“以痛為輸”作為臨床治療經(jīng)筋病的法則。石學(xué)敏院士常以調(diào)神醒神為主，配以局部經(jīng)筋刺法以鎮(zhèn)痛。臨床以內(nèi)關(guān)、人中穴為主穴以開竅醒神，調(diào)神止痛；局部施以循經(jīng)排刺、一針多向透刺、多針淺刺等經(jīng)筋刺法，止痛效果立竿見影。

3 典型病例

劉某，女，37歲。2017年7月7日初診。

陣發(fā)左面頰部疼痛1周。病史：患者平素嗜食肥甘厚味，1周前患者勞累后出現(xiàn)左面部疼痛，呈陣發(fā)性、觸電樣、燒灼樣疼痛，咀嚼、刷牙或觸摸左上唇、鼻旁可誘發(fā)。每日發(fā)作3～4次，每次持續(xù)約1分鐘可自行緩解。查頭顱MRI無明顯異常。曾于外院治療，予卡馬西平、甲鈷胺口服未見效?？淘\：患者神清，痛苦面容，時(shí)有面肌抽搐，陣發(fā)左上唇、左上齒齦、左面頰部燒灼樣疼痛放射至后枕部，納少，寐欠安，二便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛（胃火上攻型）。中醫(yī)治療原則：調(diào)神醒腦，疏筋止痛。取穴及操作：選用0.25mm×30mm毫針，雙側(cè)內(nèi)關(guān)進(jìn)針0.5～1寸，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘后起針；人中向上斜刺0.3～0.5寸，行雀啄瀉法至眼球濕潤后起針；患側(cè)大迎至下關(guān)、地倉至頰車每隔0.5寸直刺一針，以針刺入皮內(nèi)為度。雙側(cè)合谷、患側(cè)顴髎行常規(guī)針刺手法。除內(nèi)關(guān)和人中外，其他穴位留針30分鐘，每日1次。

治療結(jié)果：患者治療前行視覺模擬評分（VAS）為9分，首次針刺后訴疼痛緩解，VAS評分7分，后繼續(xù)治療2周，患者疼痛明顯減輕，VAS評分1分，偶發(fā)作1～2次。面部表情自然，無明顯面肌抽動，納可，寐安，二便調(diào)。

按語：三叉神經(jīng)痛是以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的發(fā)作性劇痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)疾患。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為病位在三叉神經(jīng)半月節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)，可能與神經(jīng)受到機(jī)械性壓迫、牽拉及營養(yǎng)代謝障礙有關(guān)。三叉神經(jīng)按照走形分為3支，即眼支、上頜支、下頜支?！夺t(yī)林繩墨》謂：“亦有浮游之火，上攻頭目或齒異不定而作痛者?！被颊咚厥撤矢屎裎叮富鹕涎?，故發(fā)此病。治療以調(diào)神止痛為大法，以內(nèi)關(guān)、人中為主穴，緩急止痛。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“病在筋，調(diào)之筋?！迸溲ㄒ跃植孔汴柮鹘?jīng)筋為主，以患者疼痛部位為穴，調(diào)理經(jīng)筋，且與三叉神經(jīng)的解剖走形相合，采取多針淺刺法，針感直達(dá)病灶，則止痛效果立竿見影。

4 結(jié)語

腦與經(jīng)筋的關(guān)系主要體現(xiàn)在腦通過經(jīng)筋實(shí)現(xiàn)對運(yùn)動系統(tǒng)的支配功能，治療經(jīng)筋病癥可以從調(diào)神醒腦入手。以往對腦與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)關(guān)系的挖掘以十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈為主，經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部的論述甚少。歷來腦系疾病的治療多從腦髓入手，以滋補(bǔ)肝腎、祛除外邪、健腦生髓為主。而腦病的經(jīng)絡(luò)辨證多以十二經(jīng)脈的經(jīng)穴為基礎(chǔ)，忽略了經(jīng)筋系統(tǒng)在其中發(fā)揮的重要作用。通過認(rèn)識腦與經(jīng)筋的關(guān)系，豐富了腦與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)系，完善了中醫(yī)腦科學(xué)體系，為臨床治療提供了借鑒。